При пароксизмах мерцания предсердий ритм сердца неправильный,нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии-мерцание и трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для мерцанияпредсердий характерно отсутствие регулярного зубца Р и наличие мелких иликрупных волн F наЭКГ, а также неправильный, беспорядочный ритм желудочков, что проявляетсянеодинаковыми интервалами R-R на ЭКГ ( 4). Комплексы QRS обычно сохраняют ту же форму, что присуносовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушениявнутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса присиндроме WRW (5).

Неотложная помощь. При птупах мерцания предсердий,сопровождающихся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениямигемодинамики и плохо переносимых пациентом по субъективным ощущениям, следуетпопытаться купировать птуп с помощью внутривенного введения медикаментозныхсредств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медленно в дозе до100 мг, и новокаинамида, применяемого аналогично в дозе до 1 г. Птуп иногдаудается купировать с помощью внутривенного струйного введения ритмилена в дозе100-150 мг.

При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности приотеке легких, резком снижении артериального давления применение этих средствкованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случаяхможет быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но возможноилечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма, в частности внутривенноевведение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для урежения ритма желудочков можноиспользовать также верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенноструйно (противопоказано при артериальной гипотонии). Уменьшение тахикардии,как правило, сопровождается улучшением состояния больного.

Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапезатянувшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, продолжающиеся несколько суток.В таких случаях пациента следует госпитализировать.

Птупы мерцания предсердий с невысокой частотой желудочковогоритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом лекарстввнутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина в дозе0,2-0,4 г.

Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромамипреждевременного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неотложнойтерапии. При значительном учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин)показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия можеттрансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средствпоказано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-каинавнутривенно струною в дозах, указанных выше. Считается противопоказаннымприменение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности учащенияжелудочкового ритма.

Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуетсяналичием частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную

форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервалмежду ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично,следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В такихслучаях говорят о правильной форме трепетания предсердий ( 6, а). Иногдабывает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин.

Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмомжелудочков, называют неправильной ( 6, б). При физикальноьм обследованиибольного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания предсердий, но иногдапри неправильной форме трепетания может иметь место аллоритмия, напримербигеминальный ритм.

При трепетании предсердий, так же как при мерцании инаджелудочковой тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В такихслучаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать отпароксиз-мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение длядифференциальной диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми комплексами.Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отведение ЭКГ.

Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания помощиследует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие нарушениягемодинамики по сравнению с мерцанием предсердий при одинаковой частотежелудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при значительной частотесокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается пациентом. Втаких случаях экстренной помощи не требуется и терапия должна быть плановой.При птупе трепетания предсердий, который сопровождается гемодинамическиминарушениями и вызывает тягостные для больного ощущения, применяют средства,урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до10 мг или пропранолол в дозе 5-10 мг внутривенно струйно медленно. Этипрепараты не применяют, если имеются признаки острей сердечной недостаточностиили артериальная гипотония. В таких случаях лучше использовать дигоксин в дозе0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации сдигоксином. Иногда после применения этих препаратов птуп аритмии купируется,однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколькосуток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердийзначительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется кпародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердийи развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому их использоватьпри данной аритмии не следует. Иногда купировать птуп трепетания предсердийудается только с помощью электроимпульсной терапии.