ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Непосредственной причиной воспалениячервеобразного отростка слепой кишки является развитие инфекции в стенкеотростка. Выделяют простую и деструктивную формы (флегмонозный, гангренозный,пер-форативный) аппендицита. По клинической картине нельзя судить о морфологическихизменениях в червеобразном отростке.

Симптомы. Заболевание начинается остро с боли иногда сразу вправой подвздошной области, нередко сначала в эпигастральной области. Интенсивностьболи различна, чаще она умеренно выражена, постоянна, без иррадиации. Особенносильная боль характерна для деструктивных форм аппендицита, но она недостигает такой интенсивности, как при прободной язве двенадцатиперстной кишкиили желудка, остром панкреатите, тромбозе брыжеечных сосудов. Схваткообразныйхарактер боли не исключает диагноза острого аппендицита. Длительность болевогоптуна может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Чаще всегоболь, сохраняющаяся в течение суток и более, свидетельствует о значительныхвоспалительных изменениях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развитиядеструкции может ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время(омертвение зоны рецепторов). Затем через какой-то промежуток времени больснова усиливается, часто приобретая разлитой характер. Появляются тошнота ирвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале заболевания. Приразвитии перитонита рвота может повторяться многократно.

Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редкоотмечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом расположении от-

ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечникаизбавило бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот,боль усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочевогопузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цистита.Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендиците,повышается температура, достигая 38ё С и редко превышая 39ё С. Чем тяжелееинтоксикация, тем чаще больные отмечают озноб. При деструктивном, особенногангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережает выраженностьтемпературной реакции. Общее состояние больного даже при тяжелом аппендиците(до фазы диффузного перитонита или развития гнойника в брюшной полости) можетоставаться удовлетворительным.

Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто приводитк диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить каких-либохарактерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит впостели, в редких случаях отмечаются беспокойство, тщетные попытки найтиудобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка обложен ивлажен, но вскоре становится сухим.

Решающее значение имеет исследование живота. При пальпацииотмечается болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее можетбыть различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей болезненностии ее выраженность в известной степени зависит от локализации отростка. Приперитоните аппендикулярного происхождения наибольшая болезненность длительносохраняется именно в правой подвздошной области. При запущенном аппендиците вправой подвздошной области может пальпироваться инфильтрат. Резкаяболезненность при пальпации в правой подвздошной области обычно сочетается сзащитным напряжением мышц на ограниченном участке, которое особенно заметнопроявляется при мягкой брюшной стенке в остальных отделах живота. При диффузномперитоните напряженным становится весь живот. У стариков и ослабленных больных,у больных с дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадияхперитонита напряжение мышц может отсутствовать. Симптом ЩеткинаБлюмберга являетсячрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В начальныхстадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при появлении выпотаи развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верхней половине живота. Приретроцекальном расположении отростка этот симптом может отсутствовать даже придеструктивных формах. Симптом Ровзинга - появление боли в правой подвздошнойобласти при аппендиците, и, как правило, свидетельствует о достаточновыраженном воспалительном процессе. Симптом Ситков ского - усиление боли вправой подвздошной области в положении больного на левом боку - зависит отпоявляющегося при этом натяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины вобласти слепой кишки.

Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (дляопределения возможной болезненности, которая появляется при распространениивоспалительного процесса в малый таз). При исследование крови обнаруживаетсяумеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10/л, ноне исключено и повышение его до15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево еще более, чем лейкоцитоз,характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.

Признаки интоксикации при типичной клинической картине острогоаппендицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение температуры, лейкоцитози сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о выраженныхвоспалительных изменениях аппендикса.

Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицитаот урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация придеструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного количестваэритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические проявления циститас характерными изменениями мочи возникают при контакте воспаленного аппендиксас мочевым пузырем. Такие же изменения в моче могут появиться приретроцекальном расположении отростка.

Ретроцекальный аппендицит. При забрюшинном расположении отростка,особенно если он замурован в сращениях позади слепой кишки, воспалениепротекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с разлитой боли вживоте. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль иррадии-рует впоясничную область, правое бедро, наружные половые органы. При пальпации вправой подвздошной области отмечается умеренная болезненность, нарастающая помере смещения руки обследующего к поясничной области. Напряжение мышц в правойподвздошной области и симптом Щетки-на-Блюмберга отсутствует даже привыраженной интоксикации,   свидетельствующейо гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказываетсяположительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привести к развитиюзабрюшинной флегмоны или абсцесса.

Тазовый аппендицит характеризуется поединением симптомовсодру-жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Клиникааппендицита в этом случае может сочетаться с явлениями цистита, проктита,параметрита, аднексита.

Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычнымрасположением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиватьсяв левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плевральнойполости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.

Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицитвозникает в первой половине беременности. Клиническая картина его при этомтакая же, как и при отсутствии беременности, однако значительные диагностическиетрудности может создавать обилие жалоб, характерных для беременных (тошнота,рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).

Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чемв молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95% случаев оказываетсядеструктивным. В старческом возрасте как местные, так и общие симптомыаппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный аппендицит нередкопротекает с умеренной болезненностью в правой подвздошной ооласти безнапряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей интоксикациимогут отсутствовать.

Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остромаппендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленнонаправлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать наркотикии клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит",независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомнительныхслучаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, допустимонекоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в условияхстационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же оперироватьбольных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппендикулярныеинфильтраты, при наличии которых проводят активную противовоспалительнуютерапию, а операцию выполняют в плановом порядке после рассасыванияинфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-дированиеинфильтрата, показана срочная операция.