Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгыхзаболеваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при болезнях костномышечно-гоаппарата, нервной системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в груди оываетобусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровообращения(стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоронарногопроисхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравленияхсвинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими веществами, она можетбыть также инфекционно-аллергического генеза и сопровождать дисгормональныепроцессы. Боль в области сердца возникает при перикардитах преимущественнотуберкулезной и ревматической природы, поражениях перикарда при уремии,инфаркте миокарда и метастазах злокачественных опухолей, а также прираспространении на перикард воспалительных процессов, исходящих из легких иплевры. К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятсярасслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.
Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыханияпневмоторакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в грудивозникает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной невралгиии спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при солярите,опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии дивертикула илиопухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме, грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать из брюшной полости. Каквидно из простого перечисления возможных причин возникновения боли в груди, ихдифференциальная диагностика представляет значительные трудности.
ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ. Характер боли, локализация, длительность,связь с физическим или нервным напряжением, наличие или отсутствие эффекта отприменения сосудорасширяющих препаратов в значительной степени определяютдиагностику.
Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности имеютнекоторые особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. Вопределении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ. Динамикаизменения основных электрокардиографических показателей при различных формахкоронарной недостаточности также важна для дифференциальной диагностики дают представление об особенностях изменений ЭКГ при различной локализациинекрозов в сердце.
Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характеркатастрофы с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативнойреакцией, нарушениями ритма, с возможным появлением признаков шока, отекалегких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей длядиагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного теченияинфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной области или внижней челюсти, случаи без характерной боли, когда ведущими в клиническойкартине заболевания становятся признаки сердечной недостаточности.Диагностические затруднения нередко возникают при повторных инфарктах миокарда,при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация ЭКГ затруднена.
Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок вдиагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают каккакое-либо другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь заинфаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфарктемиокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков уюнедостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенногоартериального давления. нередко расценивают как проявление ги-пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевоминфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может бытьпричиной ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда сболевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую формуинфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка,острый холецистит. Реже (например, при правосторонней локализации болей)больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита Необычнаялокализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозуплексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этихзаболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,тахикардией, падением артериального давления. Распознавание невралгиидостигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется походу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберныхнервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны;изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда отрасслаивающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференциально-диагностическоезначение имеют отсутствие характерных для острой коронарной недостаточностиизменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты наобласть отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок,спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии.Существенная дополнительная информация для диагностики острого инфарктамиокарда может быть получена с помощью ультразвуковых (появление зон асинергиипри острой ишемии и инфаркте миокарда), радиологических("визуализация" очага некроза миокарда при радионуклиднойангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастноговещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аортыили же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда), исследованияактивности некоторых ферментов и их кар-диоспецифических изоферментов(например, аспарагиновая и аланиновая ами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназа иее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобинав сыворотке крови и моче. Трудности возникают и при дифференциации остройкоронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудностизависят от возможности сочетания и эмболии легочной артерии и коронарнойнедостаточности. Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особеннопосле абдоминальных, урологических, гинекологических операций) илипослеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Длятромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаковпра-вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картинунижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).
Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый перикардит.Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением такихзаболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения перикардапоявляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом нагрудную клетку. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой,лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше вположении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями. На ЭКГ при остромперикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартныхотведениях и не выпусклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлениивыпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум тренияперикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом иэхокардиографическом исследовании.
Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийсяспортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть очень резкой,иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференциальной диагностики синфарктом миокарда имеет значение отсутствие характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сывороткикрови, миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характернарезкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на пораженнойстороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в первые часы небывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную дополнительнуюинформацию дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии можетбыть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательномосмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков нагиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диагноз иотсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухомплеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль такженеобходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарнойнедостаточностью, на основании изложенных принципов.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки больобычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь нагрудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот обычновтянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного и постоянногонапряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокардане бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшнойполости говорит о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают илипозволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностикаинфаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этихзаболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапновозникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая можетиррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этой боличасто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются повышениетемпературы, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность рядаферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижениесегмента ST нижеизоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит окоронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма ипроводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшениемкоронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи собразованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием послупающихв кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ припанкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфарктамиокарда.
Для установления правильного диагноза нужно тщательноанализировать все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. Приинфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, какпри панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как приинфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего ненаблюдается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется длительно,тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов.Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чемдля инфаркта миокарда.
Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют оналичии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови приинфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите.Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта миокарда- ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБКФК в сыворотке крови. Для установления окончательного диагноза необходимынаблюдение за течением болезни и повторное обследование больного, включающееопределение активности ферментов и электрокардиографическое исследование,эхокардиографию (выявление зоны асинергии миокарда при инфаркте),радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализация очага некроза).
Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не толькопотому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаевможет стать причиной развития шока.
Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен быть созданпокой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. Приотсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с интервалом5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно вызвать бригаду скорой помощи. Доприезда врача мо1ут быть использованы так называемые домашние средства -успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли)и т.п.
Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто наблюдаетсятяжелый ангинозный птуп, который требует безотлагательного купирования. Дляэтого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающиесредства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболиванияиспользуются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего обезболивающегои седативного эффекта удается достигнуть внутривенным введением морфина (10-20мг-1-2 мл I %раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора) или пантопона (20-40мг-1-2 мл 2% раствора). Эффективность этих препаратов достаточно высока, однакоони могут вызвать снижение АД, брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечноготракта, затруднение мочеиспускания. Для уменьшения побочных действий иусиления обезболивающего эффекта используют комбинацию наркотическиханальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминнымипрепаратами - димедролом (1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5%раствора) и др.
Для лечения ангинозного птупа применяют такженейролептаналгезию: комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл0,005%) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептикадроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в техслучаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков.Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникатьснижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используютготовую смесь этих препаратов - таламонал.
Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным птупом -ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кислородво вдыхаемой смеси берут в разных соотношенияхобычно вначале для быстрейшегодостижения эффекта используют смесь из 80% закиси азота и 20% кислорода. Помере достижения эффекта снижают концентрацию закиси азота и увеличиваютсодержание кислорода, пока их соотношение не станет равным. Этот методобезболивания практически не оказывает побочного действия и поэтому принеобходимости может использоваться в течение длительного времени.
Во всех случаях, кроме тех, когда имеются абсолютныепротивопоказания, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтнуютерапию с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбозаи тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием достаточнойтерапевтической концентрации его и крови, первая доза его должна быть не ниже10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинаетсянемедленно и продолжается 4-6 ч. Помимо тормозящего действия гепарина на всетри фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект при инфарктемиокарда. Для лечения инфаркта миокарда применяют тромболитические препараты -стрептокиназу или стрептодеказу. Терапия этими препаратами проводится в палатеинтенсивной терапии. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно 1000000 ЕД заполчаса или 1500000 ЕД за час. Стрептодеказу вводят внутривенно струйно сначала300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных явлений) через полчаса еще 2700000 ФЕ(за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей системы кровипереходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого действия.
В остром периоде инфаркта миокарда аритмии возникают практически укаждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-докаин,который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6 мл 2%раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1-4 мг/мин. Принеобходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина и повторяют введениетакой дозы при рецидиве экстрасистолии. При неэффективности лидокаина можнопытаться купировать аритмии, применяя новокаи-намид до 1 г внутривенно подконтролем ЭКГ и артериального давления после каждых 100 мг (1 мл 10% раствора)либоблокаторы в-адренергических рецепторов (индерал -1 мг на 10 кг массы телавнутривенно медленно). Если частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин исочетается с гипотонией или экстрасистолией, больному следует поднять ноги;если при этом брадикар-дия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл0,1% раствора) атропина. При необходимости инъекцию повторяют.
При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар погрудной клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового ритма.Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию импульсоммощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить закрытый массажсердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по способу рот в ротлибо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмическую терапию, как прижелудочковой тахикардии ().
Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сердечнойнедостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нехватки воздуха,тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и сухие хрипы в легких.В этих случаях следует придать больному возвышенное положение сидя; наряду свнутривенным введением наркотических анальгетиков (морфин -1-2 мл 1% раствора)внутривенно вводят лазикс (4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальнойгипотонии (систолическое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно приповышенном артериальном давлении вводят сосудорасширяющие средства(нитроглицерин, нит-ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемойиндивидуально в каждом случае по уровню систолического АД, которое в среднемснижают на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.). В качестве дополнительноймеры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-тализация(дигоксин внутривенно медленно по 1 -2 мл 0,025% раствора, строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем больным следуетпроводить ингаляции кислорода.
Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком(систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.ниже уровня "рабочего" систолического давления у пациентов с артериальнойгипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и ок-сеганацию,своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии (реопо-лиглюкин либонизкомолекулярный декстран или другие плазмозаменители). Лечение должнопроводиться с применением прессорных препаратов - внутривенно или подкожно 1мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-фузия 1-2 мл 0,2% растворанорадреналина, разведенного в 250-500 мл изотонического раствора натрияхлорида. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритмасердца.
Госпитализация - в палату интенсивного наблюденияспециализированных кардиологических отделений (при отсутствии таковых - втерапевтическое отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебныхмероприятий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных наносилках.
Главная страница --> 