ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелоеосложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозногодефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или взабрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Наибольшеечисло прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободениеязвы возможно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чащевозникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковойсумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольноеопьянение. Очень трудной диагностика иногда бывает у ослабленных пациентов и улиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает убольных с длительным язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение"немой" язвы, что более характерно для лиц молодого возраста, а такжедля стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечениикортикос-тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенногокровотечения, что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые убольного с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудкаили двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего наорюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальныйраздражитель.

Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.

Стадия 1 (первые 6 ч)- стади шока - характеризуется резкой болью вэпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара кинжалом".В начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведенык животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных покровов с небольшимцианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невозможениз-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальнойчастоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резкоболезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становитсятвердым, как доска. Симптом Щетки-на-Блюмберга положительный. При перкуссии частоотмечается уменьшение (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счетпневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, атакже притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошнойобласти (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечаетсяболь при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шокане выражен.

Стадия II -стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и характеризуется уменьшениемболи и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимообращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: возможны явленияэйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутиеживота, возможна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторноможет определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местахживота, петальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц,исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняютсяи в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногданаибольшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области,что может приводить к ошибочному диагнозу острого аппендицита. Прирентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличиевоздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.

Стадия III развиваетсячерез 10-12 и и соответствует выраженной клинической картине диффузногоперитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболеваниясложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том,что после возникновения характерной клинической картины прободения в течениеближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенкабывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа илиправой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная.Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже приприкрытой прободной язве может развиться картина перитонита.

Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычноепрободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может развиться (призаращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади желудка.

Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекаеттипично, но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно, а все симптомы,включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация боли не соответствует расположению пораженного органа.

Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна.Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободногоперитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может толькоочень ранняя операция.

Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходитсядифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острогопанкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов,печеночной колики, свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка можеттакже ряд внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, инфарктзадней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.

Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненноустановленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числеприкрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение. Транспортировка - на носилках. Вдогоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекциисердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио педевиенаркотиков.

Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы всвободную брюшную полость мивется абсаяютным показанием к срочной операции.При прикрытом прободении лечебная тактика может быть различной. По истечении 2сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем состояниибояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать на надежноеотграничение и окончательное прикрытие места прободения. Консервативное лечениеприходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больнойкатегорически отказывается от операции. Это лечение основано на постояннойаспирации желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд иодновременно назначении больших доз антибиотиков.