К эндокринным симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при синдроме Золлингера — Эллисона и гиперпаратиреозе.
24.3.1. Синдром Золлингера — Эллисона
В 1955 г. R. M. Zollinger и Е. Н. Ellison описали 2 пациентов, у которых труднорубцующиеся язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, протекавшие с диареей на фоне высокой кислотной продукции, сочетались с опухолью островков поджелудочной железы, не связанной с В-клетками, и высказали предположение о возможной патогенетической связи между гуморальными веществами, вырабатываемыми данной опухолью, и последующим возникновением пептических язв. В 1967 г. R. A. Gregory и соавт. обнаружили, что клетки этой опухоли (ацидофильные инсулоци-ты—а-клетки) выделяют большое количество гастрина, на основании чего она получила второе наименование — гастринома.
В настоящее время установлено, что при синдроме Золлингера — Эллисона гастринпродуцирующая опухоль в 85—90 % случаев располагается в поджелудочной железе (чаще всего в области головки или хвоста), у 10—15 % больных она локализуется в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, редко — в желудке, печени, селезенке и других органах. У части пациентов с клини-
ческой картиной синдрома Золлингера — Эллисона в процессе обследования диагностируется не опухоль, а гиперплазия G-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, вырабатывающих гастрин. Приблизительно у 25 % больных синдром Золлингера — Эллисона служит проявлением множественного эндокринного аденоматоза I типа (MEA-I) — заболевания, наследуемого по аутосомно-доминантному механизму, при котором обнаруживаются аденоматозные поражения поджелудочной железы, паращито-видных желез, гипофиза, надпочечников.
В 60—90 % случаев характер гастрином оказывается злокачественным, хотя при этом, как правило, они отличаются достаточно медленным ростом. Метастазирование чаще всего происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, селезенку, средостение. Размер опухолей колеблется в пределах 0,2—2 см, редко достигая 5 см и более.
Синдром Золлингера — Эллисона является относительно нечастой патологией. Заболеваемость им составляет 1—4 на 1 000 000 населения в год. К 1978 г. в литературе было описано более 2000 наблюдений за такими больными. По некоторым данным, больные с синдромом Золлингера — Эллисона могут составлять до 1 % от всех больных с дуоденальными язвами. При этом трудности его своевременного выявления могут быть связаны с тем, что на ранних этапах этот синдром может протекать под маской обычной язвенной болезни.
Синдром Золлингера — Эллисона встречается в любом возрасте (преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет), чаще у мужчин.
У 90—95 % больных с синдромом Золлингера — Эллисона обнаруживаются пептические язвы, патогенез которых связан с резкой гиперпродукцией хлотоводородной кислоты, обусловленной повышенной выработкой гастрина.
У большинства пациентов выявляются дуоденальные язвы, реже наблюдается локализация поражений в желудке. Приблизительно у 20—25 % больных язвенные поражения располагаются в дистальной части двенадцатиперстной кишки, а также в тощей кишке (что не характерно для обычной язвенной болезни).
Размеры язвенного дефекта при синдроме Золлингера — Эллисона, как правило, не отличаются от таковых при язвенной болезни, хотя возможно формирование язв диаметром 2 см и более. Типичным, однако, для данного заболевания следует считать множественный характер поражения.
Клиника. В отличие от язвенной болезни при синдроме Золлингера — Эллисона болевой синдром оказывается часто очень упорным и плохо поддается обычной противоязвенной терапии.
Характерным признаком синдрома Золлингера — Эллисона является диарея, которая наблюдается, по данным разных авторов, у 30—65 % больных. У 7—18 % пациентов поносы могут служить единственным проявлением заболевания. Причины развития диареи при синдроме Золлингера — Эллисона связаны с эвакуацией в тощую кишку значительного количества кислого содержимого с
последующим усилением моторики тонкой кишки и развитием в ней воспаления, усилением секреции калия и замедлением всасывания натрия и воды в тонкой кишке за счет непосредственного влияния гастрина, обильной вторичной секрецией панкреатических гидрокарбонатов. Инактивация липазы при низких значениях рН приводит к возникновению стеатореи.
Приблизительно у 13 % больных с синдромом Золлингера — Эллисона отмечаются тяжелые проявления эзофагита, причем у части пациентов — с формированием пептических язв и стриктур пищевода.
Диагностика. В диагностике синдрома Золлингера — Эллисона важную роль играет исследование кислотообразующей функции желудка. У 50 % таких больных уровень базальной кислотной продукции превышает 15 мэкв/ч, ау ^ пациентов — 10 мэкв/ч. Диагностическая ценность названных критериев является все же недостаточно высокой, поскольку у немалого числа больных с язвенной болезнью дуоденальной локализации могут быть сходные значения базального кислотовыделения.
У больных с синдромом Золлингера — Эллисона в отличие от пациентов с обычными дуоденальными язвами отсутствует заметное увеличение кислотовыделения после стимуляции секреции; при этом показатели базальной кислотной продукции у большинства больных превышают 60 % от уровня стимулированной кислотной продукции.
Большое значение в распознавании синдрома Золлингера — Эллисона имеет определение уровня базального гастрина в сыворотке крови, проводимое радио иммунным методом. Если у больных с язвенной болезнью базальный уровень сывороточного гастрина колеблется в пределах 50—70 пг/мл, то при синдроме Золлингера — Эллисона он составляет более 150—200 пг/мл, а у многих пациентов превышает нормальные показатели в 5—30 раз. Уровень базальной концентрации гастрина свыше 1000 пг/мл должен всегда настораживать в плане возможного наличия у больного данного заболевания. При этом следует помнить, что гипер-гастринемия (правда, не столь значительная, как при гастриноме) может быть при В ^-дефицитной анемии, хронической почечной недостаточности, при стенозе привратника, у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки, а также ваготомию.
В диагностике гастриномы широко применяются так называемые «провокационные тесты»: с секретином, глюкагоном, солями кальция, стандартизированной пищевой нагрузкой [Becker H. D. et al., 1972; Isenberg J. et al., 1972; Thompson J. C. et al., 1972; McGuigan J. E. et al., 1978,и др.].
Так, внутривенное введение секретина в дозе 1—2 ед. на 1 кг массы тела приводит к повышению первоначального уровня гастрина у 70—80 % больных с синдромом Золлингера — Эллисона, тогда как при обычных дуоденальных язвах происходит, наоборот, некоторое снижение концентрации гастрина. Аналогичный эффект вызывает и внутривенное введение глюкагона.
Внутривенное введение глюконата кальция (в дозе 4—5 мг на 1 кг массы тела) вызывает у больных с синдромом Золлинге-ра — Эллисона подъем уровня гастрина более чем на 50 % (практически до уровня 500 пг/мл и выше), тогда как при язвенной болезни повышение уровня гастрина оказывается очень незначительным.
Напротив, применение теста со стандартизированной пищей (30 г белков, 20 г жиров и 25 г углеводов) не изменяет первоначальную концентрацию гастрина у больных с гастриномой, в то время как у пациентов с дуоденальными язвами наблюдается отчетливое повышение его содержания.
Сравнительно меньшую роль в распознавании синдрома Зол-лингера — Эллисона играют инструментальные методы исследования.
Так, при рентгенологическом исследовании желудка у этих больных удается отметить утолщение складок слизистой оболочки, что, однако, является весьма неспецифическим признаком.
С помощью УЗИ поджелудочной железы и компьютерной томографии оказывается возможным установление правильного диагноза лишь у 50—60 % больных, что объясняется часто небольшими размерами опухоли.
Точным методом распознавания синдрома Золлингера — Эллисона считается чреспеченочная селективная ангиография с взятием крови из панкреатических вен и последующим определением в ней уровня гастрина [Ingemansson S., 1975], что позволяет установить правильный диагноз у 80 % пациентов. Приведенный метод, однако, является технически сложным и требует большого опыта.
Лечение. У больных с синдромом Золлингера — Эллисона могут быть использованы как консервативные, так и хирургические методы лечения.
Радикальной может считаться лишь операция полного удаления гастриномы, что оказывается возможным лишь у 10 % больных. У многих пациентов к моменту операции выявляются уже метастазы в различные органы. Нередко также при лапаротомии не удается выявить опухоль из-за ее малых размеров.
В связи с указанными обстоятельствами раньше широко использовали другой вид оперативного вмешательства — тотальную гастрэктомию. В настоящее время с учетом активного применения в лечебной практике блокаторов Hi-рецепторов гистами-на показания к тотальной гастрэктомии сузились. Сейчас ее используют при неэффективности названных препаратов, а также при осложненном течении язв.
Ваготомия пока еще не нашла широкого применения при лечении больных с гастриномой: эффективность этой операции при данном заболевании оценивается противоречиво.
Консервативное лечение больных с синдромом Золлингера — Эллисона предполагает в первую очередь использование блокаторов Нг-рецепторов гистамина. Средние терапевтические дозы
(1200 мг циметидина или 450 мг ранитидина в сутки) часто оказываются недостаточными для заживления язв. В тяжелых случаях для получения клинического эффекта больным приходится назначать до 10—12 г циметидина и 1,5—6 г ранитидина в сутки. Хорошо зарекомендовала себя комбинация блокаторов ^-рецепторов гистамина с селективными м-холинолитиками (гастроце-пин). Имеются данные об эффективности применения при синдроме Золлингера — Эллисона нового антисекреторного препарата омепразола.
Прогноз. Несмотря на часто злокачественный характер гастри-номы, склонность к метастазированию, невозможность во многих случаях радикального удаления опухоли, прогноз при синдроме Золлингера — Эллисона оказывается лучше, чем при других злокачественных опухолях, что объясняется ее сравнительно медленным ростом.
Так, 5-летняя выживаемость больных с момента установления диагноза (даже при наличии метастазов в печени) колеблется, по данным литературы, от 50 до 80 %. Пятилетняя выживаемость при радикальных операциях достигает 70—80 %. Смерть нередко наступает не от прогрессирующего роста самой опухоли, а от осложнений язвенных поражений.
24.3.2. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных гиперпаратиреозом
Дуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом были впервые описаны Н. М. Pogers в 1946 г. Их частота у таких пациентов колеблется, по данным литературы, от 8,8 до 30,5 %. Ряд авторов, однако, до сих пор отрицают наличие какой-либо закономерной связи между гиперпаратиреозом и образованием гастродуоденаль-ных язв, считая случаи их совместного течения простым сочетанием двух самостоятельных и независимых заболеваний [Simon В. et al., 1979].
Необходимо иметь в виду, что в определенном проценте случаев пептические язвы при гиперпаратиреозе сочетаются с аденомой других органов (в частности, поджелудочной железы), являясь, таким образом, вариантом синдрома Золлингера — Эллисона.
Гиперпаратиреоидные гастродуоденальные язвы встречаются чаще у мужчин и локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке. Механизмы язвообразования при гиперпаратиреозе до конца не изучены и остаются пока не совсем ясными.
С одной стороны, возникновение язв обусловлено, возможно, усилением секреторной и моторной функции желудка, повышением выработки пепсина, а также непосредственным неблагоприятным действием паратгормона на слизистую оболочку гастродуоденаль-ной зоны. С другой стороны, важную роль играет гиперкальцие-мия, способствующая гиперсекреции хлотоводородной кислоты.
Оба представленных механизма признаются тем не менее от-
нюдь не безоговорочно, поскольку, по данным ряда авторов, уровень гастрина и показатели секреции хлотоводородной кислоты остаются у многих больных с гиперпаратиреозом в пределах нормы [Wilson S. D. et al., 1976].
Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом характеризуются нередко осложненным течением, часто рецидивируют, отличаются наклонностью к кровотечениям и перфорации, плохо поддаются обычному консервативному лечению.
В диагностике гиперпаратиреоидных язв основное место занимает подтверждение диагноза гиперпаратиреоза, который основывается на правильной оценке субъективных симптомов заболевания (жалобы на мышечную слабость, боли в костях, жажду, полиурию, похудание и др.) и данных объективного исследования (повышение уровня кальция и снижение содержания фосфора в сыворотке крови, гиперкальциурия, повышение активности щелочной фосфатазы, положительные результаты нагрузочных тестов с кортизоном и хлоридом натрия, признаки гипертиреоид-ной остеодистрофии, симптомы поражения почек, характерные неврологические расстройства).
Консервативное и традиционное хирургическое лечение гиперпаратиреоидных язв (например, резекция желудка) оказывается малоэффективным. Патогенетическим методом лечения таких поражений является паратиреоидэктомия, приводящая наряду с исчезновением симптомов гиперпаратиреоза и к стойкому рубцеванию гастродуоденальных язв.
Главная страница --> 