Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут бытьобусловлены деструктивными опухолями, а также поражениями сосудовнаследственного или приобретенного генеза (телеангиэктазии, ангиомы,артериовенозные аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакгтериального и иммунного генеза). Особые группы представляют травматическоекровотечение, геморрагии из женских половых органов и кровотечения разнойлокализации, связанные с геморрагическими диатезами (тромбоцитопения, гемофилияи др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом ( Кровотечения, синдромдиссеминированного свертывания и крови).

Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническуюсимптоматику, составляет около 1 /8 всего объема циркулирующей крови (длявзрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния при небольшихкровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (например, приносовых кровотечениях, особенно начавшихся во время сна, кровь можетзаглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмоциональнымифакторами (испуг при виде крови и др.).

Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногдарвота (при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофейнойгущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жажда,заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и стопы ссиневой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-ряхнитевидный), артериальное давление резко снижается.   Состояние больных ухудшается в вертикальномположении, переход в которое из горизонтального вызывает усилениеголовокружения, потемнение в глазах, нередко потерю сознания.

Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанныес основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль в животе,сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и больюв суставах, наблюдается при абдоминальной форме геморрагического васкулита(болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании, часто проявляющемся профузнымикишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и кожных высыпанийможет наблюдаться при кишечной инвагинации. Эпигаст-ральная боль с явлениямиколлапса отмечается при обострениях, пенетрации или перфорации язв желудка илидвенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями. Вместе с темкровотечения из язв и эрозий могут наблюдаться и при полном отсутствии болевыхощущений. Боль в нижней части живота с картиной острой кровопотери отмечаетсяпри внематочной беременности, разрывах кист яичников, почечной колике сгематурией; боль в пояснице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку;загрудинная и межлопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты иинфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащимиязвами желудка; острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой- при гемотораксе или пневмотораксе.

Наличие геморрагий разной локализации в момент обследования и поанамнестическим данным говорит о наличии геморрагического диатеза илиприобретенных системных нарушениях гемостаза ( Кровотечения; кровоточивостьмножественная, синдром дессеминированного свертывания крови).

Тяжесть состояния у больного зависит не только от величиныкровопотери, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла и места, откудаисходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выраженностиобщей интоксикации.

В начальной фазе острой постгеморрагической анемии, которая можетдлиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови игематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-вопотереуменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первоначально неизменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижается концентрациягемоглобина. И лишь позже, когда происходит замещение потерянной крови тканевойжидкостью, наступает гемодилюция, вследствие чего в анализируемом объеме кровиуменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов. Значительно быстреегемодилюция наступает при лечении оольных кровезамещающими солевыми иколлоидными растворами, внутривенном введении растворов общего белка крови,альбумина (искусственная или стимулированная гемодилюция).

На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжестикровопотери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию эритроцитов ванализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировочно обэтом можно судить по шоковому индексу, т.е. по отношению частоты пульса куровню систолического артериального давления. При существенных кровопотеряхэтот индекс превышает 1, а при больших -1,5, т.е. чем выше индекс, темзначительнее кровопотеря. Вместе с тем этот показатель неспецифичен именно длякровопотери. поскольку он нарастает при всех видах шока и коллапса.

Неотложная помощь. Оказание помощи начинают с мер, направленных наостановку кровотечения: механические способы - наложение жгута, давящихповязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонада носа и т.д. ( Кровотечения).Используют препараты, способствующие локальной остановке кровотечения: наложение на место кровотечения гемостатическойгубки или фибринной пленки с тромбином или без него, биоклея, орошение местакровотечения 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% раствором адроксона (до 5мл). При кровотечениях, связанных с патологией печени и передозировкойантикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин и др.),внутримышечно вводят викасол по 1,5-3 мл I % раствора. Применение аминокапроновой кислоты внутрь ивнутривенно (100мл5% раствора) показано при всех видах кровотечения, кроме тех,которые обусловлены синдромом диссеминированного свертывания крови, когда этотпрепарат строго противопоказан. Следует избегать его введения и при почетныхкровотечениях, так как после этого в мочевых путях образуются сгустки крови,возникает почечная колика, а иногда и анурия.

Восполнение потери крови и борьбу с коллапсом следует начинать соструйного внутривенного введения кталлоид ных растворов - 0,9% растворахлорида натрия, раствора Рингера, 5% глюкозы, лактосола и др. (при обильнойкровопотере эти растворы можно одновременно вводить в 2-3 вены). Надогоспитальном этапе при резко выраженном падении артериального давления в этирастворы однократно можно ввести 1-2 мл 0,2% раствора но-радреналина. Если неткритического падения артериального давления, введение норадреналинапротивопоказано.

Объем вводимых внутривенно кталлоидов должен значительнопревышать объем кровопотери. Вслед за введением для поддержания гемодинамикивнутривенно капельно вводят 5% раствор альбумина (100 мл и более) или коллоидныекровезаменители осмотического действия - полиглюкин (декстран, макродекс) от400 до 800 мл и более или желатиноль до 1000 мл и оолее в зависимости оттяжести кровопотери и степени нарушения гемодинамики. При снижении диуреза ипризнаках нарушения микроциркуляции в органах следует ввести 400-800 млреополиглюкина внутривенно капельно. Все коллоидные растворы следует вводитьтолько после обильного введения солевых растворов (в противном случае онивызывают дегидратацию тканей и могут способствовать глубоким метаболическимнарушениям, углублению почечной недостаточности, развитию ДВС-синдрома).Оптимальное соотношение объемов вводимых кталлоидных растворов к коллоидным- 2:1 или 3:1. Коллоидные растворы частично могут заменяться трансфузиямиплазмы крови, нативной или сухой разведенной. Для улучшения микроциркуляции ворганах после стабилизации артериального и центрального венозного давленияможно вводить трентал - 5 мл 2% раствора внутривенно капельно иальфа-адренолити-ческие препараты - фентоламин по 0,025 г повторно и др.

К переливаниям крови (свежей, со сроком хранения менее 3 дней)следует прибегать только при больших кровопотерях (у взрослых - более 1-1,5л), причем гемотрансфузии должны использоваться сдержанно - для замещенияпотери эритроцитов и поддержания уровня гемоглобина выше 70-80 г/л; длявосстановления объема циркулирующей крови, внесосудистой жидкости, а такжеэлектролитов должны использоваться перечисленные выше кталлоид-ные,коллоидные и белковые растворы. Следует помнить, что введение больших количествконсервированной крови может сопровождаться рядом серьезных осложнений иусугублять нарушения микроциркуляции в органах.

Госпитализация. Больных острой постгеморрагической анемиейнаправляют в стационары соответствующего профиля - хирургические,травматологические, акушерско-гинекологические и др. Транспортируют только вположении лежа в утепленном транспорте, желательно в специализированныхпротивошоковых или реанимационных машинах, в которых во время перевозкивозможно проведение инфузионной терапии.

В стационаре обеспечивают окончательную остановку кровотечения,решают вопрос о необходимости выполнения для этого хирургического вмешательства;перед его проведением осуществляют интенсивную инфузион-но-трансфузионнуютерапию для выведения больного из состояния острой ги-поволемии. Признакамипродолжающегося внутреннего кровотечения являются нестабильность гемодинамики,повторное падение артериального и центрального венозного давления, несмотря напродолжающуюся инфузионную терапию, быстро прогрессирующее снижение содержанияв плазме гемоглобина и гематокритного показателя.

После купирования кровотечений и стабилизации гемодинамикипроводят лечение железодефицитной анемии препаратами железа: при глубокойанеми-зации (гемоглобин менее 40 г/л) в первые 3-4 дня внутривенно вводятпо-лифер (по 200-400 мл в сутки), ферковен по 2-5 мл или феррум лек по 2,5-10мл (вводить медленно). При более легкой анемизации предпочтительнеепользоваться препаратами железа внутрь; для этого назначают 3 раза в день по1-2 таблетки (драже) любого из следующих препаратов -феррокаль, ферроплекс,ферамид, ферроцерон и др. Можно комбинировать внутривенные или внутримышечныевведения препаратов железа в первые 3-4 дня с последующим назначением их внутрь(длительное парентеральное введение может давать осложнения). К трансфузиямсвежезаготовленной консервированной крови или эритроцитной взвеси прибегаютлишь при тяжелой анемизации и прекращают их при повышении содержаниягемоглобина в крови выше 60-70 г/л. Противопоказаны при постгеморрагической анемиивитамин В12, фолиевая кислота и другие стимуляторы кроветворения, применяемыепри других видах малокровия.