ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающеесятяжелыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов исистем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический перитонитобусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проникающимигематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы (встречаетсяредко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев перитонит развиваетсявторично при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости,при травматических повреждениях живота, после внутрибрюшинных операций, припереходе на брюшину воспалительного процесса из соседних и отдаленныхобластей, при септических заболеваниях. Острый перитонит характеризуетсяразвитием интоксикации, которая на начальном этапе патологического процессасвязана с циркуляцией в крови биологически активных веществ (реактивная фаза),а на поздних - с циркуляцией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) ипоражением центральной нервной системы (терминальная фаза). Перитонит можетбыть: 1) местным, 2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникаетвследствие пос-левоспалительного сращения брюшных органов, сальника ипариетальной брюшины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причинойразвития острого перитонита является аппендицит.

Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органовбрюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из местного.При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом перитоните поражениебрюшины часто с самого начала становится диффузным.

Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клиническаякартина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного заболевания.Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее резкой в начальнойфазе прободного перитонита. Хотя при диффузном перитоните больраспространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остаетсянаиболее высокой в зоне первичного патологического очага. По мере нарастанияинтоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительноразвившихся септических перитонитах. Наряду с болью, как правило, отмечаютсятошнота и рвота. Вначале рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем -тонкокишечным (рвота желчью, часто с гнилостным запахом). Постепенно рвотаучащается и при гнойном разлитом перитоните нередко становится изнуряющей,приводящей к обезвоживанию. Прием жидкости и пищи практически невозможен,несмотря на наличие мучительной жажды. В постели больной обычно не пытаетсяменять положение, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимаютпозу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В самомначале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, позже можетпоявиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксикации возникаетэйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль при тяжелойинтоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впечатление об улучшениисостояния больного. В этом периоде заболевания нередко развиваютсяинтоксикационные психозы. Однако  в   подавляющем большинстве случаев сознаниесохраняется до наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации иобезвоживании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым ициа-нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях выступаетхолодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свидетельствующаяо токсическом поражении печени или гемолизе.

Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастанияинтоксика-

ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, изкоторого больного почти невозможно вывести. Температура повышается в началезаболевания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного температураможет снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказывается ниже36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего нет соответствиямежду температурой тела и частотой пульса. Озноб, возникающий при сравнительноневысокой температуре, свидетельствует об очень тяжелой интоксикации.

При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах,наиболее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга выражентакже по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвычайно характерноедля перитонита, по мере ухудшения общего состояния больного может постепенноисчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка. При аускультацииживота отмечается "гробовая тишина", но могут и прослушиватьсяпроводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает егогрудным, а циркуляторные расстройства и нередко поединяющаяся пневмонияспосооствует нарастанию одышки. При наличии экссудата в брюшной полостиопределяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальноеисследование, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечениемв воспалительный процесс брюшины малого таза.

Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту -от 2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до 1510/л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септический перитонитможет вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о крайне тяжелой формеболезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге-матокрита свидетельствует осгущении крови и дегидратации. Для диффузного перитонита характернанарастающая гипохромная анемия. В моче появляются белок, эритроциты,лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи. У стариковсимптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессированиезамедленным. У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничениевоспалительного процесса ворюшной полости у них происходит значительно реже,чем у взрослых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочьрентгенологическое исследование и лапароскопия.

Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявлятьсястертыми, нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обыченследующий симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота приналичии петальтических шумов, легкая болезненность по всему животу припальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, нарастаниеинтоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура,тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга чащеотсутствуют.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярногоперитонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-ните- чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренногооперативного вмешательства.

Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии,базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возникнутьпседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней половине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышцбрюшной стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при поверхностнойпальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой. У детей снижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом нагрузка на груднуюклетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить квременному исчезновению напряжения брюшных мышц.

Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом ипри малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализирован вхирургический стационар. Введение наркотиков и антибиотиков больным сподозрением на перитонит категорически противопоказано, так как это приводит кзапоздалому установлению диагноза в стационаре. При транспортировке в стационарпроводят поддерживающую терапию и местную гипотермию (пузырь со льдом наживот).

Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранениеочага инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его спомощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости и внеее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с паралитическойкишечной непроходимостью; коррекция нарушений   водно-электролитногобаланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состояния с помощью инфузионнойтерапии; коррекция функционального состояния почек, печени, сердца и легких.

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, заисключением случаев с явными признаками начинающегося отграничения,осумко-вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необходимов течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на устранениеболевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возникающих в этомслучае.

Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является начальнойстадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспаления приводит кразвитию осумкованного перитонита с образованием гнойника. Наиболее частоотграниченный перитонит возникает при абсцессах, развивающихся в брюшнойполости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе малого таза, межкишечныхгнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальном абсцессе.

Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль,локализованная соответственно патологическому очагу, который явился причинойперитонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимогоперфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая болезненностьпри пальпации в той же зоне; положительный симптом Щетки-на-Блюмберга; признакиинтоксикации.

Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярногоинфильтрата.

При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтратазначительно повышается температура по вечерам и выявляются характерные длянагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание СОЭ,нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнениемдеструктивного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевогоисследования прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болезненноенависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно влагалищноеобследование (лучше ректовагинальное).

Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствиеперенесенного диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляютсярецидивом общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения.Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальноеуплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины чащеотсутствуют. Перку торно определяется притупление.

Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития егоявляются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желчныхпутей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство идетконтактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают правосторонниеподдиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние. Двусторонниеабсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-мального абсцессаскладывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы общего гнойногозаболевания; 2) клинические признаки первичного заболевания, явившегосяпричиной образования гнойника: прободная гастродуоде-нальная язва (в том числеи прикрытая микроперфорация), острый аппендицит, острый холецистит, ранениегрудной клетки и живота и т.п.; 3) местные симптомы поддиафрагмальногоабсцесса, которые у ряда больных развиваются постепенно, у других - остро. Этозависит от предшествовавшего состояния больного, вирулентности инфекции иприменения антибиотиков. При остром развитии клинической картины у больногопоявляется жгучая или колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберьяс иррадиацией в переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. Придыхании и движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенноеположение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами.Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко беспокоятчувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, зависящий отпоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне пораженияотмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки. Выявляютсяболезненность при надавливании на нижние ребра со стороны поражения инапряжения мышц в верхней части живота.

При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессегнойник оттесняет печень кверху. Поединяющийся выпотной реактивный плевритпроявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, затемперкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблением илиисчезновением дыхательных шумов и т.д.).

Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическомобследовании и пробной пункции.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным иограниченным перитонитом подлежат экстренной госпитализации.

Консервативное лечение показано только при явных признакахограничения процесса, когда операция может привести к распространению инфекциипо брюшине.

При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие результатыпри ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при примененииаспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.