Рентгенологическое исследование давно и по праву завоевало прочные позиции в распознавании болезней пищевода Общедоступность и простота, безвредность и высокая эффективность — несомненные достоинства рентгенологического метода. С его помощью можно изучать анатомию и функцию органов в их единстве и рассматривать пищевод в его взаимосвязях с окружающими органами. Физиологичность метода очевидна — он обеспечивает наблюдение за движением контрастного вещества, т. е. за выполнением пищеводом его основной, пропульсивной функции
Главным показанием к проведению исследования является, конечно, дисфагия. К показаниям относятся также инородное тело в глотке и пищеводе, торакальные боли неясного генеза, кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, подозрение на недостаточность кардии или ахалазию пищевода, компрессионный медиастинальный синдром, предполагаемая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также анамнестические указания на хирургическую операцию или лучевое лечение опухоли пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода имеет важное значение в выявлении внутригрудных лимфаденопатий, опухолей и кист средостения. Оно помогает диагностике аномалий дуги аорты и ее ветвей и в определении степени увеличения сердца, особенно при митральных пороках.
Методика исследования1. Методику исследования врач-рентгенолог определяет с учетом данных анамнеза и клинической картины болезни. Методика должна объективно отразить состояние пищевода при различных заболеваниях и в разные фазы их развития Однако при всей индивидуализации исследования должны соблюдаться общие правила. Все отделы пищевода надо исследовать до и после приема контрастной массы. Исследование должно прово-
диться в разных положениях больного (вертикальном, горизонтальном на спине и животе) и при различных направлениях пучка рентгеновского излучения. Вертикальное положение особенно показано при стриктурах пищевода, а горизонтальное — для изучения его моторики и выявления скользящих хиатальных грыж. Залогом успеха является рациональное сочетание рентгеноскопии и рентгенографии, причем снимки целесообразно выполнять прицельно под контролем телевизионного или флюороскопического экрана.
Рентгенологическое исследование проводят больному натощак. Это на первый взгляд необязательное требование имеет важное значение. Нередко в основе, казалось бы, «пищеводных» жалоб лежит поражение проксимального отдела желудка {яркий пример — рак кардии, переходящий на абдоминальный сегмент пищевода). Поэтому за рентгеноскопией пищевода во многих случаях проводят рентгеноскопию желудка, который должен быть свободен от пищи.
Рентгенологическое исследование начинают с изучения органов и сосудов грудной полости, поскольку их состояние влияет на положение, форму и очертания пищевода. Сам пищевод при просвечивании и на снимках в норме неразличим, так как степень поглощения рентгеновских лучей его стенками близка к таковой соседних тканей. Изображение пищевода до приема контрастного вещества может быть получено на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, но на современном этапе они не дают нужных сведений о слизистой оболочке пищевода и его функциональном состоянии.
Итак, по-прежнему основой исследования пищевода остается искусственное контрастирование. В качестве контрастных средств могут быть использованы водные взвеси сульфата бария, органические йодсодержащие соединения и воздух. Классический вариант методики состоит в следующем. Пациент делает один небольшой глоток жидкой водной взвеси сульфата бария (1 часть бария на 1 часть воды). Врач ориентировочно оценивает акт глотания, продвижение сульфата бария по глотке и пищеводу, функцию пище-водно-желудочного перехода и поступление контрастной массы в желудок. Целесообразно начинать с применения именно жидкой водной взвеси. Во-первых, в случае стриктуры пищевода нет опасности закупорки узкого просвета, что сделает невозможным изучение постстенотических отделов. Во-вторых, при необходимости сразу осуществляется переход к рентгеноскопии желудка. Некоторые авторы при подозрении на небольшое сужение пищевода предлагали прием таблетки сульфата бария. Она на некоторое время (до разделения на мелкие крупинки) задерживается над суженным участком.
Первый шаг определяет дальнейшие методические приемы. С помощью 1—2 глотков жидкой взвеси определяют характер акта глотания, симметричность заполнения гортаноглотки, длительность остановки контрастной массы в надгортанных углублениях и
грушевидных синусах, положение, форму, очертания и функцию трахеального сегмента пищевода. Затем используют густую водную взвесь сульфата бария (3 части сульфата бария на 1 часть воды). Она медленно продвигается по пищеводу, особенно при горизонтальном положении больного, что создает возможность без излишней торопливости произвести осмотр всех отделов пищевода и сделать снимки в разных проекциях- Вместе с тем для получения двойного контрастирования целесообразно на каком-то этапе исследования использовать разбавленную взвесь (1 часть сульфата бария на 2 части воды). В результате получают снимки, отображающие все фазы деятельности пищевода: релаксацию (раскрытие) при поступлении контрастного вещества, пневморельеф, контракцию (сокращение) и фазу полного спадения, или двигательной паузы ( 1). По данным рентгенографии оценивают положение, форму, величину и очертания пищевода. Контур тени контрастного вещества позволяет судить о состоянии внутренней поверхности пищевода. Большую роль играет тщательное изучение рельефа внутренней поверхности, в частности расположения, числа, формы, контуров и эластичности складок слизистой оболочки. Суждение о функции пищевода базируется в основном на данных рентгеноскопии. В настоящее время они регистрируются на серии быстро производимых прямо за экраном флюорограмм, магнитной пленке или на кинопленке.
Разработаны и многие вспомогательные методические приемы. Одним из них является двойное контрастирование. В пищевод вводят зонд и через него 10 мл водной взвеси сульфата бария. Одновременно просят больного сделать вдох при закрытой голосовой щели (проба Мюллера) и в тот же момент вдувают через зонд 150—200 см3 воздуха. Этим достигается исключительно пластичное изображение пищевода и кардии. Вдувание воздуха в пищевод можно комбинировать с введением закиси азота в средостение (пневмомедиастинография). Эта методика получила название париетографии пищевода, так как позволяет получить изображение его стенок. По особым показаниям ее используют для определения прорастания рака пищевода в окружающие ткани перед предстоящей операцией или лучевой терапией. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии резко ограничили сферу применения париетографии. При малейшем подозрении на врожденную фистулу или образовавшийся свищ, идущий из пищевода в меди-астинальную клетчатку или трахеобронхиальное дерево, в качестве контрастного вещества используют масляные йодированные соединения типа йодолипола или водорастворимые трийодированные органические соединения.
Рентгеноанатомия и рентгенофизиология пищевода. Нормальный пищевод натощак представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками, которые не дают изображения на обычных рентгенограммах. После приема контрастной массы сначала конту-рируются стенки и карманы глотки, а потом появляется лентовидная тень пищевода длиной около 25 см и шириной в разных отделах 1 — 3 см ( 2). Эта тень интенсивна и однородна, если не считать отдельных скоплений воздуха, заглатываемого вместе с сульфатом бария, отображающихся в форме округлых или продолговатых просветлений.
Пищевод принято делить на три части — шейную, грудную и брюшную и на 9 сегментов — трахеальный (надаортальный), аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиаль-ный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмаль-ный, абдоминальный ( 3). Шейная часть является непосредственным продолжением глотки и расположена кпереди от тел позвонков. В месте перехода глотки в пищевод, на уровне VI шейного позвонка, на заднем контуре тени пищевода определяется плоское вдавление длиной около 1 см от перстневидно-глоточной мышцы. На том же уровне, но на передней стенке может быть заметна выемка, образовавшаяся в результате давления нижнего края перстневидного хряща. Чуть ниже иногда определяется легкая волнистость контура передней стенки из-за трансмиграции слизистой оболочки над вентральным подслизистым венозным сплетением. Уменьшение просвета пищевода на высоте перстневидно-глоточной мышцы называют первым физиологическим сужением. Этот участок длиной 1—3 см представляет собой верхний пищеводный сфинктер.
Далее трахеальный сегмент проходит по срединной линии позади трахеи в заднее средостение. Аортальный сегмент слегка отклоняется вправо, и на его левой переднебоковой поверхности отмечается плоское вдавление от дуги аорты (второе физиологическое сужение). Несколько ниже на контуре пищевода бывает неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение).
На заднем снимке по бокам от тени пищевода выовываются две светлые полоски — отображение жировой прослойки между пищеводом и медиастинальной плеврой. Ретро-кардиальный сегмент по длинной плоской дуге огибает заднюю поверхность сердца, постепенно отклоняясь влево к пищеводному отверстию диафрагмы. На границе с наддиафрагмальным сегментом (примерно на 2—4 см выше диафрагмы) тубулярная часть пищевода заканчивается. Наддиафрагмальный сегмент образует при вдохе (особенно в горизонтальном положении) грушевидное расширение — так называемую пищеводную ампулу, продолжающуюся до пищеводного отверстия ( 4). Место перехода многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный желудочный эпителий на рентгенограммах не видно, тем более что в норме слизистая оболочка перемещается на 1—3 см в краниальном или дистальном направлении при сокращениях и расслаблениях преддверия. Но иногда соответственно границе между двумя видами эпителия на контурах ампулы обнаруживаются резко очерченные втяжения глубиной 0,2—0,4 см (нижнее пищеводное кольцо, или кольцо Шацки) ( 5). Эти втяжения не перемещаются, но исчезают при спадении ампулы.
Диаметр пищеводного отверстия можно примерно определить по ширине внутридиафрагмального сегмента в фазе его расслабле ния в момент выдоха.
Этот сегмент имеет длину 1 —1,5 см, рыхло фиксирован к диафрагме фиброзной манжеткой (пищеводно-диафрагмальной мембраной Лаймера) и соответствует четвертому физиологическому сужению. Уровень пищеводного отверстия совпадает с точкой, обозначающей максимальный изгиб на правом контуре пищевода. Если последний не делает углового изгиба, а отклоняется по дуге, то искомая точка находится в месте пересечения двух линий, спрямляющих эту дугу.
Поддиафрагмальный сегмент опускается влево и кпереди. Его тень пересекает изображение поясничной части левой половины диафрагмы и ее промежуточной ножки. Правый контур сегмента переходит в малую кривизну желудка, а левый составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей этот угол острый и не превышает 90°. Наддиафраг-мальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты в сумме называют пищеводно-желудочным переходом или преддверием и рассматривают как нижний пищеводный сфинктер.
Контуры тени пищевода везде ровные и при тугом наполнении слегка выпуклые. Волнистость контуров объясняется петальтическими сокращениями. После прохождения порции контрастной массы на поверхности слизистой оболочки в межскладочных промежутках остается налет сульфата бария.
Благодаря этому на снимках появляется изображение складок слизистой оболочки. В норме они узкие, слегка извилистые, ориентированы по длинни-ку пищевода. Число складок не превышает 3—4, очертания их волнистые и изменчивые в разные фазы моторной активности органа.
Рентгенологический метод дает возможность исследовать функцию пищевода. При вертикальном положении в момент глотательных движений верхний пищеводный сфинктер расслабляется, и контрастная масса под действием силы тяжести и вследствие сокращения глотки поступает в пищевод и заполняет его сплошным или почти сплошным столбом ( 2). Затем верхний сфинктер замыкается и регистрируются глубокие волны петальтики, которые движутся по пищеводу ритмично в дистальном направлении со скоростью 2—4 см в секунду. В горизонтальном положении сила тяжести уже не играет прежней роли. Пассаж сульфата бария обеспечивается более глубокими петальтическими и тоническими сокращениями мышечной оболочки. Перед нижним пищеводным сфинктером контрастная масса на короткое время задерживается. Жидкая водная взвесь сульфата бария проходит шейную и грудную часть пищевода за 1 —3 с, а густая — за 5—10 с.
При глубоком вдохе внутри- и поддиафрагмальный сегменты спадаются, а наддиафрагмальный образует ампулу. На границе тубулярной части пищевода и ампулы иногда бывает кольцо сокращения — оно, как и нижний сфинктер, предотвращает попадание в пищевод желудочного содержимого ( 5). При выдохе нижний сфинктер расслабляется и контрастная масса отдельными порциями или сплошной струей поступает в желудок. Когда волна петальтики доходит до кардии, нижний сфинктер вновь замыкается. Холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин и др.) усиливают петальтику и повышают тонус пищевода, в то время как холинолитические (атропин, метацин) понижают тонус и приводят к ослаблению петальтики.
Анализ рентгенограмм пищевода. При рассмотрении рентгенограмм прежде всего определяют вид снимка (обзорный или прицельный), проекцию исследования и степень заполнения пищевода контрастной массой. На обзорном снимке отображен весь пищевод или вся его грудная часть с примыкающими к ней структурами. На прицельных рентгенограммах виден лишь интересующий врача отдел пищевода. Наиболее широко используют съемку в прямой, боковой и косых проекциях. По каждому снимку в отдельности и по совокупности всех выполненных рентгенограмм определяют положение, форму и величину полости пищевода, контуры его внутренней поверхности, состояние рельефа слизистой оболочки. Полученные данные сопоставляют с данными анамнеза и клинической картиной болезни.
Рентгенологические синдромы различных поражений пищевода описаны ниже применительно к конкретным заболеваниям. Здесь же следует подчеркнуть, что на пищевод оказывают сильное воздействие соседние органы. При обнаружении смещения и деформации пищевода надо прежде всего установить, связаны они с патологией самого органа или с изменениями в соседних тканях. Увеличенная щитовидная железа оттесняет шейную часть пищевода кзади и латерально. Краевые остеофиты позвонков обусловливают вдавления на задней стенке пищевода. Гло точно-пищеводные спайки ограничивают смещаемость пищевода при глотании и приводят к неровности его заднего контура. Цирроз верхушек легких и апикальные плевральные наслоения сопровождаются перетягиванием и деформацией трахеального сегмента. Дислокации пищевода часто связаны с ателектазами легких, фибро- и пневмотораксом, выпотным плевритом.
Ряд важных диагностических признаков наблюдается при аномалиях и заболеваниях сердца и сосудов. Двойная дуга аорты вызывает циркулярное сужение аортального сегмента. Правосторонняя дуга аорты вызывает вдавление на правой стенке этого сегмента, а добавочная правая подключичная артерия — вдавление в виде косо идущей кверху и слева направо полосы (штыкообразная деформация пищевода над дугой аорты). Общее увеличение сердца приводит к смещению кзади всех дистальных сегментов, а расширение левого предсердия — к дугообразному оттеснению кзади и вправо ретрокардиального сегмента. Не остается пищевод без изменений при аневризме аорты и при ее резком расширении и удлинении, возникшими в результате атеросклероза. При значительном изгибе нижнего отдела грудной аорты наблюдается типичное дугообразное смещение наддиафрагмального сегмента влево и кпереди.
Общеизвестны дислокации и деформации пищевода при опухолях и кистах средостения, а также гиперплазиях внутригрудных лимфатических узлов. В этих случаях рентгенологическое исследование пищевода помогает уточнить положение, форму и величину патологического образования. В частности, по картине контрасти-рованного пищевода удается подтвердить метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов при раке бронха, желудка, молочной железы и пр. Увеличение бифуркационных лимфатических узлов обусловливает смещение кзади и появление вдавлений на передней стенке бронхиального и подбронхиального сегментов.
Итак, при диагностике аномалий развития и болезней пищевода необходимо всегда начинать с общей рентгеноанатомической ориентировки и определения состояния прилежащих к нему органов и тканей.
Главная страница --> 