Эзофагоскопия относится к основным инструментальным методам исследования пищевода и представляет собой осмотр слизистой оболочки пищевода с помощью специального оптического прибора — эзофагоскопа.
Показания и противопоказания. В зависимости от целей, кото рые преследуются при выполнении данного исследования, различают диагностическую и лечебную эзофагоскопию, а по времени ее проведения — плановую или экстренную.
Показания к диагностической эзофагоскопии в настоящее время значительно расширились. Проведение плановой эзофагоскопии целесообразно во всех случаях, когда есть основание предполагать то или иное заболевание пищевода. Такое подозрение может возникнуть, например, при наличии жалоб больного на дисфагию, изжогу, срыгивание, боли в области мечевидного отростка или рукоятки грудины (ретростернальные боли) и др. Иногда эзофа госкопия проводится с целью дифференциальной диагностики
между поражением пищевода и заболеваниями соседних органов (например, при упорном кашле невыясненного происхождения). Часто эзофагоскопия, выполняемая повторно, служит для оценки эффективности лечения.
Экстренная эзофагоскопия проводится по неотложным показаниям, например, при подозрении на наличие инородного тела в пищеводе и при пищеводном кровотечении.
В настоящее время эзофагоскопия все чаще применяется с лечебными целями. С ее помощью останавливают пищеводное кровотечение, выполняют различные хирургические вмешательства (удаление инородных тел, полипэктомия, склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, вскрытие абсцессов, бужирование пищевода, паллиативное лечение злокачественных опухолей с помощью лазера и др.).
Последние годы характеризовались значительным совершенствованием эндоскопической техники. Так, хорошо зарекомендовала себя эндоскопическая ультрасонография. Применение эзофагоскопа со специальным ультразвуковым датчиком помогает в распознавании характера поражения стенки пищевода и позволяет уточнить состояние регионарных лимфатических узлов.
Противопоказания к проведению эзофагоскопии принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся резкое сужение пищевода, делающее невозможным проведение эзофагоскопа, флегмонозный эзофагит и химические ожоги пищевода, аневризма аорты больших размеров, состояния, требующие полного покоя (острый период инфаркта миокарда, инсульта и др.). Относительными противопоказаниями служат выраженные деформации позвоночника, большой зоб, заболевания, протекающие с тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, варикозное расширение вен пищевода, гемофилия, психические заболевания.
В настоящее время перечень относительных и абсолютных противопоказаний пересматривается. Так, некоторые авторы подчеркивают обоснованность проведения эзофагоскопии у больных с варикозно расширенными венами пищевода при возникновении у них острых пищеводно-желудочных кровотечений [Савельев В. С, Буянов В. М., Лукомский Г. И., 1985].
Подготовка больных и техника проведения. Эзофагоскопию обычно проводят после предварительного рентгенологического исследования, позволяющего уточнить показания и противопоказания к эндоскопическому исследованию. Однако многие гастроэнтерологи и эндоскописты допускают применение эзофагоскопии без предшествующего рентгенологического исследования [Луце-вич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. Н., 1990; Stadelman О., 1986].
Эзофагоскопия может выполняться с использованием гибких или жестких эзофагоскопов. Жесткие эзофагоскопы применяются редко и только по специальным показаниям (например, для удаления инородных тел пищевода).
Для успешного проведения эзофагоскопии надо правильно под-
готовить больных. Эзофагоскопия проводится утром натощак. Пациентам, у которых скапливается большое количество содержимого в пищеводе (в частности, при ахалазии кардии), вечером накануне исследования целесообразно промыть пищевод с помощью толстого зонда. Некоторым больным, испытывающим традиционный страх перед исследованием, целесообразно введение седативных препаратов за 1 — l'/г ч до исследования (а иногда и дополнительно накануне вечером). В сочетании с психотерапевтической беседой такая подготовка позволяет снять излишнее напряжение, благодаря чему затем почти всегда удается провести исследование даже в тех случаях, когда предшествующие попытки (в том числе и неоднократные) были неудачными.
За 30 — 40 мин до исследования подкожно вводят 0,5— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. От дополнительного назначения промедола или морфина, прежде широко рекомендовавшегося при эзофагогастроскопии, в настоящее время большинство гастроэнтерологов и эндоскопистов отказались. Непосредственно перед исследованием производится местная анестезия зева 1—2 % раствором дикаина или тримекаина.
Исследование проводится при положении больного лежа на спине или на левом боку (чаще) на специальном столе или (реже) сидя на стуле.
При проведении исследования с жестким эзофагоскопом необходимо запрокинуть голову больного так, чтобы рот, глотка и пищевод располагались в одной плоскости. Эзофагоскоп вводят обязательно под контролем зрения, стремясь удерживать его строго по средней линии. В противном случае возможны соскальзывание концевой части аппарата в боковую стенку глотки и грушевидные синусы. Продвигая эзофагоскоп и оттесняя корень языка и надгортанник кпереди, достигают уровня верхнего пищеводного сфинктера («рот пищевода»). Прохождение эзофагоскопа в пищевод значительно облегчается, если больной в этот момент сделает глотательное движение, во время которого сфинктер реф-лекторно расслабляется. Продвигая эзофагоскоп далее, постепенно проходят пищевод, последовательно осматривая шейный, грудной и абдоминальный отделы.
Эзофагоскопия, проводимая с помощью гибкого эзофагоскопа, технически выполняется значительно проще. Дистальный конец эзофагоскопа изгибают в соответствии с направлением анатомической оси ротоглотки и вводят его через предварительно вставленный между зубами мундштук (загубник). Момент попадания эзофагоскопа в пищевод определяется по ощущению преодоления легкого сопротивления в момент глотательного движения больного. Дальнейшее продвижение эзофагоскопа продолжается при одновременной инсуффляции (поддувании) воздуха, способствующей расправлению продольных складок шейного отдела пищевода. Последовательно проходя грудной и абдоминальный отделы пищевода, достигают области пищеводно-желудочного перехода, представленного обычно характерной зубчатой каймой (linea serrata).
Во время осмотра, который проводится как при введении эзофагоскопа, так и при его извлечении, обращают внимание на характер петальтики пищевода и пассивные движения его стенки, связанные с передаточной пульсацией сердца и аорты. Ослабление пульсации и наличие ригидности пищеводной стенки подтверждаются осторожной инструментальной пальпацией этого участка через эзофагоскоп. Оценивают состояние слизистой оболочки пищевода; в норме она гладкая, блестящая, бледно-розовой окраски. Определяют наличие или отсутствие воспалительного экссудата, налетов, кровоточивости, изъязвлений, рубцов и др. При обнаружении язвы пищевода уточняют ее локализацию, размеры, наличие инфильтрации вокруг нее, характер дна язвы (плоское, крате-рообразное) и ее краев (подрытые), наличие налетов и грануляций и т. д.
В необходимых случаях (чаще для подтверждения или исключения злокачественного характера поражения) в ходе эзофагоскопии производится биопсия — иссечение кусочков ткани для последующего гистологического исследования.
После завершения эзофагоскопии больному разрешают прием пищи не ранее чем через 1J /2—2 ч (окончание действия местно-анестезирующего препарата). В случаях проведения биопсии не рекомендуется прием горячей пищи в течение всего дня. Если биопсия сопровождалась повышенной кровоточивостью, дополнительно назначается викасол.
Осложнения. Проведение эзофагоскопии может иногда осложняться возникновением повреждений (разрывов) слизистой оболочки пищевода, а в тяжелых случаях — перфорацией его стенки. Эти осложнения обусловлены, как правило, грубыми манипуляциями при проведении исследования и отсутствием визуального контроля при введении аппарата, а также выраженными изменениями стенки пищевода (например, при бужировании его рубцовых стриктур). Дополнительными факторами, способствующими трав-матизации пищевода, могут служить остеофиты шейного или грудного отдела позвоночника. При возникновении перфорации пищевода, чреватой последующим развитием медиастинита, необходимо срочное проведение операции ушивания перфоративного отверстия.
Серьезным осложнением эзофагоскопии является кровотечение, к возникновению которого предрасполагает наличие варикоз-но расширенных вен пищевода, глубоких язв и распадающихся опухолей.
При недостаточном учете противопоказании (а чаще при неполной коррекции имевшихся нарушений) у больных с сопутствующими заболеваниями (в первую очередь органов дыхания и кровообращения) во время эзофагоскопии и непосредственно после нее могут наблюдаться различные нарушения дыхания и сердечного ритма, птупы стенокардии (редко развитие острого инфаркта миокарда), а в более позднем периоде — аспирационная пневмония, вирусный гепатит. У некоторых больных могут возникнуть осложнения, связанные с непереносимостью анестетиков или с их токсическим действием при передозировке Наиболее частым признаком интоксикации является развивающийся в таких случаях отек зева и носоглотки. Крайне редко наблюдается развернутая картина анафилактического шока с падением артериального давления, появлением тонических и клонических судорог, что требует проведения срочных лечебных мероприятий
Наиболее надежным способом профилактики осложнений эзофагоскопии являются правильная подготовка больных к исследованию, тщательный учет показаний и противопоказаний, строгое соблюдение и точное выполнение всех методических приемов исследования.
Главная страница --> 