Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на предварительном этапе необходимо дифференцировать от всех заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в эпигаст-ральной области, и назначать рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Трудности возникают у больных с типичной клинической картиной язвенной болезни при отсутствии инструментального подтверждения заболевания. Дифференциальная диагностика в этих случаях проводится прежде всего с функциональным расстройством желудка гиперстенического типа и гастритом типа В, кото-
рые проявляются сходными с язвенной болезнью клиническими признаками, но без наличия язвы.
При обнаружении язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке у больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, у длительно принимающих кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, попавших в стрессовую ситуацию, следует исключить симптоматические гастродуоденальные язвы.
При симптоматических гастродуоденальных язвах должна быть установлена причина, их вызвавшая. К симптоматическим следует относить изъязвления в гастродуоденальной зоне, развившиеся на фоне другого, обычно тяжело протекающего заболевания, или возникшие вследствие экстремальных воздействий (травма, ожоги, операция, прием «ульцерогенных» препаратов). Симптоматические язвы имеют некоторые клинико-морфологические особенности. По нашим данным, основанным на наблюдении за 1149 больными с симптоматическими гастродуоденальными язвами (417 — стрессовые, 542 — сочетанные с другими заболеваниями, 185 — «лекарственные» и 5 — эндокринные), всем видам симптоматических язв свойственны острые повреждения слизистой оболочки (71 %), множественность поражения (61,5 %), преимущественная локализация в желудке (69,6 %), крупные размеры изъязвлений (16,7 %), стертость клинических проявлений (57,6 %) и наклонность к кровотечениям. Эти признаки достоверно (р<С0,001) чаще встречались при симптоматических язвах, чем при язвенной болезни [Калинин А, В., 1987].
Весьма ответственным и трудным является дифференциальный диагноз между язвой и первично-язвенной формой рака желудка. В настоящее время не вызывает сомнения факт заживления злокачественной язвы при проведении консервативной терапии [Ме-ликова М. Ю., 1969; Василенко В. X. и др., 1977; Калинин А. В. и др., 1987; Gutman R. А., 1971; Sacita Т. et al., 1971, и др.]. Т. Sa-cita и соавт. (1971) высказали предположение о наличии так называемого жизненного цикла злокачественной язвы: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани из ее краев, далее наступает новая волна роста сохранившихся злокачественных комплексов и повторное изъязвление. Этот цикл может продолжаться до 10 лет. В период образования злокачественной язвы часто появляются «голодные» и ночные эпигастральные боли, а при ее рубцевании боли исчезают, и больной обычно чувствует себя практически здоровым. Таким образом, «типичный» язвенный болевой синдром, заживление язвенного дефекта, длительный анамнез не могут служить надежными дифференциальными признаками доброкачественного характера язвы.
Разработаны эндоскопические критерии, позволяющие с большей или меньшей степенью достоверности заподозрить злокачественный характер язвы желудка. Злокачественные язвы чаще всего неправильной формы, с неровными и нечеткими краями,
края их обычно бугтые, покрыты полипообразными образованиями различной формы и величины; дно язвы покрыто сероватым налетом, оно бугтое, неровное, может быть плоским, неглубоким. Дно и края язвы неравномерно отграничены, в одном участке может создаваться картина «подрытости» края, а з другом «наплыва» ткани на край изъязвления. Имеется диффузная инфильтрация стенки желудка в участке поражения, иногда со стойкой конвергенцией складок слизистой оболочки к одному из участков края язвы. Отмечается стойкая деформация стенки желудка в области изъязвления, которая носит диффузный характер, иногда с сужением просвета полости желудка в области язвы. Частым признаком злокачественности язвы является ригидность ее краев при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость слизистой оболочки в зоне изъязвления при манипуляции эндоскопом. Нередко на серовато-матовой слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Однако подобная картина не исключает доброкачественного характера язвы, и в то же время вполне доброкачественная на вид язва может оказаться злокачественной.
В связи с отсутствием абсолютных эндоскопических дифференциальных признаков считается необходимым каждую язву желудка рассматривать как потенциально злокачественную. Поэтому не только при первичном выявлении, но и при последующих контрольных осмотрах необходимо проводить прицельную биопсию (не менее 5—6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала. Такой подход позволяет распознавать злокачественные изъязвления желудка в 93—97 % случаев [Соколов Л. К., 1978; Никифоров П. А., 1992; Kawai К., 1972; Kasugai T. et al., 1974, и Др.]. В настоящее время предлагают ряд приемов, позволяющих повысить информативность эндоскопического метода: использование витальных красителей [Гавриленко Я. В. и др., 1974; Волков В. А. и др., 1981], эффекта первичной и вторичной люминесценции тканей [Гущ В. В., 1984; Лисовский В. А. и др., 1984].
Однако у части больных с первично-язвенной формой рака желудка даже при использовании всего комплекса современных диагностических свойств не удается доказать злокачественный характер язвы. Поскольку известно, что злокачественная язва может рубцеваться, лечение такого пациента будет считаться законченным. Учитывая такую возможность, все больные язвенной болезнью желудка должны находиться под динамическим наблюдением с периодическим эндоскопическим и рентгенологическим контролем.
Главная страница --> 