БОЛЬ ГОЛОВНАЯ. Гипертонический криз

Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью,головокружением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотойи рвотой. Характерной особенностью гипертонического криза является и чувствотяжести за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хорошегосамочувствия.

При большой вариабельности клинических проявлений тпертоническогокриза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от особенностейцентральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипокинетический кризы.При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено в основном за счетизбыточной работы сердца (повышен сердечный индекс). При гипокинетическом кризеосновным механизмом повышения АД является повышенное периферическоесопротивление.

При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в периодгипертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтомуклассификация кризов основана на клинических проявлениях.

Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.

Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический) развиваетсябыстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание передглазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожьво всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна.Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущениетяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повышено, лреимущественносистолическое (до 200 мм рт. ст. и выше) Пульсовое давление увеличивается.

На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаютсяпреходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криззаканчивается обильным мочеиспусканием.

Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью 1и ПА стадии, продолжается несколько часов.

Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается у больныхгипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно эффективном леченииили нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, новесьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль(резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух.Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повышено, преимущественнодиастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ -умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец Т влевых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительноеколичество белка, цилиндров и эритроцитов.

Осложненный гипертопический криз может протекать по церебральному,коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного гипертоническогокриза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АД M0iyr развиваться острая коронарнаянедостаточность (сердечная астма, отек легких), острая левожелудочковаянедостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозговогокровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозговогокровообращения, геморрагический или ишемический инсульт).

Неотложная помощь. При неосложненном гипертоническом кризе 1 типавнутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1% раствора).Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако у значительнойыасти больных гипотензивный эффект сохраняется недолго -через 2-3 и АД вновьповышается, поэтому показано одновременное введение мочегонных препаратов(лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает применение бета-блокаторов, особеннокогда криз сопровождается тахикардией или экстрасистолией. Для купированиякриза обзидан (индерал, пропранолол) вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Максимальное действиенаступает через 30 мин и сохраняется в течение нескольких часов. В большейстепени снижается систолическое давление (бета-блокаторы не применяют прибронхиальной астме, выраженных сердечной недостаточности и брадикардии, приполной поперечной блокаде сердца). При выраженном эмоциональном возбуждении,тахикардии хороший эффект может дать внутривенное (медленное) иливнутримышечное введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект привнутривенном введении рауседила наступает через 5-10 мин.

Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает кло-фелин(гемитон, катапрессан). При внутривенном медленном  введении 0,05-0,15 мг клофелина в 5-20%растворе глюкозы наступает выраженный гипотензивный эффект. После введенияклофелина больной должен соблюдать постельный режим в течение 1-2 ч. В условияхстационара, особенно у больных пожилого возраста, желательно капельноевнутривенное введение клофелина в течение 20-30 мин.

Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение20 МЛ гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в течение первых 8 мин иудерживается несколько часов. С большой осторожностью следует применятьдиазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровообращения. Послевведения гиперстата (диазоксида) возможно коллаптоидное состояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1%раствора мезатона.

Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык0,01 гкоринфара (нифедипина).

Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощибольным с осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков нарушениямозгового или коронарного кровообращения. Для купирования такого типа криза приумеренном повышении АД можно использовать нейролептические средства. Примедленном внутривенном введении 1-3 мл 0,25% раствора (2,5-7,5 мг) дроперидолав 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшается самочувствие и снижается АД.Благоприятное действие начинает проявляться уже через 2-4 мин и становитсяболее выраженным к 10-15-й минуте. Однако эффект бывает непродолжительный - до1 ч. Для усиления гипотензивного действия дроперидола целесообразно назначатьдиуретики внутрь в сочетании с гопотензивными препаратами.

При гипертоническом кризе со значительным повышением АД ипризнаками острой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенноевведение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступает привнутривенном капельном введении 1-2 мл 5% раствора пентамина в 100-150 мл 5-20%раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 15-30капель в минуту. Гипотензивный эффект наступает через 10-15 мин и продолжаетсяв течение часа. Следует стремиться сразу снизить систолическое АД в первые10-20 мин на 25-30% по сравнению с исходным уровнем. В дальнейшем АД следуетизмерять каждые 5-10 мин в течение часа при пребывании больного вгоризонтальном положении. При невозможности капельного введения пентамин можновводить внутривенно медленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20мл 5-20% раствора глюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введениипентамина, особенно у пожилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. Вслучае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% растворамезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблокаторов сдроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотензивное действиеганглиоблокаторов.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарнойнедостаточностью купируют, одновременно применяя обезболивающие средства инитраты. В зависимости от интенсивности боли внутривенно вводят различныесредства: анальгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина), наркотические препараты(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1% раствораатропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия). Методомвыбора для купирования гипертонического криза подобного типа являетсянейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5-40% раствора глюкозы). Эффект наступаетчерез 2-3 мин после введения. Одновременно используют нитраты в виде мазевыхаппликаций или сустака, нитронга, нит-росорбида.

Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническимкризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническимкризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следуетгоспитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.