ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Непроходимость кишечникахарактеризуется нарушением пассажа содержимого кишечника вследствии обтурацииего просвета, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму возникновениявыделяют механическую и динамическую (спастическую и паралитическую) кишечнуюнепроходимость.

Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкогоспазма одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз(местное воздействие аскаридотоксина), отравление свинцом, раздражение кишечнойстенки инородным телом, грубой пищей, иногда реакцией очага, в дальнейшемспазм может смениться парезом и параличом всего кишечника.

Симптомы спастической формы первичной динамической непроходимостикишечника не отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной непроходимости.Для спастической формы проходимости характерно бурное развитие симптомов дотех пор, пока гипермоторная реакция, истощаясь, не сменяется угнетениеммоторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена спастическая атака.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной,обусловленой воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями.Чаще всего ее развитие обусловливают перитонит, ушибы живота, кровоизлияния вбрыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую непроходимостьвызывают инфаркт миокарда, а также наркотики и другие препараты, угнетающиекишечную петальтику.

Симптомы. Решающим в установлении диагноза является лишьнарастающее вздутие живота. Явления вторичной функциональной непроходимостиобычно развиваются в течение нескольких дней, хотя бывают случаи, когда онипрогрессируют стремительно и уже на исходе первых суток формируется паралитическаянепроходимость кишечника.

Механическая непроходимость может быть странгуляционной(узлообразо-вание кишечника, заворот кишки, сдавливание кишки и участкибрыжейки извне с местным нарушением кровообращения, различные виды ущемления) иобтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желчными икаловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки воспалительным инфильтратомили опухолью извне). Кишечная инвагинация одновременно является обтурационнойи странгуляционной непроходимостью. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудовтакже вызывают кишечную непроходимость.

Симптомы. Клинические признаки острой кишечной механическойнепроходимости: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) задержкаотхождения газов и кала.

Боль в животе - наиболее частый симптом кишечной непроходимости.При странгуляции она, как правило, возникает остро, бывает чрезвычайно интенсивнойи обычно схваткообразной. При ооширном завороте тонкой кишки и при узлообразованииможет быстро развиться болевой шок. Для обтурационной непроходимости болеехарактерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бываетинтенсивной. При кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зонепатологического очага, позже она становится разлитой. Прекращение болинаступает при полном некрозе кишки, что проявляется тяжелым общим состоянием.

Рвота (вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах - кишечнымсодержанием с каловым запахом) - постоянный симптом высокой кишечнойнепроходимости. Чем ниже (дистальнее) препятствие, тем рвота менее интенсивна.При низкой толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать.

Задержка стула и газов - один из важнейших симптомов кишечнойнепроходимости. Попытки больных (нередко испытывающих мучительные тенезмы)опорожнить кишечник оказываются безрезультатными. Однако необходимо учитывать,что при высокой непроходимости после очистительной клизмы из нижеследующихотделов кишечника могут выделиться значительные количества кала и газов, но приэтом облегчения не наступает или оно кратковременно.

По течению кишечная непроходимость может быть острой (полной) ихронической (частичной). Частичная кишечная непроходимость чаще всего обусловленаспайками или опухолью. Симптомы заболевания при этом менее ярки и носят либозатяжной характер, либо возникают в виде повторных острых птупов, стихающихсамостоятельно или под влиянием консервативных лечебных мероприятий. Но приодном из таких обострений может развиться картина острой непроходимости.Частичную кишечную непроходимость часто вызывают опухоли толстой кишки, поэтомувсе подооные больные нуждаются в тщательном обследовании толстой кишки.

Диагноз. Больной лежит на спине или правом боку, принимаетколен-но-локтевое положение. Чем сильнее болевой птуп, тем выраженное двигательноебеспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболеваниянарастает цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительное времяостается нормальной. При осмотре надо выявлять наличие рубцов на переднейбрюшной стенке, так как ранее перенесенные операции и ранения могут бытьпричиной развития спаечной кишечной непроходимости. Вздутие живота может бытьравномерным или занимать ограниченный участок. Иногда в период болевой схваткиконтурируется раздутая кишечная петля с волнами петальтики и урчанием,слышным на расстоянии. При высокой кишечной непроходимости вздутие животаможет отсутствовать. При пальпации брюшная стенка в ранние сроки заболеванияостается мягкой, в дальнейшем становится несколько напряженнее. Приузлообразовании с вовлечением в процесс корня брыжейки тонкой кишки сразу жеможет возникнуть напряжение брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочномудиагнозу прободной язвы. Иногда при пальпации определяется инвагинат, спазмучастка кишки при спастической непроходимости, уплотнение в зонеузлообразования, опухоль, вызывающая обту рационную непроходимость. У стариковкаловый завал может быть ошибочно принят за опухоль.

Если толчкообразно нажать на переднюю брюшную стенку, то приналичии стаза в тонкой кишке возникает шум "плеска" - симптомСклярова. Необходимо помнить, что симптом "плеска" можно получитьпосле клизмы от введения воды. Перку торно над раздутыми петлямиобнаруживается тимпанит. При странгуляционной непроходимости весьма частовыявляется выпот, обусловливающий притупление перкуторного звука в отлогихместах. Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периодыболевых схваток. Полное отсутствие шумов указывает на наступивший параличкишечника (паралитическая непроходимость), некроз кишечных петель, перитонит.Пальцевое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявитьтак называемый симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутаяампула прямой кишки).

Заворот сигмовидной кишки часто обусловливает постепенное развитиеклинической картины на фоне хронического запора. Боль в животе может бытьнезначительной, рвота и тахикардия могут отсутствовать. В таких случаяхведущими симптомами оказываются болезненные схватки, неравномерно вздутыйживот, задержка стула и газов.

Одним из симптомов низкой непроходимости (заворот, опухольсигмовидной кишки) является малый объем жидкости, вмещаемый кишечником при постановкеклизмы (обычно не более 0,5 л). Еще медленнее развивается клиническая картинапри опухолевой обту рации. Дифференцировать этот вид непроходимости надо откопростаза у стариков. В таких случаях иногда пальцевое извлечение твердыхкаловых масс из прямой кишки быстро устраняет симптомы непроходимости.

Иногда у взрослых, но чаще всего у детей (обычно старше 5 лет)наблюдается кишечная нейроходимость, вызванная глистами. Аскариды, собравшисьв клубок, могут закупорить просвет кишки и привести к частичной обтура-ционнойнепроходимости, которая через определенное время из-за поединяющегосялокального спазма кишки становится полной. Клиническая картина, типичная дляобтурации. Аскариды могут также способствововать развитию инвагинации изаворота кишечной петли, содержащей глистов.

Дифференциальную диагностику при острой механической кишечнойнепроходимости приходится проводить со всеми острыми заболеваниями орюшнойполости. Из вспомогательных методов обследования важное значение имеетрентгенологический метод.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстреннойгоспитализации в хирургических отделениях. Лечение в домашних условиях,пассивное наблюдение изменяют клинические симптомы и течение заболевания.Улучшение состояния после введения зонда и промывания желудка, примененияспазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм создает иллюзию благополучия,что ведет к поздней доставке больных в хирургический стационар и ухудшаетпрогноз.

В госпитальных условиях для уточнения диагноза, определенияпричины, формы, уровня кишечной непроходимости необходимо всестороннееобследование больного. Лечение острой механической кишечной непроходимостидолжно проводиться параллельно с обследованием больных. Консервативные методылечения нередко избавляют от необходимости хирургического вмешательства, а втех случаях, когда эффекта не наступает, показана операция. Задача хирурга вовремя операции заключается в ликвидации механической непроходимости.Необходимо определить жизнеспособность кишки, а в случае необходимостипроизвести резекцию; удалить токсическое содержимое из кишечника и брюшнойполости; провести интенсивную терапию по борьбе с шоком, интоксикацией,гуморальными нарушениями. Лечение динамической непроходимости в большинствеслучаев консервативное. При спастической непроходимости - антиспастическаятерапия, паранефральная блокада. При паралитической непроходимости -ганглиоблокаторы, паранефральная блокада. В некоторых случаях приходитсяприбегать к оперативному вмешательству.