как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувствостеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледностькожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления,полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии -наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушениеритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритмесердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой принормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается наэлементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим ( 1). Следуетиметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии,когда комплекс QRS на ЭКГ расширени деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномальногопроведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требуетдифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальнойдиагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использованарегистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Рпочти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило,отсутствует.

Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии(си-нусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие),которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однакоих отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

Неотложная помощь. Оказание помощи при птупах наджелудочковойтахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающийнерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживаниебольного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие насинокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больноголежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание наглазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемовиспользуют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин,финоп-тин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ),который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% растворас10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этотпрепарат может снижать артериальное давление, поэтому при птупах тахикардии,сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид вуказанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

Птупы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощьюдругих препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6 мл5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора (100 мг),пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида(ритмилена, ритмодана) -10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-сина - 2 мл 0,025%раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетомпротивопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования птупаможно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а такжеэлектрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокарди-альногоэлектрода.

Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных сдигиталис-ной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорическипротивопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередкопроявляется "залповыми" групповыми эктопическими комплексами, какправило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия.При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленнымсиндромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на егоналичие) кованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасностиучащения ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушениеритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформациейкомплекса QRS на ЭКГ. Формажелудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме( 2). Ритм желудков во время птупа может быть слегка неправильным (норазница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда птупы прерываются однимили несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для такназываемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковойтахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связимежду зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию отаберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразнарегистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.

Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковойтахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ.Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частностипри двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковыхкомплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьмахарактерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопическихочагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникаетхаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляциижелудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характернадвунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или "пируэт"( 3).

Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купированияпароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводятвнутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следуетотдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряддругих препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин - 4 мл2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид,амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии,а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легкихследует применить электрическую кардиоверсию. При птупах желудочковойтахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва,применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малойэффективности.

При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненногоинтервала Q-ТнаЭКГ, в частности при птупах типа "пируэт", из лекарственныхсредств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этотинтервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можноприменять.