23.10. ЛЕЧЕНИЕ

Ни при одном другом заболевании не предложено столько лекарственных и нелекарственных методов лечения, как при язвенной болезни, причем все авторы отмечают эффективность пред-

лагаемых методов. Само их обилие говорит об отсутствии идеальных средств терапии данного заболевания. Эффективным может считаться только тот метод лечения язвенной болезни, который быстро устраняет симптомы обострения, обеспечивает активное заживление язвы без нежелательных побочных проявлений, а также предупреждает развитие рецидива заболевания.

Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения и профилактики, поскольку язвенная болезнь является хроническим циклическим заболеванием, рецидивы которого могут протекать бессимптомно, а заживление язвы наступать самопроизвольно и без лечения. Очень немногие методы лечения язвенной болезни оказались эффективными при их изучении двойным слепым методом с использованием плацебо и эндоскопическим контролем.

Учитывая многообразие этиологических факторов и сложность патогенеза язвенной болезни, нельзя рассчитывать, что с помощью одного какого-либо способа лечения можно достигнуть положительного результата. Лечение язвенной болезни на всех этапах должно быть комплексным и начинаться с мероприятий общего характера.

По возможности следует устранить причины, способствующие возникновению и прогрессированию язвенной болезни: стрессовые воздействия, курение, прием спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих побочным ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, индометацин, резерпин, кортикосте-роидные препараты и др.).

Современная терапия язвенной болезни должна быть патогенетически обоснована и направлена на снижение агрессивности желудочного и дуоденального содержимого, на нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с подавлением дуо-деногастрального рефлюкса, на повышение защитных свойств слизистой оболочки, а также на восстановление нарушенной нейро-гуморальной регуляции функций гастродуоденальной системы.

В лечении больных с неосложненными формами язвенной болезни выделяют три этапа: 1) противоязвенная терапия в период обострения заболевания, направленная на ликвидацию клинических проявлений болезни и ускорение заживления язв; 2) восстановительное лечение (реабилитация после заживления язвы); 3) профилактические мероприятия по предупреждению рецидива и удлинению ремиссии. При осложненных формах заболевания нередко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

23.10.1. Консервативное лечение

23АО.1.1. Лечение обострения

В период обострения язвенной болезни должно проводиться комплексное лечение. Все методы лечения могут быть разделены на фармакотерапевтические и нефармакологические.

Режим. Существуют две точки зрения на необходимость гос-

питализации и соблюдения строго ограниченного режима для больных в период обострения язвенной болезни.

До недавнего времени считалась обязательной госпитализация. В стационаре им назначался строгий постельный режим на 2 нед, _с 3-—4-й недели разрешалось вставать на 2—3 ч в течение суток. Целесообразность подобного подхода основывалась на более быстром купировании болевого синдрома, сокращении сроков рубцевания язв, а также на необходимости экономить энергию в связи с низкой калорийностью диеты 1а и 1б, которую получали больные в первые 3—4 нед.

В последние десятилетия появились публикации об исследованиях, в которых не было установлено существенных различий в эффективности стационарного и поликлинического лечения больных [Гавриленко Я. В. и др., 1977; Богер М. М., 1986; Калинин А. В. и др., 1986; Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., 1987]. Полученные данные позволили поставить вопрос о возможности лечения больных с обострением язвенной болезни в амбулаторных условиях, а в части случаев и с продолжением трудовой деятельности.

По данным зарубежных исследователей, госпитализация не повышает эффективности противоязвенной терапии, а больные с неосложненной пептической язвой не нуждаются в постельном режиме и должны лечиться амбулаторно, не прекращая при этом трудовой деятельности [Blum A. L. et al., 1978; Fritsch W. P., 1978; Engler E. et al., 1978; Graham D. J. et al., 1981; Kurata J. H., 1982]. Подобный подход объясняет тот факт, что в США за 1970— 1980 гг. показатели госпитализации больных с пептическими язвами в целом по стране снизились на 25—31 %.

Таким образом, в настоящее время в решении вопроса о месте лечения пациента с обострением язвенной болезни можно выделить две тенденции: 1) стационар и последующий перевод больного на непрерывную реабилитацию с широким использованием санаторно-курортных факторов; 2) амбулаторно-поликлиническое лечение без выключения больного из трудовой деятельности.

Необходимость индивидуального решения вопроса о месте проведения лечения хорошо аргументирована В. Т. Ивашкиным и Г. А. Минасяном (1987). По данным авторов, для 22—37 % больных язвенной болезнью пребывание в стационаре является источником длительного и постоянного стресса, существенно затягивающего сроки заживления язвы. Стационарное лечение для этих больных нежелательно — они должны лечиться дома, причем в определенной части случаев без отрыва от трудовой деятельности. В то же время не подлежат амбулаторному лечению больные с конфликтами в семье (12—28 %), а амбулаторному лечению с продолжением работы — пациенты, трудовая деятельность которых связана с большими нервно-эмоциональными и физическими перегрузками, действием вредных факторов, наличием конфликтных ситуаций на службе. Дополнительным критерием выбора должны служить установка больного на лечение и психологиче-

екая реакция на заболевание. Амбулаторно-поликлиническое ле чение особенно показано больным с сознательной мотивацией на активное преодоление болезни и противопоказано при пренебрежительном отношении больного к заболеванию.

Следует также учитывать, что амбулаторное лечение части больных, в том числе без отрыва от работы, не влияя на конечные результаты лечения, может принести большой экономический эффект в связи с широким распространением заболевания.

Диета. Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.

Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Пути реализации этого эффекта связывались со способностью определенного состава пищи подавлять секрецию соляной кислоты, тормозить моторику, предохранять слизистую оболочку от действия повреждаю щих факторов, обеспечивать организм достаточным количеством необходимых ему пищевых веществ. Для достижения этих целей было предложено большое количество диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта и учащения ритма приема пиши.

В нашей стране широкое распространение получили противоязвенные диеты, разработанные в Институте питания РАМН, — 1а, 16, 1.

По первоначально предложенной схеме в начале лечения на 10—14 дней назначалась диета 1а. Пища при этой диете дается в жидком и кашицеобразном виде без хлеба и сухарей. Дневной рацион содержит 80 г белков, 100 г жиров, 200 г углеводов, калорийность пищи около 2000 ккал. Затем еще на 10—14 дней больной переводился на диету 1б, при которой расширяется пищевой режим за счет добавления 100 г белых сухарей, протертых мясных, рыбных блюд и каш. Состав рацибна: 100 г белка, 110 г жиров, 300 г углеводов, калорийность около 2500 ккал.

При благоприятном течении заболевания на 3—4 нед назначается диета 1, при которой рацион еще больше расширяется. Больные получают белый хлеб, мясо, птицу и рыбу куском, хорошо разваренные, но не протертые каши. Однако по-прежнему исключаются продукты, обладающие сокогонным и раздражающим действием.

Непременным условием всех перечисленных диет является соблюдение режима питания — 5—6 раз в день.

В зарубежной литературе в настоящее время берется под сомнение необходимость специального лечебного питания для больных с пептическими язвами и рекомендуется только избегать приема пищи на ночь [Feldman M., Sailer L. К., 1985]. Основанием для такого заключения послужило отсутствие какого-либо влияния диетотерапии на сроки заживления язв при строго контролируемых исследованиях. В то же время было показано, что частый

прием пищи мало влияет на среднесуточную продукцию соляной кислоты и что молоко, чаще всего рекомендуемое больным язвенной болезнью, не оказывает достаточного нейтрализующего действия, а, наоборот, вызывает сильную стимуляцию секреции соляной кислоты. Кроме того, следует учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде и современные возможности с помощью фармакологических средств блокировать кислотооб-разование, стимулированное приемом пищи.

Большинство отечественных ученых также указывают на необходимость пересмотреть некоторые устаревшие традиции в отношении диетотерапии язвенной болезни. Целесообразно в период обострения заболевания сохранить принцип умеренного механического и химического щажения с регулярным приемом пищи 5—6 раз в день. Этим требованиям отвечает диета 1. Более щадящие диеты 1а и 1б назначают на короткий срок (не более 5 дней) и только при выраженных обострениях [Рысс Е. С, 1981; Богер М. М., 1986; Григорьев П. Я., 1986; Комаров Т. И., Калинин А. В., 1992].

В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы.

При назначении лечебного питания при язвенной болезни следует также учитывать наличие сопутствующих заболеваний орга нов пищеварения и индивидуальной непереносимости некоторых продуктов питания, например молока.

Физиотерапия. Для лечения пациентов с язвенной болезнью разработано и внедрено в клиническую практику большое количество разнообразных физиотерапевтических методов.

Наиболее эффективными являются тепловые процедуры (грел ки, припарки, согревающие компрессы, грязевые, парафиновые и озокеритные аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепло снимает спазм гладкой мускулатуры, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта и улучшает кровоснабжение слизистой оболочки. Все это способствует устранению болевого синдрома и заживлению язвенного дефекта. Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни, а также при подозрении на злокачественный характер изъязвления.

При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ), обезболивающий эффект которых связан с нормализацией моторно-секретор-ных нарушений в гастродуоденальной системе.

В последние годы используется внутриорганный электрофорез с различными лекарственными препаратами. При этом больной принимает внутрь раствор необходимого препарата, и затем вы-

полняется гальванизация. Применяются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), а для стимуляции регенерации — алоэ.

Широкое распространение при лечении пациентов с язвенной болезнью, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (хронический панкреатит, холецистит и др.), получила магнито-терапия. Она хорошо переносится больными и оказывает несомненный терапевтический эффект. В результате применения маг-нитотерапии быстро купируются болевой синдром и диспепсические нарушения.

Больным с выраженными функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн. Положительный эффект в этих случаях достигается также назначением электросна, центральной (церебральной) электроаналгезии.

К физическим методам лечения относится и гипербарическая оксигенация. Предпосылкой к использованию кислородотерапии служит важная роль местной ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в язвообразовании. Как показали работы В. И. Комарова и соавт. (1977), С. Н. Ефуни и соавт. (1980), применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных язвенной болезнью позволяет быстро купировать обострение заболевания и в ряде случаев ускорить заживление язвенного дефекта.

Психотерапия. Психотерапия в лечении пациентов с язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается при определенных психологических особенностях личности и после эмоциональных стрессов. Метод психотерапии может быть легко освоен как гастроэнтерологом, так и врачом широкого профиля. Врач должен выявлять травма-тизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом заболевания, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Это позволяет лучше понять больного и оказать ему йсихологическую поддержку, что в конечном итоге может положительно сказаться на исходе заболевания. Так, Н. Sorles и соавт. (1977) в четырех рандомизированных группах больных, получавших плацебо, показали, что некоторые врачи могут добиться лучшего результата лечения только благодаря психотерапевтическому воздействию.

Фармакотерапия язвенной болезни. Лекарственная терапия является основным компонентом в лечении обострения язвенной болезни. За последние 10—15 лет арсенал противоязвенных средств пополнился новыми активными препаратами.

Все фармакотерапевтические средства, применяемые при лечении язвенной болезни, можно разделить на три большие группы: 1) местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного содержимого; 2) препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки; 3) воздей-

ствующие на центральную нейрогуморальную регуляцию гастро-дуоденальной системы. Подобное деление весьма условно, поскольку многие лекарственные препараты могут одновременно действовать на различные патогенетические звенья язвообразования.

Фармакологическое воздействие на агрессивные факторы, приводящие к язвообразованию. Центральное место в этой группе препаратов занимают воздействующие на снижение секреции соляной кислоты на органном уровне и способствующие нейтрализации ее в полости желудка.

Регуляция секреции, нейтрализация соляной кислоты и место приложения действия ряда лекарственных препаратов представлены на схеме 5.

Выделяют несколько групп лекарственных средств.

1. Неселективные, преимущественно действующие в области периферических м-холиноре-активных систем (атропин, платифиллин, мета ц и н) уже давно и прочно заняли главное место в фармакотерапии язвенной болезни. Эти препараты оказывают выраженное антисекреторное и тормозящее действие на моторно-эвакуаторную функцию желудка, быстро снимают или значительно уменьшают болевой синдром и диспепсические явления, но они оказывают и побочные воздействия (тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации и ухудшение зрения, раздражительность, головная боль, бессонница). Периферические неселективные м-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, коронарной недостаточности и некоторых других заболеваниях.

Атропин обладает более выраженным антисекреторным действием, но чаще вызывает индивидуальную непереносимость. Близкий к атропину по механизму действия платифиллин лучше переносится больными и может назначаться пациентам, которые не переносят атропин. При назначении метацина следует учитывать его большее антиспастическое действие. Чаще антихолинер-гические препараты назначают в средних дозах (атропин внутрь по 5—8 капель 0,1 % раствора, платифиллин по 0,002—0,005 г», метацин по 0,002—0,005 г). Принимать эти препараты следует за 30—40 мин до еды или за 1 ч до предполагаемого возникновения болей.

Работы последних лет показали, что холинолитики сами по себе мало влияют на скорость заживления язвы и поэтому не следует проводить монотерапию этими препаратами; кроме того, поскольку спектр неселективных периферических м-холиноблокато-ров чрезвычайно широк, длительное их применение неминуемо приводит к побочным явлениям.

2. Большой интерес вызывают препараты, селективно блокирующие Mi-холинорецепторы (пиренцепин, гастроцепин, оксифенциклимин, пифамин и др.), наиболее распространенным из которых является гастроцепин — препарат фирмы «Берингер Ингельхайм» (Австрия).

Препараты этой группы имеют структуру трициклических соеди нений, сходную с антидепрессантами, но вследствие низкой жиро-растворимости они фактически не преодолевают гематоэнцефали-ческий барьер и не обладают психотропным действием. Антисекреторное действие пиренцепина (гастроцепина) обусловлено его взаимодействием с М[-холинорецепторами нейронов интрамураль-ных ганглиев. В терапевтических дозах препарат не оказывает влияния на М2-холинорецепторы гладкой мускулатуры внутренних органов и поэтому во многом лишен побочных эффектов, свойственных атропину.

Продолжительность действия пиренцепина 12 ч, поэтому препарат принимают 2 раза в день. В мультицентральных исследованиях с двойным слепым контролем было установлено, что в суточной дозе 100—150 мг препарат в течение 4 нед приводит к заживлению дуоденальных язв у 70—90 % больных, что значительно выше, чем в группах больных, получавших плацебо [Калинин А. В., 1983; London W., 1982; Brunner H., 1983; Hentschel E. et al., 1985].

Пиренцепин отличается хорошей переносимостью, однако нередко наблюдаются сухость во рту и легкое нарушение аккомода ции. Описываются единичные случаи, когда у больных возникали тошнота, рвота, усиление болевого синдрома, обмороки, нарушения менструального цикла, учащение мочеиспускания. Возмож ность подобных побочных действий следует учитывать при назначении препаратов этой группы.

3. В течение последних десятилетий птальное внимание гастроэнтерологов привлечено к новому классу лечебных средств — антагонистам Ш -рецепторов. Циметидин (ци-намет, беломет, тагамет) является первым блока-тором Н₂-рецепторов, широко внедренным в клиническую практику. Лечебный эффект циметидина связан с его выраженными свойствами ингибировать базальную и ночную, а также стимулированную инсулином, гистамином и пищей желудочную секрецию. Кроме того, циметидин угнетает выделение пепсиногена, тормозит двигательную активность органов гастродуоденальной системы, индуцирует эндогенный синтез простагландинов.

Существуют две схемы назначения циметидина: 1) по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь; 2) по 400 мг 2 раз-за в день. Их лечебный эффект полностью идентичен. Рубцевание дуоденальной язвы через 2 нед от начала лечения наступает у 57—83 % больных, через 6 нед — у 59—93 %, а язвы желудка — соответственно у 59—84 и 61—89 % больных; у 10—20 % больных применение циметидина оказывается неэффективным [Логинов А. С. и др., 1981; Ребров В. Г. и др., 1985; Dawson J. et ah, 1984; Guslandi M. et ah, 1984; Lee F. I., 1985].

Терапия циметидином в 4—22 % случаев сопровождается различными побочными реакциями со стороны ЦНС — головная боль, сонливость или психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, нарушения речи, судороги, ступор, кома, дементный синдром; пищеварительной системы — тошнота, рвота, боль в эпи-гастральной области, понос, запор, нарушения функции печени; почек — почечная недостаточность; сердечно-сосудистой системы — блокада проводящей системы сердца, коллапс; системы кроветворения — гранул оцито-, тромбоцито-, панцитопения, В ^-дефицитная анемия; эндокринной системы — галакторея, гинекомастия, снижение либидо и потенции. Препарат тормозит активность печеночной ферментативной системы цитохрома Р-450, участвующей в дезактивации ряда лекарственных препаратов. Обсуждается возможность развития злокачественных новообразований желудка при длительном применении циметидина в связи с образованием канцерогенного нитрозоциметидина или вследствие усиленного размножения нитропродуцирующей бактериальной флоры на фоне повышения интрагастрального рН. Большой проблемой при лечении циметидином является «феномен рикошета» — увеличение секреции соляной кислоты выше первоначального уровня после отмены лечения, что может приводить к рецидиву язвы.

Таким образом, несмотря на доказанную эффективность циметидина, большое количество возможных побочных реакций ограничивает его применение. Это обстоятельство явилось стимулом дальнейших поисков активных блокаторов Н2-рецепторов, обладающих меньшими побочными реакциями.

Ранитидин является новым блокатором Н2-рецепторов. Он включает в свою молекулу фуроновое кольцо и лишен имидазольной группы. В нашей стране известен препарат

группы ранитидина — ранисан, выпускаемый фирмой «Здравле» (Югославия). Под названием ацидекс он выпускается фирмой «Сан» (Индия). Ранитидин в 3—15 раз активнее циметидина ин-гибирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, на 75 % уменьшает концентрацию пепсина в желудочном соке. Полупериод распада ранитидина составляет 10—12 ч, поэтому для клинических целей достаточно двухразового его назначе ния в день. Ранитидин в суточной дозе 200—300 мг оказывает приблизительно такой же терапевтический эффект в лечении гаст-родуоденальных язв, как циметидин в дозе 800—1200 мг/сут, а в ряде случаев оказывает терапевтическое действие у больных, резистентных к лечению циметидином [Gibenski К. et al., 1981; Walt R. P. et al., 1981; Hirschowitz B. I. et al., 1982; Lerox P. et al., 1983; Quatrini M., 19841.

Ранитидин не тормозит активность цитохрома Р-450 в печени, не увеличивает базальную секрецию тестостерона, не усиливает секрецию пролактина, не связывается с рецепторами мозговых клеток и рецепторами клеток крови и поэтому не вызывает столько побочных эффектов, как циметидин. Однако в 1,5—22 % случаев прием ранитидина может привести к побочным реакциям: повы шенной слабости, сонливости, головокружению, мышечной слабости, запорам, кожной сыпи.

В настоящее время находит все большее клиническое приме нение новый активный блокатор Нг-гистаминовых рецепторов фамотидин. Наиболее распространенными в нашей стране препаратами группы фамотидина являются лецедил («Здравле», Югославия) и гастросидин («Эджзаджибаши», Турция). Под названием фамоцид он производится фирмой «Сан» (Индия). Антисекреторное действие фамотидина в 20—30 раз выше действия циметидина и в 6—8 раз — ранитидина. Препарат назначают по 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь. Рубцевание дуоденальных язв наступает к концу 4-й недели у 78 % больных, а к 6-й неде ле— у 93 %. Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности, длительном действии и отсутствии каких-либо побочных действий позволяют считать этот препарат перспективным при лечении язвенной болезни [Gitlin N. et al., 1987; Chiver-ton S. G., Hunt R. H., 1989].

4.             Ведутся поиски антагонистов рецепторов г а-с т р и н а. Подобным эффектом обладает проглумид (мили д). Блокируя рецепторы гастрина, препарат существенно снижает кислото- и пепсинообразующую функцию желудка. Эффективность проглумида в лечении гастродуоденальных язв оценивается близкой к циметидину. Суточная доза препарата 1,2 г, побочных действий при его приеме не наблюдалось [Bergmann W. et al., 1980; Браилски Хр., 1989].

5.             Представителем нового класса соединений, которые оказывают высокоселективное, тормозящее действие на кислотообразование в желудке, является омепразол — производное замещенных бензимидазолов. В на-

шей стране этот препарат известен под названием о м е п р о л («Здравле», Югославия). Под названием зероцид он выпускается фирмой «Сан» (Индия). Действие этого препарата основано на совершенно новом принципе торможения соляной кислоты. Омепразол тормозит секрецию НС1, вмешиваясь непосредственно через фермент Н+, К⁺-АТФазу в механизм проточного насоса в секреторной мембране обкладочных клеток. Однократный прием омепразола вызывает длительное торможение секреции НС1, постепенно уменьшающееся в течение 3—4 дней. В наблюдениях на здоровых добровольцах 30 мг препарата подавляли выделение соляной кислоты на 97 %; даже через неделю кислотность оставалась сниженной на 26 %, и ее полное восстановление наступало лишь через 7 нед [Sharma В. К. et al., 1984]. Клинические испытания омепразола показали его высокую эффективность. Прием 40—60 мг препарата в день в течение 4 нед приводил к заживлению дуоденальных язв у 93 % больных. Омепразол следует применять при дуоденальных язвах, резистентных к терапии блока-торами Щ-рецепторов [Gustavsson S. et al., 1983; Friedman G., 1987; Brunner G. et al., 1988]. Среди проявлений побочного действия препарата отмечают умеренный подъем уровня транс-аминаз (аминотрансфераз) сыворотки крови, диспепсические расстройства и вследствие выраженного подавления кислой секреции рост бактериальной флоры в полости желудка.

6.            Для лечения язвенной болезни применяют и антагонисты кальция. Блокируя кальциевые каналы на мембранах обкладочных клеток, они снижают продукцию ионов водорода [Ивашкин В. Т. и др., 1987; Орлов В. А., Шахматов 3. М., 1988; Минасян Г. А., 1989]. С этой целью обычно назначают в е р а п а-м и л (по 0,04—0,08 г 3 раза в день) или нифедипин (по 0,01—0,02 г 3 раза в день). Эти препараты самостоятельного зна чения при лечении гастродуоденальных язв не имеют, но показаны при сочетании язвенной болезни с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой.

7.            Одним из средств, позволяющих непосредственно вмешиваться в процесс синтеза соляной кислоты, является ацетазоламид (диакарб). Высокие дозы ацетазо-ламида (15—20 мг на 1 кг массы тела) позволяют добиться снижения желудочного кислотовыделения при малой выраженности побочных явлений. Препарат может быть использован при лечении язвенной болезни, сочетанной с заболеваниями, требующими применения диакарба. Больным в течение 2 нед назначают ацетазоламид в дозе 25 мг/кг с постепенным снижением и отменой препарата через 4—5 нед. Во избежание электролитных сдвигов и развития ацидоза одновременно рекомендуется давать смесь Бурже [Кукес В. Г. и др., 1984].

8.            В группу средств, воздействующих на кислотно-пептический фактор интрагастрально, относятся антацидные и анти-пептические препараты.

Несмотря на введение в медицинскую практику современных

активных ингибиторов желудочной секреции, антациды сохраняют значение как эффективное самостоятельное средство лечения больных язвенной болезнью. Более того, в последние годы было доказано, что антациды в больших дозах не уступают циметидину. Основным требованием к лечению антацидами является строгое координированное их назначение с приемом пищи и введение препаратов в достаточно высоких дозах (до 210 мл жидких антаци-дов в сутки). По мнению R. E. Pounder (1981), применение более низких доз антацидов создает лишь иллюзию терапевтической активности, в то время как язва заживает спонтанно. Предпочтение в настоящее время отдается невсасывающимся антацидам в форме гелей (алмагель, фосфалюгель, гастрогель, маалокс и др.). Рекомендуется назначать по 30 мл геля через 1 и 3 ч после еды и 15 мл на ночь. Нейтрализующая способность такой дозы антацидов составляет 207 ммоль НС1. Вместо геля можно использовать таблетированные мультикомпонентные антациды (викалин, викаир, ротер). Подобная схема оказалась оптимальной, при 4-недельном курсе лечения заживление язвы наступало у 78—85 % больных. Дальнейшее увеличение дозы антацидов не приводит к улучшению показателей рубцевания язв, но способствует развитию осложнений (диспепсические явления, электролитные нарушения и др.). В то же время дозы антацидов могут быть вдвое снижены при комплексной терапии язвенной болезни.

К наиболее известным в настоящее время антацидным препаратам относится маалокс («Рон Пуленк Рорер», Франция). В состав маалокса, помимо гидроокиси алюминия, входит еще и гидроокись магния, обладающая послабляющими свойствами и устра няющая закрепляющее действие. В последние годы опубликованы данные, согласно которым маалокс можно с успехом применять не только как симптоматическое средство (для устранения болей и диспепсических расстройств), но и в качестве основного противоязвенного препарата, способствующего рубцеванию язвенного дефекта.

Другим препаратом, содержащим гидроокись алюминия и гидроокись магния, является п р о т а б («Эджзаджибаши», Турция). В состав протаба входит также метилполисилоксан, адсорбирующий пузырьки газа и устраняющий симптомы метеоризма.

Лекарственные препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, обладают и антипептическим действием. Однако действие это выражено слабо, поэтому для подавления протеолитической активности желудка можно применять ингибиторы пепсина. Сильным антипептическим действием обладают синтетический препарат амилопектина сульфат (SN-263), ульцермин, камило-з и д, выделенный из цветков ромашки аптечной, однако клинические испытания не показали достаточной эффективности монотерапии язвенной болезни препаратами этой группы; их следует сочетать с другими лекарственными средствами [Комаров Ф. И. и др., 1980; Cockin J. В., 1972].

Таким образом, фармакотерапевтическое воздействие на кис-

лотно-пепетический фактор является весьма существенным и патогенетически обоснованным компонентом в лечении язвенной болезни. Однако значительная секреция соляной кислоты и пепсина становится агрессивным фактором лишь при снижении защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому понятна важность использования лекарственных средств, повышающих защитные свойства слизистой оболочки.

Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки. В эту группу входят средства, обладающие цитопротективным действием и повышающие защитные свойства слизи, а также средства, стимулирующие репаративные процессы и улучшающие трофику слизистой оболочки.

Число средств, участвующих в защите слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждающего воздействия агрессивных факторов желудочного сока, относительно невелико. К ним относятся карбеноксолон натрия, с у-кральфат, коллоидный висмут и простаглан-дины,

1.             Карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон, вентроксол, caved-S) по химической структуре представляет собой натриевую соль глицерризиновой кислоты, естественный изомер которой находится в корне солодки. Карбеноксолон натрия ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки и повышает их жизнестойкость, увеличивает продукцию слизи и улучшает ее качество, повышает содержание цитопротективного простагланди-на Ег, стимулирует освобождение эндогенного секретина и улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке гастродуоденальной системы. Во многих клинических исследованиях была показана высокая эффективность препарата, особенно при лечении больных язвенной болезнью желудка [Минушкин О. Н., Богданов А. Н., 1981; Голочевская В. С. и др., 1987; Fortunat W., 1983; Morgan A. G. et al., 1985J. Карбеноксолон натрия применяется по 100 мг 3 раза в день в течение 1-й недели, а затем по 50 мг 3 раза в день. Препарат может вызывать побочные эффекты, связанные с его минералокортикоидной активностью, поэтому назначать его больным с сопутствующей гипертонической болезнью и недостаточностью кровообращения нецелесообразно.

2.             Группа веществ, защищающих слизистую оболочку, пополнилась перспективным препаратом — сукральфатом (а н-дапсин), сульфатированным дисахаридом, связанным с гидроокисью алюминия. Этот препарат первоначально был предложен как ингибитор пепсина. Однако в входе изучения сукральфата была отмечена низкая антипепсиновая его активность, а цитозащит-ные свойства препарата обусловлены образованием стойких к действию соляной кислоты муциноподобных веществ в дне язвы, стимуляцией эндогенного синтеза простагландинов и способностью сукральфата связывать желчные кислоты. Назначение препарата по 1 г 3—4 раза в день за 1 ч до приема пищи и перед сном при-

водит к заживлению язвенного дефекта в течение 4—6 нед в 60— 100% случаев [Васильев Ю. В. и др., 1986; Голочевская В. С. и др., 1987; Hollander D., 1981; Marks J. M. et al., 1983]. По данным М. Gustandi и соавт. (1984), среди больных с дуоденальными язвами, резистентными к блокаторам Нг-гистаминовых рецепторов, у 79 % при лечении сукральфатом наступало полное рубцевание, подтвержденное эндоскопически. Препарат хорошо переносится больными; из побочных проявлений отмечены только запоры, которые наблюдаются в 2—4 % случаев.

3. Следующий цитопротективный препарат — коллоидный
субцитратвисмута (де-нол) по механизму действия
близок к сукральфату. Он также обладает местным действием,
покрывая плотным слоем язву и предохраняя ее от агрессивного
действия желудочного сока. Кроме механической защиты язвы,
коллоидный висмут адсорбирует пепсин, повышает уровень эндо
генных простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимули
рует репаративные процессы. При оценке эффективности де-нола
оказалось, что он обладает мощным антибактериальным действи
ем в отношении HP, с чем в основном связывают его противояз
венное действие. Исследования последних лет показали низкий
процент рецидивов язв, если удавалось достичь полного уничтоже
ния HP в слизистой оболочке желудка [Григорьев П. Я. и др.,
1989; Калинин А. В. и др., 1989; Аруин Л. И. и др., 1993; Ri-
ckard R., 1985]. Препарат выпускается в таблетках по 120 мг и
назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на
ночь. Установлена высокая эффективность коллоидного висмута
при локализации язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной
кишке. Не рекомендуется сочетать препараты коллоидного вис
мута с антацидами, так как при высоком рН они теряют свою ак
тивность, а также применять их при хронической почечной недо
статочности в связи с возможностью накопления в организме вис
мута, токсически воздействующего на ЦНС и печень.

Для достижения стойкой санации слизистой оболочки желудка от HP рекомендуется комбинировать де-нол с антибактериальными препаратами (де-нол и трихопол; де-нол и оксациллин; де-нол, оксициллин и трихопол), курс лечения проводится 10—14 дней [Аруин Л. И. и др., 1993; DiNapoli A. et al., 1990; Logan R. P. H. et al., 1990].

4. Первые публикации об успешном клиническом применении
синтетического дегидропростагландина Е₂ — э н-
простила — свидетельствует об его весьма высокой лечебной
активности у пациентов с язвенной болезнью. Подобно эндоген
ным простагландинам, энпростил обладает цитозащитными свой
ствами, усиливает слизеобразование и секрецию бикарбонатов,
укрепляет межклеточные соединения, усиливает кровоток и явля
ется мощным антисекреторным и антигастриновым агентом. При
лечении энпростилом в дозе 0,1 мг 4 раза в день рубцевание дуо
денальных язв за 4 нед наступало у 78—92 % больных [Рысс Е. С,
1987; Holftermiiler К. Н., 1982; Mahachai V. et al., 1985; Walt R. P.,

1988]. Обладая высокой биологической активностью, простаглан-дины могут вызывать различные побочные явления: диарею, усиление болей в животе, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм и др.

Синтетическим аналогом простагландинов является также сайтотек (препарат фирмы «Витас корпорейшин», США). Препарат назначают по 0,2 г 3—4 раза в день во время еды и на ночь в течение 4—8 нед.

5. В настоящее время уменьшился интерес к средствам, усиливающим репаративные процессы. Считалось, что вещества этой группы ускоряют заживление гастродуоденальных язв, стимулируя пролиферацию клеток поверхностно-клеточного эпителия слизистой оболочки. Однако в последнее десятилетие появилось много работ, доказывающих, что в крае язвы пролиферация эпителия резко ускорена [Смотрова И. А. и др., 1979; Аруин Л. И., 1981; Мягкова Л. П. и др., 1987; Hansen О. Н. et al, 1976]. В связи с этим при лечении язвенной болезни вряд ли следует ожидать эффекта от препаратов, стимулирующих регенерацию.

Применяемые до недавнего времени для стимуляции репара-тивных процессов такие препараты, как ДОКСА, ликвиритон, витамины, трихопол, джефарнил, оказались практически бесполезными, а парентеральные введения витаминов, биогенных стимуляторов (алоэ, ФиБС), крови и кровезаменителей — небезопасными.

Из препаратов этой группы наиболее часто продолжают использовать анаболические стероиды (ретаболил, неро-бол, силаболин, феноболил и др.), пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил), оксиферкорбон натрия, солкосерил, аллантон. Хотя при строгой проверке двойным слепым методом и не доказано, что эти препараты достоверно ускоряют заживление язвы, однако в медицинской практике их рекомендуют назначать больным с вялотекущими трофическими процессами (ослабленные и истощенные пациенты, лица пожилого и старческого возраста, больные с длительно не рубцующимися язвами, особенно тела желудка).

Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию. В эту группу включают лекарственные препараты, воздействующие на различные звенья нейрогуморальной регуляции гастродуоде-нальной системы: 1) психотропные средства; 2) блокаторы центральных дофаминовых рецепторов; 3) центральные холинолити-ческие, ганглиоблокирующие и адренергические средства; 4) средства, воздействующие на местную нейрогуморальную регуляцию.

В распоряжении врача имеется большой выбор психотропных средств, при назначении которых следует учитывать характер их воздействия и имеющиеся у больного нарушения психической сферы. При жалобах больного на вспыльчивость, раздражительность, плохой сон применяют транквилизаторы (элениум по 0,01 г 2—3 раза в день, тазепам по 0,1 г 3 раза в день, седуксен по 0,005 г 1—2 раза в день). Эти препараты наряду с транквилизирующим обладают спазмолитическим действием, по-

тенцируют антисекреторный эффект атропина и снижают базаль-ную секрецию. При преобладании тревожно-депрессивного состояния целесообразно назначать больному антидепрессивную терапию (амитриптилин, триптизол по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день). Всем больным показаны седативные средства (экстрат и настойка валерианы, пустырника или боярышника), а в случае бессонницы — барбитураты. Хороший терапевтический эффект у больных язвенной болезнью, сочетанной с выраженным неврозом, был получен Г. А. Минасяном (1989) при лечении солями лития (карбонат лития по 0,3 г 3 раза в день и оксибутират лития по 0,5 г 3 раза в день).

К блокаторам центральных дофаминовых рецепторов относятся: метоклопрамид (церукал, реглан, примперан) и сульпирид (эглонил), преимущественно действующие на глубинные структуры мозга — бульбарные центры, ретикулярную формацию, ядра гипоталамуса. Они избирательно влияют на моторику гастродуоденальной системы, поэтому их следует назначать больным с замедленной эвакуацией пищи из желудка, дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом и рефлюкс-эзо-фагитом. Сульпирид действует также как антидепрессант: он увеличивает кровоснабжение и регенераторную способность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Реглан и другие препараты метоклопрамида назначают по 1 таблетке (0,01 г) 3—4 раза в день перед едой, а сульпирид — по 1 капсуле (0,05 г) 1—3 раза в день в зависимости от переносимости препарата. Бло-каторы центральных дофаминовых рецепторов нельзя назначать вместе с антихолинергическими средствами и производными фено-тиазина. Курс лечения — 3—4 нед. Имеются данные [Жаков В. П., 1993], что метоклопрамид повышает кислотность желудочного сока, приводит к быстрой эвакуации содержимого желудка, увеличивает «закисление» двенадцатиперстной кишки, что может способствовать язвообразованию.

Центральные холинолитики (амизил, метамизил, амедин) действуют преимущественно на центральные холинореак-тивные системы, а ганглиоблокирующие средства (бен-зогексоний, дикалин, кватерон и др.) блокируют синапсы вегетативных ганглиев, прерывая поток импульсов из центра к периферии, снижая секреторную и моторную функции желудка. Применение центральных холинолитиков и ганглиоблокирующих средств считалось оправданным при выраженном болевом синдроме и сочетании язвенной и гипертонической болезней. В настоящее время они практически не используются, так как сопровождаются значительными побочными реакциями и недостаточно эффективны. Из адренергических средств в клинической практике лечения обострений язвенной болезни нашли применение р-адре-ноблокаторы (индерал, обзидан), оказывающие антисекреторное действие, подавляя высвобождение гастрина; р-адреноблокаторы особенно показаны при сочетании язвенной болезни с гипертонией и ишемической болезнью сердца, которые и определяют вы-

бор необходимой дозы препаратов. Аналогичный противоязвенный эффект оказывают fh-адреностимуляторы (сальбутамол по 0,002 г 3 раза в день). Сальбутамол особенно эффективен при сочетании язвенной болезни и бронхиальной астмы [Мягкова Л. П., 1978; Комаров Ф. И. и др., 1984; Ивашкин В. Т., Мина-сян Г. А., 1988].

Углубленное изучение гастроинтестинальных гор монов, а также некоторых других биологически активных веществ показало возможность их использования в клинике. Появились работы, указывающие на высокую эффективность секретина, соматостатина, кальцитонина в лечении гастродуоденальных язв, особенно осложненных кровотечением [Konturek S. J. et al., 1977; Hotz J., 1980; Wagner P. K. et al., 1983; Apolone G. et al., 1986; Cella J. P., Chan M. F., 1993]. Положительно зарекомендовал себя новый отечественный пептидный препарат деларгин. Препарат представляет собой синтетический аналог лейцин-энкефалина Являясь опиоидным пептидом периферического типа действия, деларгин эффективно защищает слизистую оболочку гастродуоде-нальной зоны от ульцерогенных влияний, ускоряет процессы регенерации и заживления. Даларгин вводят внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день [Виноградов В. А., 1984; Смагин В. Г. и др., 1987].

Местное лечение гастродуоденальных язв, Несмотря на значительные успехи фармакотерапии язвенной болезни, у 10—15 % больных гастродуоденальные язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. В этих случаях применяют местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки. По мнению Ю. М. Корнилова и соавт. (1983), показаниями к местному лечению должны служить: 1) отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии; 2) недостаточная эффективность противоязвенной терапии и прекращение заживления на определенном этапе эпителизации язв; 3) отрицательная динамика заживления в процессе лечения. Показания устанавливаются при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистологического подтверждения доброкачественности процесса.

Предложен ряд методик местной терапии, основанных на механической очистке и отмывке язв от фибрина и некротических масс, удалении фиброзной ткани с помощью биопсионных щипцов или электрокоагуляции, на введении в края язвы различных лекарственных средств (новокаин, гепарин, оксиферкорбон, ме-тилурацил и др.), использовании аппликаций язвы пленкообразующими материалами и медикаментозным клеем [Петров В. П. и др., 1982; Корнилов Ю. М. и др., 1983; Синев Ю. В. и др., 1985; Misaki F., 1974]. Изучение результатов местного лечения язв свидетельствует о сокращении сроков рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки и получении положительных результатов при язвах, резистентных к другой терапии. Средний срок рубцевания язв желудка при этом методе составил в среднем 19 дней, язв двенадцатиперстной кишки — 16 дней.

В последнее время все чаще применяют низкоэнергетическое лазерное облучение язвы через эндоскоп. Нередко достигалось рубцевание язв почти в 100 % случаев [Синев Ю- В. и др., 1985; Логинов А. С. и др., 1986; Матюшичев В. В. и др., 1988; Bown S. G., 1986; Swam С. P. et al., 1986]. Более доступным и не менее эффективным оказался метод облучения язвы некогерентным низкоинтенсивным красным светом через светофильтр от обычного эндоскопического источника [Созонов А. М. и др., 1985]. Метод требует дальнейшей проверки. Основной недостаток местного лечения язв — необходимость проведения частых эндоскопических процедур (2—3 раза в неделю), что повышает к осложнений, в том числе заражения вирусом гепатита и ВИЧ.

Выбор рациональной терапии и контроль за рубцеванием язв. Множество лекарственных средств с различными механизмами действия, обширная литература, посвященная эффективности новых фармакологических и нефармакологических препаратов, и, наконец, неоднородность самого заболевания ставят перед врачом трудную задачу выбора наиболее рациональной терапии для каждого больного. Дополнительные трудности нередко возникают вследствие неверной ориентации самого больного на новое труднодоступное, но широко рекламируемое лекарство.

В настоящее время обсуждаются два пути лечения обострения язвенной болезни: 1) монотерапия одним из активных противоязвенных средств; 2) комбинированная терапия с воздействием на различные патогенетические звенья заболевания.

За рубежом чаще используют монотерапию блокаторами Нг-ре-цепторов, омепразолом пиренцепином, сукральфатом, коллоидным висмутом или большими дозами антацидов. Если эти средства принимать изолированно в течение 4-6 нед, то язвенный дефект заживает у 60—90 % больных. Сочетание их с другими препаратами существенно не ускоряет рубцевание язвы, но делает лечение более дорогим. Кроме того, при комбинированном лечении чаще наблюдаются осложнения, и трудно учитывать взаимное влияние препаратов. Комбинированное лечение следует проводить только в тех случаях, когда в процессе лечения выявляется резистентность к какому-либо одному стандартному средству.

Большинство отечественных клиницистов отдают предпочтение комплексной терапии язвенной болезни с дифференцированным назначением лекарственных средств в зависимости от особенностей патогенеза и клинической картины. Так, по мнению А. Л. Гре-бенева (1984), для комплексного лечения больных с неосложнен-ными формами язвенной болезни достаточно эффективна традиционная терапия: госпитализация больных, назначение щадящей диеты, антацидов, вяжущих и обволакивающих средств, холино-литических, миотропных спазмолитических, седативных средств и транквилизаторов, тепловых процедур на область эпигастрия (при отсутствии противопоказаний). Только небольшое число больных оказываются резистентными к традиционным методам лечения и требуют более интенсивной терапии.

Для коррекции терапии в ходе лечения целесообразно проводить контроль за динамикой заживления язвенного дефекта. Следует проводить эндоскопические исследования один раз в 10— 14 дней до полного рубцевания язвы [Калинин А. В. и др., 1985]. При адекватном лечении язва за этот период должна уменьшиться в диаметре более чем на ^!/з-

Отсутствие явной положительной эндоскопической динамики в процессе наблюдения требует пересмотра терапии. При трудно-рубцующихся язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, при резко выраженном болевом синдроме, что чаще наблюдается у пациентов молодого возраста с пилородуоденаль-ной локализацией язвы, показано применение блокаторов Ш-ре-цепторов омепразола, селективных блокаторов Mi-холиноре-цепторов или увеличение дозы антацидных средств. Больным с резистентной к традиционному лечению язвой, в патогенезе которой можно предположить преимущественное снижение защитных свойств слизистой оболочки (обычно это медиогастральные язвы), целесообразно назначать цитопротективные препараты (сукральфат, коллоидный висмут, карбеноксолон натрия и др.) или средства, усиливающие репаративные процессы (солкосерил, метилурацил, оксиферкорбон натрия и др.). При лечении таких больных может быть использована гипербарическая оксигенация; положительный результат следует ожидать от местного лечения язвы через эндоскоп. При обнаружении в слизистой оболочке желудка HP к терапии добавляют препараты, обладающие антибактериальным действием (де-нол, метронидазол, антибиотики).

У больных с сочетанной патологией следует учитывать положительное влияние препаратов на универсальные функциональные блоки различных органов [Уголев А. М., 1988; Ивашкин В. Т. и др., 1990]. Так, при сочетании язвенной болезни с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью целесообразно назначать антагонисты кальция или 6-адреноблокаторы, а при сочетании язвенной болезни с бронхиальной астмой — бг-адренобло-каторы.

23.10.1.2. Восстановительное лечение (реабилитация)

Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы.

Реабилитация пациентов с язвенной болезнью в фазе обострения обычно проводится в стационаре. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к индивидуальному выбору места лечения с учетом особенностей течения заболевания, образа жизни, трудовой деятельности, личностных особенностей больного, его отношения к предполагаемым условиям лечения. Цель восстановительного лечения в эту фазу заболевания — добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфоло-

гических и функциональных нарушений в гастродуоденальной системе. Как показывает практика, средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляют 25—30 дней, язвы желудка — 40—45 дней. В эти сроки, как правило, образуется свежий («красный») рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.

Фаза стихающего обострения длится 3—6 мес, и восстановительное лечение продолжается под наблюдением врачей поликлиники (амбулаторный этап). В этот период больным даже с неос-ложненным течением язвенной болезни в течение 3—4 мес рекомендуется соблюдать диету (стол № 1), а также 1 —1,5 мес проводить поддерживающую лекарственную терапию. Для поддерживающего лечения целесообразно использовать такие доступные, удобные для приема и проверенные на практике комплексные препараты, как викалин, викаир, а также алмагель, фосфалю-гель. Если в активную фазу болезни пациент принимал блокато-ры Нг-рецепторов, то во избежание раннего рецидива («синдром отмены»), их следует отменять постепенно (2—3 нед больной получает по 400 мг циметидина на ночь, затем еще 2—3 нед по 200 мг).

Этот период реабилитации является наиболее ответственным, особенно в тех случаях, когда больной из щадящего режима стационара попадает в обычную бытовую и производственную обстановку и сталкивается с накопившимися нерешенными проблемами. К тому же, считая себя «вылечившимся», больной перестает соблюдать рекомендации врачей. По нашим данным, которые согласуются с результатами, полученными В. Т. Ивашкиным и Г. А. Ми-насяном (1987), только 31 % больных после рубцевания язвы соблюдают диету, а 42 % проводят лекарственную профилактику. В этой связи важным условием повышения эффективности реабилитационных мероприятий являются преемственность в работе врачей стационара и поликлиники, постоянная разъяснительная работа и строгий контроль за выполнением больным рекомендаций медиков.

Другим вариантом осуществления второго (закрепляющего) этапа лечения является использование санатория гастроэнтерологического профиля — так называемая трехэтапная система реабилитации стационар — курорт — поликлиника. Однако целесообразность санаторного лечения в ранние сроки после рубцевания язвы требует дальнейшей проверки.

После наступления стойкой ремиссии пациент с язвенной болезнью нуждается в диспансерном наблюдении и проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива заболевания.

23.10.2. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят:

1)                 перфорацию язвы;

2)        профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3)        стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;

4)        малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации) .

Относительными показаниями к хирургическому.лечению язвы являются:

1)                неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии;

2)       многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

3)       рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы;

4)       крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Лечение больных с тяжелыми осложнениями язвенной болезни только хирургическое, и лишь при желудочно-кишечном кровотечении наряду с операцией может быть использована комплексная гемостатическая терапия, включая и различные эндоскопические методы остановки кровотечения.

К сожалению, многие клиницисты по-разному определяют показания для оперативного лечения при безуспешности медикаментозной терапии. Иногда больным приходится годами лечиться в различных стационарах, несмотря на ежегодные обострения заболевания, и у врачей при этом не возникает мысли о целесообразности направления их к хирургу. Столь длительное терапевтическое лечение без существенных успехов в достижении длительных ремиссий значительно повышает к возникновения тяжелых хирургических осложнений у данной категории больных. По-видимому, не надо доказывать бесспорную истину, что оперативное вмешательство, выполняемое при осложнениях язвенной болезни, когда жизнь пациента поставлена на грань катастрофы, представляет несравненно более высокий к, чем операция, проводимая в плановом порядке на фоне комплексной предоперационной подготовки. Остается лишь сожалеть, что в нашей стране почти половина всех хирургических вмешательств выполняется по абсолютным показаниям. Более широкое применение плановых операций по относительным показаниям позволило бы значительно уменьшить послеоперационную летальность, т. е. сохранить многие сотни человеческих жизней.

Кроме того, более благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни отмечаются при отсутствии грубых морфологических и функциональных изменений различных органов пищеварительной системы и прежде всего поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Поэтому значительная отсрочка в выполнении операции по относительным показаниям в определенной степени снижает ее эффективность.

Очевидно, можно заключить, что, если 3—4-кратное стационар-

ное лечение, адекватное по срокам и подбору медикаментов, не приводит к излечению пациента или достижению достаточно длительных клинических ремиссий, оправдано направление больного на хирургическое лечение.

Безуспешность медикаментозной терапии, проводимой неполноценно в плане подбора лекарственных средств, в амбулаторных условиях и с нарушением сроков курса лечения (менее 3—4 нед) без эндоскопического контроля его эффективности, не является показанием к хирургическому лечению, так как у этой категории больных далеко еще не исчерпаны возможности и резервы комплексного терапевтического лечения.

Наличие у больного в анамнезе нескольких профузных желудочно-кишечных кровотечений свидетельствует об агрессивном течении заболевания, поэтому даже если пациент ранее адекватно не лечился терапевтически, необходимо ставить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Клинические наблюдения показывают, что у 50—80 % больных после ушивания перфоративных язв в последующем развивается рецидив язвенной болезни, причем у большинства из них даже самое современное медикаментозное лечение имеет весьма посредственные результаты. Поэтому безуспешность даже 1—2-кратного терапевтического лечения язв, рецидивирующих после данной операции, следует признать показанием к хирургическому лечению.

При крупных, каллезных, пенетрирующих язвах эффективность консервативного лечения обычно невелика, в то время как к развития тяжелых осложнений и выраженных изменений со стороны близлежащих органов весьма высок. В подобных ситуациях более перспективно оперативное лечение.

Вышеизложенные показания к операции являются общими для больных как желудочной, так и дуоденальной язвой. Тем не менее, учитывая достаточно высокую частоту малигнизации язв желудка, у этой категории пациентов относительные показания к операции должны быть расширены.

Противопоказаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются различные тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией их функций. При грозных осложнениях язвенной болезни (перфорация, кровотечение, стеноз, малигни-зация) круг противопоказаний к операции (особенно к экстренной) резко суживается и ограничивается лишь теми ситуациями, когда к оперативного вмешательства представляется чрезмерно высоким (острый трансмуральный инфаркт миокарда, острый инсульт и др.). В связи с использованием в настоящее время малотравматичных органосохраняющих операций с ваготомией, а также с успехами анестезиологии и реанимации противопоказания к плановому хирургическому лечению также можно значительно ограничить.

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки имеют определенные различия в этиологии, патогенезе и клиническом тече-

нии, в связи с чем рассматривать проблемы их оперативного лечения целесообразно раздельно.

Хирургическое лечение дуоденальных язв. Исторически первым и достаточно широко распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этой операции удаляют */з °Р^гана с последующим наложением анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки (по Бильрот-П). В связи с техническими трудностями значительно реже удается завершить операцию формированием гастродуоденального анастомоза по Биль-рот-I. Основным и, пожалуй, единственным достоинством резекции желудка является надежное излечение больного от язвенной болезни. Частота рецидивов обычно составляет 1—2 %. Отрицательной стороной ее является относительно высокая послеоперационная летальность — около 3—5 %. Если учесть, что ежегодно в нашей стране выполняется около 50 000 резекций желудка, то число умерших составит весьма внушительную цифру. Кроме того, у 15—30 % больных в последующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие многих пациентов к инвалидизации. Несколько реже патологические синдромы наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-1.

Альтернативой резекции желудка является ваготомия, выполняемая в том или ином варианте. Еще в прошлом веке экспериментальными работами И. П. Павлова и его учеников было показано, что пересечение стволов блуждающего нерва приводит к резкому снижению кислотопродуцирующей функции желудка. Это явилось теоретическим обоснованием использования вагото-мии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в патогенезе которой кислотопептический фактор имеет первостепенную роль.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом органосо-храняющие операции с различными типами ваготомии получили весьма широкое распространение. Наиболее часто выполняют стволовую ваготомию с дренирующими желудок операциями или экономной резекцией желудка и селективную проксимальную ваготомию (СПВ).

Стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями является технически относительно простым, малотравматичным вмешательством, выполнение которого занимает весьма непродолжительное время. Среди дренирующих желудок операций наиболее часто используют пилоропластику по Гейнеке — Микуличу, Фин-нею или гастродуоденостомию по Жабуле. Послеоперационная летальность при этой операции обычно не превышает 1 %. Различные функциональные нарушения со стороны органов пищеварения (демпинг-синдром, диарея и др.) развиваются реже, чем после резекции желудка, и протекают в более легкой форме. К недостат-

кам этой операции следует также отнести довольно высокую частоту рецидивов язвенной болезни; достигающую 8—12 % Основ ной причиной рецидива заболевания является недостаточное угнетение кислотопродуцирующей функции желудка, что связано с неполной ваготомией (т. е. техническими погрешностями при выполнении вмешательства). Частоту рецидивов можно значительно снизить за счет правильного отбора больных для операции и совершенствования техники выполнения ваготомии. Частота инва-лидизации больных после стволовой ваготомии с пилоропластикой существенно ниже, чем после резекции желудка.

Достаточно часто, особенно у лиц с чрезмерно высокими показателями кислотопродукции, применяют стволовую ваготомию в сочетании с экономной ( Д—/2) резекцией желудка. Эта операция позволяет надежно подавить желудочную секрецию и тем самым значительно снизить частоту рецидивов до 0—1 %. Летальность обычно не превышает 1—2 %, что несколько ниже, чем после обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы после ваготомии с экономной резекцией желудка возникают несколько реже и протекают в более легкой форме, чем после классической резекции ²/з желудка, также несколько ниже и частота инвалидизации больных.

В последние годы особенно широкое распространение получила СПВ. Суть этой операции заключается в парасимпатической денервации тела и свода желудка (т. е. его кислотопродуцирующей зоны) с сохранением иннервации антрально-пилорического отдела, что позволяет выполнять вмешательство без дополнительных манипуляций на желудке, связанных с разрушением привратника. При этом также сохраняется парасимпатическая иннервация всех органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при СПВ составляет в среднем 0,3 %, что более чем в 10 раз ниже, чем при обширной резекции желудка. Различные патологические синдромы встречаются редко, причем тяжелые их формы практически не наблюдаются. В связи с этим инвалидизация больных также отмечается очень редко. Отрицательной стороной СПВ является относительно высокая частота рецидивов — 5—10%. Однако далеко не все больные с рецидивом язвы после СПВ подлежат повторной операции. У многих из них заболевание протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, а адекватно проводимое консервативное лечение имеет достаточно хороший и стойкий эффект. По современным представлениям, СПВ является методом выбора в хирургическом лечении неосложненной дуоденальной язвы.

Для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, применяют все вышеуказанные типы оперативных вмешательств. Наилучшие результаты (по показателям послеоперационной летальности, частоты развития послеоперационных патологических синдромов и инвалидности) наблюдаются после СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями. Частота рецидивов при этом также относительно невелика — около 5 %.

При декомпенсированном стенозе, когда сократительная функция антрального отдела желудка полностью утрачена, предпочтение следует отдать стволовой ваготомии с экономной резекцией желудка и анастомозом по Бильрот-1.

При перфорации применяют ушивание прободного отверстия, стволовую ваготомию с пилоропластикой, СП В с ушиванием язвы и резекцию желудка (в сочетании с ваготомией или без нее). Ушивание прободного отверстия обычно выполняют у больных с распространенным гнойным перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда радикальная операция (ваготомия или резекция желудка), направленная на излечение пациента от язвенной болезни, представляет слишком большой к. При соответствующем подборе больных наиболее благоприятные непосредственные результаты наблюдаются после различных типов ваготомии с ушиванием прободной язвы или пилоропластикой.

Значительные трудности представляет проблема хирургического лечения язвенных кровотечений. Все больные с данным осложнением должны находиться в хирургическом стационаре, так как показания к экстренной операции могут возникнуть в любой момент. Важную роль в тактике лечения этих больных играет эндоскопическое исследование. Эндоскопист должен определить не только источник кровотечения, но и его характер. При умеренном кровотечении из сосудов слизистой оболочки или подслизистой основы желудочной стенки допустимо проведение интенсивного комплексного консервативного лечения, включая эндоскопическую диатермокоагуляцию или лазерную фотокоагуляцию кровоточащей язвы. Если же кровотечение отмечается из сосудов мышечной оболочки, а тем более из экстраорганного сосуда, предпочтение следует отдать экстренному хирургическому вмешательству.

Из оперативных методов лечения применяют как резекцию желудка, так и стволовую ваготомию с ушиванием кровоточащей язвы и пилоропластикой. Последний способ наиболее целесообразен, так как занимает немного времени, малотравматичен, сопровождается значительно более низкой послеоперационной летальностью по сравнению с таковой при резекции желудка.

Хирургическое лечение желудочных язв» Основным методом оперативного лечения является резекция желудка. Летальность при данной операции составляет обычно 1—3 %, рецидивы заболевания отмечаются у 1—2 % больных. Различные патологические синдромы развиваются несколько реже, чем после резекции желудка, выполненной по поводу дуоденальной язвы, хотя частота инвалидизации больных все-таки довольно высока и в отдаленные сроки составляет 5—8 %.

В последние годы появились сообщения об успешном применении стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой в лечении данной категории больных [Кузин Н. М., 1987; Mad-sen P., Schousen P., 1982], что позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту развития патологических

синдромов и инвалидизации больных. Правда, при этом наблюдается несколько более высокая по сравнению с резекцией желудка частота рецидивов (6—9 %). Следует подчеркнуть, что при выполнении органосохраняющих операций с ваготомией необходимо очень тщательное до- и интраоперационное исследование биоптатов из язвы на предмет исключения ее злокачественной трансформации. Поэтому выполнение подобных операций допустимо лишь в специализированных хирургических стационарах с высоким уровнем морфологической службы.

При перфорации язвы желудка в случае наличия соответствующих возможностей (небольшой срок от начала развития данного осложнения, отсутствие распространенного гнойного перитонита и серьезных противопоказаний со стороны внутренних органов, достаточная квалификация хирурга) операцией выбора является резекция желудка. В противном случае выполняют ушивание прободной язвы.

При профузном кровотечении наиболее часто используют резекцию желудка. Послеоперационная летальность при этом составляет 8—15 %, хотя у больных пожилого и старческого возраста она почти в 2 раза выше. Применение стволовой ваготомии с иссечением или ушиванием кровоточащей язвы и пилоропластикой допустимо лишь в отдельных случаях при крайней степени тяжести оперируемых пациентов.

Хирургическое лечение малигнизированных язв желудка производится с соблюдением всех онкологических принципов операции, как при раке желудка.

23.10.3. Диспансеризация и профилактика

Диспансеризация больных язвенной болезнью проводится всей сетью лечебно-профилактических учреждений как по месту работы, так и по месту жительства больного. Основную работу по диспансеризации осуществляет участковый терапевт. Активное участие в диспансеризации больных с язвенной болезнью должны принимать специалисты-гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи, а при необходимости привлекаться врачи других специальностей (хирург, стоматолог и др.).

Важнейшей задачей диспансеризации больных с язвенной болезнью является динамическое наблюдение за состоянием здоровья. Рекомендуемые плановые осмотры больных 2 раза в год с проведением общепринятых клинических и дополнительных исследований — рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки 1 раз в год и гастродуоденоскопии (по показаниям) не удовлетворяют современным возросшим требованиям к диспансеризации. Известно, что рецидивы язвенной болезни в 20—30 % случаев могут протекать с минимальными клиническими проявлениями и бессимптомно, а рентгенологический метод позволяет выявить гастродуоденальную язву только в 60—80 % случаев. Поэтому необходимо чаще проводить эндоскопические исследования.

Наиболее целесообразно первую гастродуоденоскопию выполнять через 1—3 мес после рубцевания язвы. Это дает возможность выявить «ранний» рецидив язвенной болезни, который наблюдается у 20—30 % больных и нередко протекает бессимптомно [Калинин А. В. и др., 1984]. У больных с язвенной болезнью желудка осмотр должен дополняться прицельной биопсией из зоны рубца или рецидивировавшей язвы для исключения малигни-зации. В дальнейшем эндоскопические исследования выполняют 2 раза в год (весной и осенью), а по показаниям и чаще. Подобный подход позволяет не только своевременно диагностировать рецидив заболевания, но и оценивать эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в системе диспансеризации больных с язвенной болезнью, в итоге должны быть направлены на уменьшение вероятности возникновения рецидива и осложнений заболевания.

Профилактика рецидивов язвенной болезни осуществляется по общим принципам и с дифференцированным подходом к каждому конкретному больному в зависимости от особенностей течения заболевания.

Профилактическое лечение больных с язвенной болезнью должно состоять из следующих основных компонентов: 1) мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация диетического питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-курортное лечение.

Одним из перспективных направлений снижения частоты и предотвращения рецидивов язвенной болезни является улучшение психосоциальной адаптации больного, создание вокруг него спокойной обстановки, устранение отрицательных эмоций, травмирующих психику больного. Необходимо проводить психотерапию, направленную на изменение стереотипов эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации, установок и уровня притязаний. Необходим отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.). Больной должен быть информирован о лекарственных препаратах, обладающих побочным ульцерогенным действием. Наиболее сложным является вопрос трудоустройства больного. При отчетливой связи рецидивов заболевания с характером трудовой деятельности — переквалификация больного с переходом на работу, где отсутствуют неблагоприятные факторы, способствующие обострению язвенной болезни. Однако рациональное трудоустройство может быть связано со снижением квалификации или с резким ограничением круга доступных работ, что является основанием для направления на ВТЭК и установления инвалидности III группы. Инвалидами II группы должны признаваться лица с тяжелым течением заболевания, осложненными формами язвенной болезни, при глубоком нарушении основных функций желудка, двенадцатиперстной кишки и соседних органов, при выраженном упадке питания. Инвалид-

ность I группы определяется в случае малигнизации язвы желудка с метастазированием [Арбатская Ю. Д., 1981].

Питание больного с язвенной болезнью в фазе стойкой ремиссии не следует строго ограничивать, оно должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Однако следует воздерживаться от употребления продуктов и блюд, обладающих сокогон-ным действием и раздражающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Больной должен соблюдать режим питания, принимать пищу 4—5 раз в одни и те же часы.

Профилактическое противорецидивное медикаментозное лечение предлагается проводить в двух основных вариантах* курсовое и пролонгированное.

Противорецидивные курсы лечения целесообразно проводить приблизительно за месяц до ожидаемого обострения, обычно 2 раза в год в весенние и осенние периоды. Курс лечения продолжается в зависимости от тяжести и длительности предшествующих рецидивов от 1 до 3 мес. В выборе лекарственного средства следует руководствоваться теми же принципами, что и при проведении закрепляющей терапии в фазе стихающего обострения. Не следует назначать в качестве противорецидивного лечения новые, «модные» препараты, особенно сильнодействующие, поскольку контролировать их действие врачу поликлиники, осуществляющему диспансеризацию, трудно [Василенко В. X. и др., 1987].

Пролонгированное профилактическое лечение может быть многокомпонентным, с применением в основном традиционных средств [Самсон Е. И., 1979; Папикян М. X. и др., 1980; Григорьев П. Я., 1986]. За рубежом для длительного противорецидивного лечения чаще пользуются активными препаратами селективного действия (циметидин, ранитидин, гастроцепин и др.), коллоидным висмутом или сукральфатом [Pickard R., 1985; Bytzer P. et al., 1986; Dauelsberg S. K., 1986, и др.]. Авторами получен хороший результат, заметно уменьшилась частота рецидивов. Пролонгированное противорецидивное лечение особенно показано при тяжелом течении заболевания (часто рецидивирующие, осложненные формы язвенной болезни). Иные результаты наблюдали В. Т. Ивашкин и Г. А. Минасян (1987), которые при проведении непрерывного пролонгированного лечения установили противоре-цидивный эффект лишь в течение 1-го года; в последующем эта форма вторичной профилактики существенно не влияла на частоту рецидивов. В то же зремя у 50 % больных, получавших длительное непрерывное лечение, отмечено изменение клинической картины обострения, возрастание резистентности к проводимой терапии, удлинение сроков рубцевания язвы. Полученные данные заставляют с осторожностью относиться к назначению пролонгированного лечения. Следует также учитывать, что постоянный длительный прием лекарств довольно обременителен для больных, психологически часто неблагоприятно на них действует, повышает возможность побочных явлений и даже токсического воздействия на организм.

Важным звеном противорецидивной терапии больных с язвенной болезнью является санаторно-курортное лечение. К основным лечебным факторам комплексной курортной терапии относятся санаторно-курортный режим, диета, климатолечение, применение минеральных вод, по показаниям физио- и медикаментозная терапия.

Санаторно-курортное лечение показано больным с неослож-ненной язвенной болезнью в фазе ремиссии. Противопоказаниями для направления на санаторно-курортное лечение являются обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз привратника, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе в течение последних 6 мес, подозрение на малигнизацию язвы. Наибольшей известностью пользуются Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Старая Русса, Феодосия, Дарасун, Юрмала, Одесса и др.

Диспансеризация больного с язвенной болезнью требует от врача терпения, высокого профессионального мастерства, предполагает полное доверие со стороны больного на протяжении длительного времени, Врач должен дать больному в доступной форме общее представление о заболевании, о возможных признаках обострения или осложнения. Следует убедить больного в серьезности заболевания, в необходимости отказа от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), соблюдении правильного режима питания, здорового образа жизни. Необходимо выработать у больного твердое убеждение в целесообразности лечебных и профилактических мероприятий не только в период обострения, но и во время ремиссии.

В настоящее время показано, что диспансеризация больных с язвенной болезнью в 2—3 раза уменьшает частоту рецидивов, в значительном числе случаев позволяет снизить вероятность возникновения заболевания и добиться длительной ремиссии [Па-пикян М. X. и др., 1980; Григорьев П. Я., 1986; Пархомченко Л. К., 1986; Гребенев А. Л., 1987, и др.].