ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией иразвитием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В результатеэтого плодное яйцо не находит благоприятных условий для развития. Ворсиныхориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возможны два исхода:отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшнуюполость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хориона всех слоев трубы(разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременностиразличаются и особенности клинической картины заболевания.

Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейсяпо типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и приотносительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевойсимптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, снижениемартериального давления и другими признаками нарастающего внутреннегокровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, ужехарактерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта.

Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстройдинамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины появляетсярезкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных половых органов ипрямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто неправильнорасценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннемкровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выявляетсяфреникус-сицдрощ. Вскоре за болевым птупом появляются симптомы внутреннегокровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, учащениепульса, снижение артериального давления, резкая слабость и анемизация. Припальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, особенновыраженное в нижних отделах, и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. Призначительном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притуплениеперкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах), Приосторожном перемещении больной с боку на бок границы притуплениясоответственно перемещаются. Темных кровянистых выделений из половых органовможет и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальнаяоболочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться.

При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубоеисследование усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистыхоболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, номеньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочнойбеременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют срокуберемености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров маткиот предполагаемого срока беременности (один из характерных признаковвнематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне пораженияобычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резковыраженной болезненности. Однако при тщательном исследовании все же удается пальпировать "опухолевидное"образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Этообразование не имеет четких границ, отличается тестоватой  консистенцией,   округло-овальной формой (перитубальнаягематома). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен, резко болезнен припальпации, болезненность еще больше усиливается при смещении матки к лону.

При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, пущиеострому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболеваниядлительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную больвнизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступление крови изматочной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлениемдурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й день от начала заболеванияиз половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногдаотходят видимые на глаз части дециду-альной оболочки. Кровянистые выделенияимеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающихматку средств и даже диагностического выскабливания матки (характерныйпризнак!). Эти явления могут стихать и вновь появляться через неопределенное время.В промежутках между птупами боли состояние больной становитсяудовлетворительным. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводитк образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве -за-маточной гематомы.

При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми приразрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубыобразование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненнуюгематому.

В противоположность разрыву маточной трубы при трубном абортесимптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и дажемогут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все этозначительно усложняет диагностику трубного аборта.

Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данныханамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных методовисследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при очень раннем прерыванииберменности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения,связанные с распадом и выделением дециду-альной оболочки, ошибочно принимаютсяза начало обычной менструации. Для всех типов прерывания внематочнойбеременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища иналичие опухолевидного образования в области придатков матки.

Большое диагностическое значение имеет пункция заднего сводавлагалища в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагностическинеясных случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики междунарушенной внематочной беременностью и обострением воспалительного процессапридатков матки. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы илибыстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения невызывает сомнений, необходимости в пункции заднего свода влагалища нет. Припроведении пункции следует принимать во внимание, что получение темной крови смелкими сгустками крови является подтверждением диагноза нарушенной внематочнойбеременности. Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносногососуда. Отсутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочнойбеременности, поскольку при определенной давности процесса (трубныйаборт) кровь превращается в свернувшуюся гематому.

Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности ссамопроизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитомнаиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картинасильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.

При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизуживота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явленияраздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры маткисоответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая,легко возбудимая. В области придатков. патологических изменений необнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно.

При остром воспалении придатков матки или обострении хроническогопроцесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Маткане увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечается выраженныйлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Для острого аппендицита () нередко характерна больпервоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота.Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными дляострого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц переднейбрюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомыЩет-кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычносопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальнойдиагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кистыяичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образованияокруглой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации исмещении.

Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нарушеннойтрубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпитализация встационар (гинекологический, хирургический). Перед транспортировкой нельзявводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клинической картинызаболевания, не следует также применять холод на низ живота.

В стационаре после установления диагноза показана операция.