Вопрос о том, в каких случаях гастродуоденальные язвенные поражения при заболеваниях внутренних органов следует относить к симптоматическим язвам, является в достаточной мере дискуссионным. В тех относительно нередких ситуациях, когда при сочетании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с каким-либо другим заболеванием внутренних органов первоначальным (предшествующим) заболеванием оказываются гастродуоденальные язвы, следует, безусловно, говорить не о симптоматических язвах, а о язвенной болезни, осложнившейся в своем течении поединением другого заболевания.
Но даже и в тех случаях, когда гастродуоденальные язвы развились на фоне какого-либо другого заболевания, но в своем течении повторяют все признаки язвенной болезни (характерные этиологические факторы, типичная клиническая картина заболевания, сезонность обострений и др.), а главное, протекают совершенно независимо от фонового заболевания, находится больше оснований говорить о язвенной болезни, нежели о симптоматических язвах.
Лишь при определенных обстоятельствах, когда имеются все данные предполагать четкую патогенетическую зависимость возни-
кновения i астродуоденальных язв от фонового заболевания (на пример, внезапное развитие острой кровоточащей язвы желудка после тяжелого гипертонического криза), отмечается нетипичная клиническая картина заболевания (стертость болевого синдрома отсутствие сезонности обострений), наблюдается тенденция к стойкому рубцеванию га стр о дуоденальных язв и последующем ремиссии по мере улучшения течения основного заболевания можно с достаточной уверенностью говорить о наличии у больного симптоматических гастродуоденальных язв.
Язвы, развившиеся на фоне заболеваний органов пищеварения. Редким вариантом желудочных язв являются так называемые язвы грыжевого мешка, которые могут встречаться у больных (обычно пожилого возраста) с большими фиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Образование внутригрыжевых язв желудка может быть связано с его травмати-зацией краями грыжевого отверстия (при дыхательных движениях диафрагмы), нарушением кровообращения в слизистой оболочке желудка вследствие сдавления левой желудочной артерии, длительной задержкой кислого содержимого в грыжевом мешке.
Внутригрыжевые язвы желудка могут протекать малосимптом-но, а также под маской ранее существовавшей диафрагмальной грыжи. Нередко они, напротив, проявляются интенсивными болями в грудной клетке, усиливающимися во время еды, рвотой, похуданием. Эти язвы отличаются наклонностью к кровотечениям, которые иногда оказываются первым и единственным симптомом заболевания, а также к прободению с развитием гастробронхи-альных и гастроплевральных свищей, эмпиемы плевры, перикардита, медиастинита, поддиафрагмальных абсцессов. Учитывая тяжесть течения внутригрыжевых язв желудка, а также большие размеры самих грыж, такие больные подлежат оперативному лечению.
Гастродуоденальные язвы, возникающие у больных с хроническими заболеваниями печени (чаще — циррозами, реже — гепатитами) , получили название гепатогенных язв. Эти язвенные поражения встречаются у 5—19,4 % больных с циррозами печени; после портокавального шунтирования частота таких язв повышается до 27 %.
Механизмы возникновения гепатогенных гастродуоденальных язв могут быть связаны с повышением содержания гистамина и гастрина в крови из-за снижения инактивации данных соединений в печени, нарушением кровотока в портальной системе с последующим возникновением гипоксии слизистой оболочки тастродуоде-нальной зоны, расстройствами желудочного слизеобразования, снижением секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой. Фактором язвообразования у некоторых больных может выступать терапия глюкокортикоидами.
Гепатогенные язвы чаще обнаруживаются в желудке, нередко протекают со стертыми клиническими проявлениями. В некоторых случаях первым симптомом оказывается гастродуоденальное кро~
вотечение, которое приходится дифференцировать от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
Гепатогенные гастродуоденальные язвы плохо поддаются консервативному лечению, при проведении которого следует иметь в виду, что некоторые противоязвенные лекарственные препараты (блокаторы Нг-рецепторов гистамина, карбеноксолон натрия) обладают гепатотоксичными свойствами. Большие трудности возникают также в тех случаях, когда при обнаружении гепатогенных язв не представляется возможным отменить глюкокортикоид-ную терапию из-за высокой активности воспалительных процессов в печени. В таких ситуациях временно целесообразно переходить на парентеральное применение кортикостероидных препаратов.
К симптоматическим гастродуоденальным язвам относят также и панкреатогенные язвы, которые встречаются, по разным данным, у 8—24 % больных хроническим панкреатитом.
В механизмах возникновения панкреатогенных язв основное место отводится снижению активной секреции гидрокарбонатов поджелудочной железой вследствие хронического воспалительного процесса. Дополнительную ульцерогенную роль могут играть злоупотребление алкоголем (неблагоприятное в отношении обоих заболеваний), дуоденогастральный рефлюкс желчи, повышенное освобождение кининов и др. [Геллер Л. И., Мамонтова М. И., 1978].
Панкреатогенные язвы чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке, характеризуются иногда упорным течением, однако в отличие от других симптоматических язв редко возникают остро, имеют меньшую наклонность к кровотечению. В то же время многие вопросы, касающиеся правомерности выделения панкреатогенных симптоматических язв, особенностей их развития и течения, носят противоречивый характер и нуждаются в дальнейших исследованиях.
Язвы, развившиеся на фоне хронических неспецифических заболеваний легких. Частота поражений у этих больных колеблется, по данным литературы, от 9,2 до 30 %. Механизм язвообра-зования в указанных случаях связывается в основном с длительной гипоксией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, обусловленной основным заболеванием.
Язвенные поражения, возникающие у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, локализуются чаще в желудке, отличаются слабой выраженностью болевого синдрома и диспепсических расстройств, характеризуются наклонностью к гастродуоденальным кровотечениям, которые порой оказываются первым признаком заболевания [Комаров Ф. И. и др., 1975J. В лечении таких поражений — наряду с традиционной противоязвенной терапией — важное место следует отводить комплексной терапии основного заболевания, борьбе с проявлениями легочной, легочно-сердечной недостаточности, что можно рассматривать и как основной метод профилактики язвообразования у больных этой группы.
Язвы, развившиеся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. Такие вторичные гастродуоденальные язвы представляют весьма актуальную и в то же время недостаточно изученную проблему.
Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникать у больных с распространенным атеросклерозом — атеросклеротические гастродуоденальные язвы, особенно при атеросклеротическом поражении брюшной части аорты (часто при развитии ее атеросклеротической аневризмы), облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Гастродуоденальные язвы в таких случаях обычно имеют трофическую природу и обусловлены ишемией слизистой оболочки данной зоны. Эти изъязвления отличаются нередко большими и гигантскими размерами, протекают часто со скудной клинической симптоматикой, проявляясь порой внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язвы.
При проведении консервативного лечения больных с атеро-склеротическими гастродуоденальными язвами (в ряде случаев недостаточно эффективного), помимо применения обычных противоязвенных средств, следует шире использовать ангиопротекто-ры и липотропные средства (продектин, липостабил и др.). При плохой динамике заживления и высоком операционном ке целесообразно применение методов местного воздействия на язву через эндоскоп (обкалывание язвенного дефекта различными лекарственными веществами, облучение гелий-неоновым лазером), использование гипербарической оксигенации. *
К язвам атеросклеротического генеза близки так называемые «старческие язвы», возникающие у больных пожилого и старческого возраста.
Острые гастродуоденальные язвы, развившиеся на фоне инфаркта миокарда, в зарубежной литературе часто рассматриваются в рамках стрессовых гастродуоденальных язв. По данным разных авторов, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 8—16 % больных, умерших от инфаркта миокарда, особенно часто выявляясь при его абдоминальной форме [Киреев П. М. и др., 1971; Комаров Ф. И. и др., 1971; Малая Л. Т. и др., 1976].
Эти язвенные поражения обычно наблюдаются при тяжелом и осложненном течении инфаркта миокарда. В механизмах язво-образования в таких случаях основное значение имеют нарушения микроциркуляции в артериолах стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие вследствие общих расстройств гемодинамики [Василенко В. X., Меликова М. Ю., 1959]. Дополнительными ульцерогенными факторами могут служить также парез гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые реакции с последующей повышенной выработкой гормонов корковым веществом надпочечников.
Симптоматические гастродуоденальные язвы у больных с инфарктом миокарда часто протекают малосимптомно, отличаясь
при этом наклонностью к внезапным массивным кровотечениям, которые к тому же могут скрываться под маской нарастания общих расстройств гемодинамики. Распознавание язвенных поражений при инфаркте миокарда нередко затрудняется из-за невозможности — в силу тяжелого состояния больных — провести необходимые инструментальные исследования.
Профилактика язвообразования у больных с инфарктом миокарда (помимо надлежащей коррекции гемодинамических нарушений) заключается в назначении пациентам антацидных, обволакивающих и вяжущих средств даже при появлении у них самых незначительных болевых ощущений и диспепсических расстройств, а также при наличии анамнестических указаний на существовавшую прежде язвенную болезнь.
Вторичные гастродуоденальные язвы, раз вившиеся на фоне гипертонической болезни, встречаются относительно редко [Мясников А. Л., 1965]. В ряде случаев они возникают остро, на фоне тяжелых гипертонических кризов и нарушений мозгового кровообращения (т. е. являются вариантом стрессовых язв) или же служат вариантом медикаментозных язвенных поражений (например, после приема резерпина).
У других больных с гипертонической болезнью развитие гастродуоденальных язв обусловливается, по-видимому, изменением сосудов подслизистой основы желудка по типу «гипертонической ангиопатии» [Гребенев А. Л. и др,, 19821 - Эти изъязвления также часто протекают малосимптомно, характеризуясь высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений.
В профилактике и лечении язвенных поражений у больных с гипертонической болезнью большое внимание следует уделять нормализации жирового обмена, назначению препаратов, улучшающих процессы микроциркуляции, рациональной гипотензивной терапии, т. е. выбору препаратов (в частности, гемитона), не оказывающих неблагоприятного влияния на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Язвы, развившиеся на фоне ревматоидного артрита. В группу симптоматических гастродуоденальных язв принято включать язвенные поражения, возникающие у больных ревматоидным артритом. По некоторым данным, частота указанных язв может достигать 16—26 %. В то же время большое число гастроэнтерологов и ревматологов справедливо полагают, что относительно высокая частота гастродуоденальных язв у больных ревматоидным артритом обусловливается не столько основным заболеванием, сколько применением при его лечении противоревматических лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кортико-стероидные препараты и др.), способных, с одной стороны, вызвать острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а с другой стороны, провоцировать обострение ранее существовавшей язвенной болезни.
Тщательный учет показаний и противопоказаний для перо-рального применения противоревматических средств у больных
ревматоидные артритом, одновременное назначение антацидных и цитопротективных препаратов являются лучшим способом профилактики язвообразования при данном заболевании.
Язвы, развившиеся на фоне сахарного диабета. Такие язвы встречаются редко (по данным различных авторов, в 0,25—7,3 % случаев). В развитии этих поражений могут принимать участие различные факторы: изменения сосудов подслизистой основы желудка по типу «диабетической микроангиопатии», стрессовые ситуации (гиперацидотическая кома, оперативные вмешательства), ульцерогенное действие инсулина.
Симптома!ические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом локализуются обычно в желудке, протекают, как правило, со стертой клинической симптоматикой, нередко сочетаются с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, отличаются высокой частотой желудочно-кишечных кровотечений. В лечении таких больных (с учетом выраженных сосудистых нарушений) следует шире использовать препараты, улучшающие процессы микроциркуляции (солкосерил, трентал, про-дектин); хорошие результаты дает и применение гипербарической оксигенации [Гребенев А. Л. и др., 1983].
Язвы, развившиеся на фоне хронических заболеваний почек. При хронических заболеваниях почек (хронический гломеруло-нефрит, хронический пиелонефрит) гастродуоденальные язвы выявляются в 3,5—7,4 % случаев. Механизм их образования связывается обычно с имеющейся у гаких больных гипергастринемией, возникающей за счет уменьшения разрушения гастрина в почках и выраженной больше всего в фазу хронической почечной недостаточности (в сочетании с неблагоприятным влиянием на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны самой уремической интоксикации) [Геллер Л. И. и др., 1984; Рысс Е. С. и др., 1985]. Особенно высокая частота гастродуоденальных язв (до 42,9 %) регистрируется, по данным последних авторов, при применении программного гемодиализа, а также после трансплантации почек. Возникающие в указанных ситуациях желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв могут служить одной из причин смерти больных.
Лечение гастродуоденальных язв у больных с хроническими заболеваниями почек часто затрудняется из-за невозможности применения в полной мере требуемых при язвенной болезни диетических рекомендаций (в связи с необходимостью ограничения белка в пищевом рационе). Учитывая имеющуюся у больных с хронической почечной недостаточностью наклонность к ацидозу, важное место в проводимой терапии следует отводить применению антацидов (алмагель).
Язвы, развившиеся на фоне других заболеваний.
В литературе имеются сообщения о повышенной частоте образования язв на фоне эритремии, системного ма-стоцитоза, карциноидного синдрома, болезни Крона. Однако более детальные механизмы ульцерогенеза, кли-
нические аспекты язвенных поражений при названных заболеваниях изучены в настоящее время пока еще недостаточно.
Таким образом, при многих заболеваниях внутренних органов могут возникать вторичные (симптоматические) язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные патогенетически с основным (фоновым) заболеванием. Симптоматические гастродуоденальные язвы отличаются часто атипичными клиническими проявлениями, характеризуются наклонностью к осложненному течению. Профилактика симптоматических гастро-дуоденальных язв при заболеваниях внутренних органов заключается в назначении превентивного противоязвенного лечения больным с жалобами на боли в подложечной области и диспепсические расстройства, а также пациентам, имеющим высокий к язвообразования.
Главная страница --> 