23.8.1. Клинические критерии диагностики
Тщательный анализ клинических симптомов имеет большое значение в диагностике язвенной болезни, поскольку позволяет заподозрить заболевание и провести целенаправленное обследование больного.
Для язвенной болезни характерно цикличное течение с однотипными обострениями обычно в весенние и осенние периоды года, но наряду с типичной клинической картиной существуют многочисленные ее варианты, а также безболевые формы течения язвенной болезни.
Важное место в диагностике язвенной болезни занимает объективное обследование больных.
Общий осмотр дает мало информации. Таким признакам, как астенический тип телосложения, особенности выражения лица (подчеркнутые носогубные складки, запавшие щеки, глубокие морщины на лбу), похудание, бледность кожных покровов в настоящее время не придают особого диагностического значения. Следует обращать внимание на послеоперационные рубцы перед ней брюшной стенки, гиперпигментацию кожных покровов в эпи-гастральной области как результат частого применения грелок при выраженном болевом синдроме. У худощавых людей иногда можно наблюдать отчетливые волнообразные движения в верхних отделах живота, что позволяет заподозрить стеноз привратника.
При неосложненных формах язвенной болезни язык, как пра-
вило, чистый и влажный. Обложенность языка свидетельствует о сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При развитии осложнений заболевания язык может становиться сухим и густо обложенным налетом.
Ценные диагностические симптомы дает объективное обследование живота. Определенное значение имеют локальная болезненность и мышечная защита брюшной стенки в эпигастральной области, а также местное раздражение брюшины (симптом Менделя). Иногда при толчкообразном надавливании на брюшную стенку удается ощутить «шум плеска». Определение его спустя 7—8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации содержимого из желудка вследствие пило-родуоденального стеноза либо о резко выраженной гиперпродукции желудочного сока. Яркая картина наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (доскообраз-ный живот, признаки перитонита).
23.8.2. Диагностическое значение лабораторных исследований
Исследование желудочной секреции. Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных расстройством ней-рогуморальной регуляции и структурными изменениями железистого аппарата.
Состояние кислотовыделения определяется методом фракционного зондирования желудка и интрагастральной рН-метрии. Каждый из этих методов несет дополнительную информацию и должен использоваться в зависимости от решаемой задачи.
Определению показателей секреции соляной кислоты при фракционном желудочном зондировании у здоровых людей посвящены многочисленные публикации. Установлено, что дебит соляной кислоты в базальном секрете составляет 0—4 ммоль/ч у мужчин и 0—3,5 ммоль/ч у женщин. После субмаксимальной стимуляции кислотности гистамином дебит соляной кислоты в среднем равняется 9,6+1,72 ммоль/ч с колебаниями от 6 до 14 ммоль/ч. После максимальной стимуляции секреции гистамином или пента-гастрином дебит соляной кислоты повышается до 17,3+ + 3,61 ммоль/ч с колебаниями от 9,6 до 22,7 ммоль/ч. У женщин эти показатели на 25—30 % ниже [Коростовцев С. Б., 1976; Фиш-зон-Рысс Ю. И., 1972; Горшков В. А., 1980; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1986].
Анализ кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показал, что только у 30—45 % дебит базальной и стимулированной секреции соляной кислоты превышает верхнюю границу нормы. Диагностическая ценность исследования секреторной функции желудка снижается в связи с частым обнаружением гиперацидного состояния у здоровых людей и возможностью развития язвенной болезни при пониженной кислотности желудочного сока.
Однако значительное повышение показателей кислотообразующей функции желудка (дебит базального секрета более 12 ммоль/ч, дебит соляной кислоты после субмаксимальной стимуляции гистамином более 17 ммоль/ч и после максимальной стимуляции более 25 ммоль/ч) с большей долей вероятности свидетельствует об язвенной болезни с пилородуоденальной локализацией. Так, P. M. Kirkpatrick и В. I. Hirschowitz (1980), обследовав 40 больных с дебитом базальной кислоты выше 15 ммоль/ч, у 31 диагностировали пептические язвы, причем только у одного больного язва локализовалась в желудке. У 6 больных был выявлен синдром Золлингера — Эллисона и у 2 — системный масто-цитоз.
У больных язвенной болезнью с локализацией процесса в желудке, особенно при медиогастральных язвах, чаще всего обнаруживается нормальный или несколько сниженный дебит базальной и стимулированной кислотой продукции.
Трудности для трактовки возникают при обнаружении у больного язвенной болезнью ахлоргидрии. В этих случаях следует доказать истинный ее характер, что, впрочем, редко удается сделать. Для подтверждения истинной ахлоргидрии используется максимальный гистаминовый тест или метод внутрижелудочной рН-метрии.
Метод интрагастральной рН-метрии имеет определенные преимущества перед фракционным желудочным зондированием. Он позволяет выявить истинную анацидность, определять рН среды в различных точках желудка и двенадцатиперстной кишки, дифференцированно оценивать реакцию желез кислопродуцирующей зоны на воздействие стимуляторов или блокаторов секреции. Метод интрагастральной рН-метрии физиологичен, так как исключает травматический процесс аспирации, позволяет избежать технических ошибок, вызванных неточностью титрования и недостаточной чувствительностью индикаторов. Интрагастральная рН-метрия обычно легче переносится больными и занимает меньше времени.
Обычно используется зонд с двумя датчиками для регистрации рН тела и антрального отдела желудка. При гиперацидном состоянии рН тела желудка в базальную фазу составляет 1,5 и ниже, а в стимулированную — 1,2 и ниже; рН 2,1—5,9 базального секрета и рН 2,1—5,0 стимулированного определяется как гипацид-ность; рН выше 6,0 указывает на истинную ахлоргидрию. Об още-лачивающей функции желудка судят по рН антрального отдела, где норма рН превышает 5,0. Кислотонейтрализующая способность пилорических желез желудка определяется по разнице значений рН тела и антрального отдела. Если она незначительна и в обеих зонах определяются низкие показания рН, то говорят о декомпенсированной функции ощелачивания в антральном отделе.
Наиболее часто при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рН-метрия желудка выявляет высокую гиперацидность с
непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе. При этом колебания рН в теле желудка составляют 0,6—1,5, а в антральном отделе — 0,9—2,5. У здоровых людей рН в просвете двенадцатиперстной кишки выше 5,0. У больных с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки обычно происходит закисление дуоденальной среды со снижением рН до 3,0 и ниже.
По данным интрагастральной рН-метрии, при желудочной локализации язвы у большинства больных выявляется непрерывное кислотообразование повышенной или средней интенсивности, но ощелачивающая функция пилорического отдела, как правило, сохранена.
Применение рН-метрии позволяет не только уточнить характер желудочного кислотовыделения, но и проводить фармакологические пробы для выявления показаний к выполнению ваготомии при дуоденальной локализации язвы и для оценки действия лекарственных препаратов на секрецию соляной кислоты в желудке.
При отборе больных язвенной болезнью для проведения селективной проксимальной ваготомии должна проводиться проба с атропином. Больному после регистрации рН базальной секреции подкожно вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина и в течение 1 ч измеряют рН. Резко положительной реакцией, при которой можно надеяться на хороший эффект после ваготомии, считается повышение рН более чем на 4 ед. При атропинорезистентной гипер-ацидности рН изменяется менее чем на 0,5 ед.
К недостатку метода интрагастральной рН-метрии следует отнести невозможность определять объемные показатели секреции, а значит, и рассчитывать дебит продукции соляной кислоты, поэтому рН-метрия не может полностью заменить фракционное желудочное зондирование.
Важная роль в агрессии желудочного сока отводится пепсину. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается отчетливое повышение уровня протеолитических ферментов в желудочном соке. Однако в связи с широким индивидуальным диапазоном колебаний показателей протеолитической активности желудочного содержимого диагностическая ценность этих методов невелика.
Другие лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови при неосложненных формах язвенной болезни остается нормальным. Изредка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может наблюдаться эритроцитоз, обусловленный повышением эритропоэза в костном мозге под влиянием усиленного образования внутреннего антианемического фактора. При возникновении явных или длительно протекающих скрытых (оккультных) кровотечений из гастродуоденальных язв развивается анемия, иногда довольно значительная. Динамический контроль за уровнем гемоглобина крови должен осуществляться у больных язвенной болезнью и без признаков обострения заболевания из-за возможности скрытого ее течения.
Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь. Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострении язвенной болезни, однако отсутствие положительных результатов этой реакции не отвергает диагноза заболевания и не свидетельствует против его обострения, а положительная реакция на скрытую кровь может обнаруживаться и при некоторых других заболеваниях: опухолях желудочно-кишечного тракта, носовых кровотечениях, кровоточивости десен, геморрое и т. д.
Клинические и лабораторные исследования позволяют только заподозрить у пациента язвенную болезнь, методами же, подтверждающими диагноз, являются рентгенологический и эндоскопический. Эти методы взаимно дополняют друг друга, поэтому для рационального и оптимального использования необходимо знать их диагностические возможности.
23.8.3. Рентгенологическая диагностика
Наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни остается рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Принято выделять прямой и косвенные симптомы язвенной болезни. В группе косвенных симптомов различают морфологические и функциональные признаки.
Обнаружение «ниши» является прямым признаком язвенной болезни. Язвенные «ниши» могут быть различных размеров и иметь разнообразную форму: округлую, овальную, щелевидную, коническую, неправильную и др. Характерным признаком пенетра-ции язвы является дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа и трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух). Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявить язву размером до 2—3 мм,
К косвенным функциональным симптомам язвенной болезни относят гиперсекрецию, изменение эвакуации (задержка или ускорение прохождения сульфата бария), дуоденальный рефлюкс, дискинезию двенадцатиперстной кишки, нарушение функции кар-дии (недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), локальные спазмы, изменения петальтики (стенотическая, глубокая, апе-тальтическая зона), изменение тонуса (гипотонус, гипертонус). Косвенными рентгеноморфологическими признаками являются конвергенция складок, рубцовая деформация органа.
Систематические сопоставления данных рентгенологического исследования с результатами гастродуоденоскопий, оперативных вмешательств, патологоанатомических исследований свидетельствуют, что утвердившееся в 60—70-е годы представление о том, что рентгенологическое исследование с использованием современной техники позволяет выявлять гастродуоденальныё язвы в 92—95 % случаев, не соответствует действительности. В работах последних
лет оыло показано, что уровень диагностических ошибок при рентгенологическом обследовании больных язвенной болезнью достаточно велик и составляет 18—40 %. Особые трудности возникают при локализации язвы на передней стенке желудка, в кардиальной зоне, пилорическом канале, залуковичной части двенадцатиперстной кишки [Рабухина Н. А. и др., 1983; Сальман М. М., 1983; Кишковский А. Н., 1984; Knutson С. О. et al., 1978; Brombart М. M., 1980, и др.].
Трудности диагностики в большинстве случаев обусловлены пределами возможностей рентгенологического метода в распознавании небольших по глубине и протяженности язв, а также в разграничении крупных язв желудка от злокачественных изъязвлений.
Однако ошибки в диагностике язвенной болезни могут быть связаны с погрешностями в методике проведения рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Для повышения информативности рентгенодиагностики необходимо тщательно выполнять следующие методические приемы: исследование должно быть полипозиционным и проводиться в вертикальном и горизонтальном положении больного; дополняться двойным контрастированием, документироваться прицельными рентгенограммами. Целесообразно использовать фармакологические пробы (атропин, метацин, аэрон) для устранения спастических сокращений привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. При оценке результатов исследования и постановке диагноза следует ориентироваться не только на наличие прямого признака язвенной болезни — «ниши», но и на выявление косвенных симптомов (гиперсекреция натощак, ускоренная моторная активность желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.). При выраженных воспалительных изменениях и секреторно-моторных нарушениях, затрудняющих выявление язвенной «ниши» или оценку ее размеров, исследование после соответствующего лечения следует повторить.
С учетом указанных трудностей рентгенологического метода исследования эндоскопическая диагностика, основанная на использовании современных гибких аппаратов на волоконной оптике, имеет ряд преимуществ.
23.8.4. Эндоскопическая диагностика
Гастродуоденоскопия гибким эндоскопом (фиброскопом) в настоящее время является самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни. Современное эндоскопическое исследование не только выявляет язвенный дефект, но и обеспечивает надежный контроль за его заживлением, а прицельная биопсия позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне; через эндоскоп можно проводить лечебные
процедуры (остановка кровотечения, местное лечение язвы), а также некоторые функциональные пробы.
По эндоскопическим признакам различают активную и рубцующуюся язву, а также послеязвенные рубцы.
Хроническая язва, типичная для язвенной болезни в стадии обострения, представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще язва имеет округлую или овальную форму, реже полигональную или щелевидную. Края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; в ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт и нависает над дном язвы, а дистальный край более пологий, сглаженный. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразную форму. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого (при окрашивании желчью) цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение. В биоптате, полученном со дна и краев язвы, выявляется детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними некротизированными кол-лагеновыми волокнами. В периульцерозной зоне определяется картина острого воспаления с отеком, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и расширением сосудов. Вокруг язвы уже в этой фазе имеются значительное разрастание соединительной ткани, продуктивный васкулит, атрофия желез и очаги метаплазии.
Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, при этом нередко обнаруживается грануляционная ткань, и язва приобретает своеобразный вид. Японские авторы описывают ее как «красно-белую», «перцовосолевую» или сравнивают с поверхностью колбасы «салями». На разных стадиях заживления хроническая язва может приобретать различные формы (щелевидную, линейную) или делиться на не сколько фрагментов. На фоне сохраняющейся умеренной воспали тельной инфильтрации окружающей слизистой оболочки могут появляться нежные розовые тяжи — рубчики, направляющиеся к язвенному кратеру. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, полученных в этой стадии язвенного процесса, отмечают постепенное замещение язвенного дефекта грануляционной тканью, уменьшение и исчезновение воспалительной инфильтрации и наползание однослойного эпителия с краев язвы на ее дно.
Постъязвенный рубец в фазе затухающего обострения имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия незрелого «красного рубца»). В биоптате, полученном из свежего рубца, обнаруживают лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и умеренно выраженный отек. Благоприятным морфологическим признаком заживления считается восстановление строения слизистой оболочки с образованием ворсин или фиброзного рубца с эпителизацией его поверхности.
В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки — деформации, рубцы, сужения. Чаще заживление язвы сопровождается образованием линейного или звездчатого рубчика. При рубцевании глубоких хронических язв или при частых рецидивах язвенной болезни развиваются грубые обезображивающие рубцы, приводящие к грубой деформации органа и развитию стеноза. Очень редко заживление хронической язвы не сопровождается видимой деформацией слизистой оболочки. Зрелый рубец имеет белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани волокнистой соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого рубца»).
Следует подчеркнуть, что рубцы и деформации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, образующиеся в результате частых обострений и заживлений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями язвенной болезни.
Эндоскопическое обследование больных язвенной болезнью не должно ограничиваться только выявлением дефекта слизистой оболочки, необходимо оценивать также состояние слизистой оболочки всей гастродуоденальной зоны, выраженность моторно-эва-куаторных нарушений и характер секреции.
Практически у всех больных язвенной болезнью выявляются различные формы гастритов и дуоденитов — от поверхностного до атрофического. В зависимости от локализации язвы имеются некоторые особенности в распространенности и характере поражения слизистой оболочки, гастродуоденальной области. При ме-диогастральных язвах, как правило, обнаруживают диффузное поражение слизистой оболочки желудка с преобладанием атрофи-ческих процессов, однако встречаются участки с сохраненными железами, что является основой для поддержания нормальной или даже повышенной желудочной секреции. При пилородуоде-нальных язвах выявляются бульбит и антральный гастрит с атрофией железистого эпителия и перестройкой желез. Нередко в антральном отделе в период обострения язвенной болезни наблюдаются эрозии, что обычно указывает на активность сопутствующего гастрита В, ассоциированного с HP.
В оценке моторно-эвакуаторной функции желудка эндоскопический метод менее информативен, чем рентгенологический. Однако при проведении гастродуоденоскопического исследования следует обращать внимание как на признаки нарушения эвакуации из желудка (обильное, мутное содержимое с остатками накануне съеденной пищи), так и на дискинетические расстройства (спазмы привратника, дуоденогастральный рефлюкс).
Эндоскопический метод может быть использован для определения кислотообразующей зоны желудка. Исследование проводится без предварительной премедикации атропином, тормозящим желудочную секрецию. После окончания осмотра гастродуоденальной зоны через эндоскоп извлекают остатки желудочного содержимого, и слизистую оболочку желудка орошают 30—40 мм 0,3 % раствора конго красного. В участках интенсивного кислотообра-зования индикаторная краска меняет красный цвет на черный. Эндоскопически обнаруживают четкую границу между фундальным отделом желудка, имеющим черный цвет с участками просветления, и ярко-красной слизистой оболочкой антрального отдела. Эта граница достаточно четкая, в большинстве случаев она языкообразно поднимается по малой кривизне желудка выше угла, а по передней, задней стенкам, по большой кривизне ее проксимальная граница располагается ниже этого уровня. Определение границы между зонами фундальных и пилорических желез имеет особое значение в хирургической практике для определения уровня проведения резекции желудка.
Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь как причина кровотечения диагностируется в этих случаях у 47—70 % больных.
В настоящее время существенно пересмотрены противопоказания к проведению эзофагогастродуоденоскопии. При жизненной необходимости проведения исследования, например, при продолжающемся массивном желудочно-кишечном кровотечении, практически не существует абсолютных противопоказаний к его выполнению. Требуются только правильный выбор премедикации, места проведения исследования, подбор соответствующего аппарата и достаточный опыт эндоскописта. Относительными противопоказаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта считаются тяжелые нарушения сердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, инсульта, часто рецидивирующие птупы стенокардии и бронхиальной астмы, хроническая застойная недостаточность кровообращения ПБ—III стадии, острые и хронические инфекционные заболевания.
В то же время при назначении эзофагогастродуоденоскопии следует учитывать возможность возникновения тяжелых осложнений. По сводным данным Р. В. Cotton и Ch. Williams (1980), перфорация пищевода и желудка встречаются в 0,033 % случаев, кровотечения — в 0,03 %, кардиопульмональные осложнения — в 0,071 % случаев, летальные исходы — в 0,0047 % случаев от числа всех проведенных исследований. Осложнения часто бывают связаны с техническими погрешностями в выполнении эндоскопии и с недооценкой имеющихся относительных противопоказаний к проведению исследования. Серьезные проблемы возникают в связи с ком заражения вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией при эндоскопии.
Сравнение диагностических возможностей эндоскопического и рентгенологического методов исследования показывает большую информативность эндоскопии. Однако каждый из них имеет свои недостатки и преимущества, и, следовательно, они не должны кон-
курировать между собой. Врач в каждом конкретном случае должен уметь выбрать наиболее рациональный план обследования больного с использованием рентгенологического и эндоскопического методов или их сочетания.
Обследование больных с целью первичной диагностики язвенной болезни или для распознавания рецидива заболевания начинается с рентгенологического исследования в тех случаях, когда имеются относительные противопоказания к эзофагогастродуоде-носкопии, а также при наличии дисфагических жалоб (опасность перфорации пищевода). При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения злокачественного характера изъязвления следует проводить гастроскопию с прицельной биопсией из краев и дна язвы. Исключение делается больным, у которых даже при подтверждении диагноза злокачественного новообразования желудка оперативное вмешательство не может быть выполнено. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки у больного с относительными противопоказаниями к эндоскопическому исследованию динамическое наблюдение за рубцеванием язвы должно осуществляться только рентгенологическим методом.
Во всех остальных случаях для первичной диагностики и наблюдения за заживлением язвенного дефекта желательно использовать эндоскопический метод. Дополнительное рентгенологическое исследование назначается всем больным с пилоробульбарным стенозом. Цель исследования — уточнить степень стеноза, выраженность эвакуаторных нарушений, а также исключить наличие язвы в зоне или ниже стеноза, которая нередко бывает невидима для эндоскопа. Определенное преимущество рентгенологическое исследование может иметь для диагностики постбульбарных язв и установления факта пенетрации язвы. Ценную дополнительную информацию рентгенологический метод может дать при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка. Следует учитывать и большую доступность рентгенологической документации, что особенно важно при проведении экспертизы.
Главная страница --> 