Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).
Кровотечение. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учитываются. Явные кровотечения отмечаются у 10—15 % больных язвенной болезнью, они возникают приблизительно с одинаковой частотой в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки — 1:4 или 1:5. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы возникают у 45—55 % больных от числа всех больных с желудочно-кишечными кровотечениями. В 20—25 % случаев кровотечение служит первым проявлением болезни [Панцырев Ю. М., 1986; Скрипниченко Д. Ф., 1986; Петров В. П. и др., 1987; Sturde-vant R. A. L., Walsh J. H., 1978; Wagner P. K., 1988].
Кровотечения характеризуются кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.
Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соляная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда лишь через некоторое время.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.
Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей
крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При острых массивных кровопотерях, когда в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери — гиповолемический шок. При обильном кровотечении весьма часто развивается почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности являются показатели диуреза ниже 20 мл/ч.
По тяжести кровотечения разделяются на четыре степени: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК [Брюсов П. Г., 1986]. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20 %; состояние больного остается удовлетворительным. Могут быть слабость, головокружение, умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20—30 %; появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечаются общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, содержание гемоглобина 100—70 г/л, гематокрит 0,30—0,25. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40 %. Состояние больного тяжелое. Пульс 100—150 в минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина 70—50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40 % ОЦК. Состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, артериальное давление и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.
Перфорация. Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 6—20 % случаев язвенной болезни. Наибольшее число прободений гастродуо-денальных язв приходится на возраст 30—40 лет, однако перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Перфорация язвы отмечается у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. Не менее чем в 80—85 % перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблюдается прободение язв желудочной локализации [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Маят В. С, 1979; Комаров Б. Д., 1986; Скрип-ниченко Д. Фм 1986].
Перфорация в большинстве случаев протекает остро с выраженным болевым синдромом, однако иногда возможно атипичное течение.
При типичном течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перфоративного перитонита, быстро нарастающие ухудшение состояния больных.
Атипичные формы перфораций язв отмечаются при снижении реактивности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций.
При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и симптом Щет-кина — Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.
Прикрытая перфорация возникает при развитии вокруг язвы спаек и сращений, которые ограничивают участок брюшной полости. Особенность течения прикрытого прободения гастродуоде-нальной язвы заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины перфорации в течение ближайших минут или 1—2 ч резчайшие боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются. Более длительно удерживаются локальная болезненность и небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области расположения язвы. В дальнейшем формируется спаечный процесс или образуется осумкованный абсцесс в брюшной полости.
Пенетрация. Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение часто не распознается. Считается, что среди осложненной язвенной болезни изолированная пенетрация возникает в 15 % случаев. Следует учитывать, что еще в 35 % случаев пенетрация сочетается с другими осложнениями язвенной болезни [Широкова К. И., 1981; Богер М. М., 1986].
Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоде-нальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язва желудка — в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от не-осложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в другие органы течение болезни становится более тяжелым: усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Появляются признаки пери-вис церита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (суб-фебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпа-торная болезненность и удается определить воспалительный инфильтрат. Кроме того, наблюдаются симптомы, свойственные заболеваниям органов, куда произошла пенетрация.
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающая с рецидивами, по различным данным, в 6—15 % случаев осложняется стенозом различных участков пищеварительного тракта. Наиболее часто встречается стеноз выходного отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки [Абасов И. Т., Радбиль О. С, 1980; Савельев В. С. и др., 1981; Григорьев П. Я., 1986; Hafter E., 1978].
Выделяют органический стеноз, обусловленный постъязвен ными Рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пило-родуоденальной зоны, связанное с отеками и спазмами. В отличие от органического функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в этих случаях могут быть периульцерозный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.
Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсаторный, суб-компенсированный и декомпенсированный стеноз.
При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуации пищи из желудка происходит в обычные сроки. Общее состояние больного не нарушается, хотя нередко в этих случаях наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсирован-ном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распираний после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто соответственно расположению желудка определяется «шум плеска» натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезвоживанием. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Кожа сухая, дряблая, в подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный «шум плеска».
Малигнизация язвы желудка. Мнения о частоте развития рака из язвы желудка резко расходятся. По сводным данным 19 авторов, перерождение язвы желудка наблюдается с частотой от 0 до
100 % [Бурчинский Г. И., I965J. Представление о частой малигни-зации язвы желудка сложилось до начала широкого использова ния современной эндоскопической техники. Длительные эндоскопические наблюдения позволили сделать вывод, что развитие рака из язвы если и происходит, то редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка. По клинической картине первично-язвенная форма рака желудка не отличается от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни. Первично-язвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без генерализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на «голодные», ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первично-раковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первично-язвенная форма рака желудка составляет 8—15 % всех случаев выявления язв этой локализации [Меликова М. Ю., 1969; Калинин А. В. и др., 1987; Василенко В. X. и др., 1989; Се ров В. В., Юшков П. В., 1993; Kawai К. et al., 1973; Richardson Ch., 1978; Mittelmeier H. O., Pliess J., 1982].
Главная страница --> 