ЧАСТЬ II Заболевания желчевыделительной системы, приводящие к шлакообразованию и шлаконакоплению

Наиболее характерные болезни желчного пузыря и желчных путей
Среди заболеваний, приводящих к шлакообразованию и шлаконакоплению в желчевыделительной системе, наиболее часто встречаются воспалительные заболевания желчного пузыря - холециститы. Они бывают некаль-кулезными, бескаменными, и калькулезными, когда воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с желчными камнями. Калькулезный холецистит принято называть желчнокаменной болезнью.
К числу заболеваний, способствующих зашлаковыванию желчного пузыря и желчных путей печени, также относятся дискинезии, представляющие нарушения сократительной способности мускулатуры желчного пузыря. Дискинезии могут быть гипотоническими и атоническими, сопровождающимися понижением тонуса и расслаблением мускулатуры желчевыводящих путей и желчного пузыря, или гипертоническими, когда наблюдается обратная картина - резкий спазм мускулатуры . Как правило, дискинезии рассматриваются медиками как самостоятельное заболевание, а как осложнение, сопровождающее некалькулезные или калькулезные холециститы.
Холециститам и желчнокаменной болезни часто сопутствуют паразитарные заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря, такие как лямблиоз, опистроз, аскаридоз и другие, значительно ускоряющие процесс от шлаковки.
Холециститы и желчнокаменная болезнь могут протекать с осложнениями. Серьезным осложнением же нокаменной болезни являются печеночная колика с следующим развитием механической желтухи, водянки или нагноения (эмпиемы) желчного пузыря

Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы)

Причины возникновения некалькулезного и калькулез- ного холецистита во многом совпадают. Можно сказать что в ряде случаев некалькулезный холецистит про- шествует желчнокаменной болезни, ибо воспаление один из факторов, способствующих возникновению процесса шлакообразования и развитию желчных камней Холецистит может быть острым, когда воспалительный процесс развивается бурно, нередко в сочетании с печеночной коликой, и хроническим с умеренными клиническими проявлениями.
В большинстве случаев воспаление желчного пузыря обусловлено проникновением в него различных микробов из имеющихся в организме человека очагов инфекции.
Одним из вариантов попадания микроорганизмов в желчный пузырь является гематогенный и лимфоген-ный путь (с током крови и током лимфы) - вариант нисходящей инфекции. В этом случае воспалительный процесс в желчном пузыре и в желчных ходах печени чаще всего вызывается стрептококками и стафилококками, проникающими в желчный пузырь через кровь из таких очагов инфекции, как воспаленные миндалины, больные почки, воспаленные придаточные полости носа, гнилые зубы и т. п. У женщин к тому же прибавляются воспалительные заболевания придатков матки.
Другой причиной заражения желчного пузыря считается восходящий путь инфекции, когда воспалительный процесс развивается в результате проникновения в желчевыводящие протоки и желчный пузырь микробной флоры из кишечника. Следует отметить, что непосредственному проникновению в желчный пузырь кишечной инфекции и развитию воспалительного процесса в нем способствует ахилия (отсутствие желудочного сока) или значительное понижение секреторной активности желудка, так как хлото-водородная кислота, входящая в состав желудочного сока, обладает бактерицидными свойствами. Недостаточное выделение соляной кислоты является фактором, облегчающим проникновение микробов в верхний отрезок кишечника (двенадцатиперстную кишку), а оттуда уже в желчные пути и желчный пузырь.
Многие кишечные инфекции (брюшной тиф, дизентерия и др.) способствуют воспалению желчного пузыря, как и хронические неспецифические колиты - воспалительные заболевания толстого кишечника. Кишечный сапрофит, называемый кишечной палочкой, при неблагоприятных условиях также может стать причине холецистита.
К холециститу предрасполагает аллергия - повы- шенная чувствительность организма к некоторым химическим веществам или продуктам питания.
Развитию холецистита способствует застой желчи в желчном пузыре. Это часто связано с гипо- или атонической дискинезией, запорами, а также с ношением тесной одежды. Застою желчи благоприятствует малоподвижный образ жизни: работа, не связанная с физической активностью, отсутствие достаточных движений в быту и т. д. К застою желчи в желчном пузыре желчных путях также приводят редкие и обильные приемы пищи.
В ряде случаев причиной возникновения холецис- тита является лямблиоз и некоторые другие специфические паразитарные заболевания, вызывающие воспалительный процесс из-за травматизации паразитами слизистой оболочки желчного пузыря и желчных протоков. При этом частые запоры, сопутствующие запоры сопутствующие застою желчи, облегчают проникновение инфекции и паразитов из кишечника в желчный пузырь. Камни желчного пузыря также благоприятствуют развитию холецистита так как, периодически мешая опорожнению желчного пузыря, травмируют его слизистую, чем обусловливают инфицирование стенки пузыря.
По характеру течения и симптоматике холецистит может быть острым, когда воспалительный процесс развивается бурно, нередко в сочетании с печеночной коликой, и хроническим с умеренными клиническими проявлениями.
В острой форме заболевание проявляется специфическими болями в правом подреберье, возможно птупообразными, отдающими в правую лопатку и плечо. Иногда отмечается желтушность склер и кожных покровов. Обычны тяжесть под ложечкой, вздутие живота, отрыжка, тошнота и рвота. Температура тела в остром периоде всегда повышена. Если острый холецистит переходит в хронический, то температура обычно нормализуется.
Хронический холецистит более или менее долго может протекать при явлениях умеренного катарального воспаления. Больной жалуется на несильные боли в правом подреберье, горечь во рту. Болевой синдром при хроническом холецистите выражен в различной степени - от неприятных ощущений в правом подреберье, чувства тяжести, распирания, возникающего после еды, до типичных печеночных колик. Боли иррадиируют (отдают) в правое плечо, лопатку. Зоны гиперестезии (повышенной болевой чувствительности), как правило, наблюдаются в правом подреберье, под правой лопаткой и в местах, обозначенных на 3.
В желчи больных холециститом, полученной при дуоденальном зондировании, обнаруживаются лейкоциты, слизь, эпителиальные клетки. При бактериологическом исследовании желчи в ней находят ту или иную ктериальную флору. Рентгенологически может вы явиться склонность желчного пузыря к ухудшению со-
кратительной способности, т. е. признаки дискинезии.
Таковы клинические проявления холецистита.
Воспалительные заболевания желчных протоков (холангиты)
Холангитом называется воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Обычно он развивается на фоне других заболеваний желчевыводящих

3. Кожная гиперестезия и болевые точки при
холециститах. 1 - точка Клера; 2 - эпигистральная;
3 - холедохопанкреатическая; 4 - плечевая; 5 - позвоночные
точки; 6 - подлопаточная; 7 - надключичная; 8 - зона
поджелудочной железы; 9 - зона максимальной кожной
гиперестезии.

путей или заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, заболевания двенадцатиперстной кишки и т. д.); Инфекций в желчные ходы проникает теми же путями, что и при холецистите, но восходящая инфекция при холангитах встречается значительно чаще.
Острый холангит нередко бывает гнойным и характеризуется внезапным началом: лихорадкой скачкообразного типа, ознобами, печеночной коликой, пожелтением склер, общей интоксикацией. Возможно увеличение размеров печени. При обследовании обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитбз, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса, и небольшое повышение уровня билирубина. При дуоденальном зондировании выявляют большое число лейкоцитов в порции С, из желчи нередко удается выделить возбудителял В зависимости от характера возбудителя (чаще всего обнаруживают кишечную палочку, паракишечную палочку, стафилококк или их сочетания) острота течения заболевания бывает выражена различно.
При остром холангите могут наблюдаться такие осложнения, как сепсис, печеночный или подциафраг-мальный абсцесс, эмпиема плевры, панкреатит.
Своевременно начатое лечение антибиотиками позволяет снизить активность воспалительного процесса. При продолжении лечения в течение нескольких недель температура тела становится нормальной, но при этом возможно не только выздоровление, но и переход острого холангита в хронический.
Хронический холангит редко развивается изолированно и обычно сопутствует холециститу, гастродуодениту, панкреатиту, желчнокаменной болезни и т. д. Клиническая картина во многом напоминает таковую хроническом холецистите, но болевой синдром выражен меньше. Чаще, чем при холецистите, при хроническом холангите наблюдается небольшая желтуха и увеличение печени.
Являясь постоянно действующим воспалением вну- тренних протоков, хронический холангит часто провоцирует образование в них камней сплошной конфигурации - перекрывающих выход желчи ( 4.1). Холестаз (застой желчи), вызванный хроническим холангитом, может привести к циррозу и раку печени

ЖЕЛЧНО КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь - тяжелое хроническое забо- левание, обусловленное образованием камней в желч- ном пузыре, а также в печеночных и желчных проток! ( 4.2).
Свое распространение желчнокаменная болезнь по- лучила еще с незапамятных времен. Уже много веков назад ее картина была достаточно подробно описана выдающимися врачами Гиппократом и Авиценной, желчные камни были обнаружены в египетских муми- ях. В Древней Руси желчные камни, которые знахари изгоняли из желчного пузыря различными способами применением растительных средств, использовались как украшение.
К настоящему времени наиболее высокая заболевае- мость желчнокаменной болезнью отмечается в развитых странах Европы, в США, Канаде, несколько меньше болеют ею в странах Юго-Восточной Азии и Африки. Медики считают, что возникновение заболеваний связано с условиями жизни, характером питания. Желчнокаменная болезнь чаще встречается в тех странах, где в пищу употребляют много жиров и веществ, богатых холестерином.
Считается, что в основе желчнокаменной болезни лежат нарушения обмена веществ в организме человека, при этом факторами, способствующими формированию желчных камней, являются расстройства двигательной функции желчевыводящих путей, застой желчи в желчном пузыре и сопутствующие инфекции.
По химическому составу принято различать четыре вида желчных камней:
1. Холестериновые камни. Состоят почти исключительно
из холестерина (около 95%) и билирубиновой из
вести. Число их невелико. Они белого, иногда слегка
желтого цвета, округлой или неправильной формы, величиной от горошины до крупной вишни.

2. Билирубиновые (пигментные) камни, состоящие в
основном из красящего вещества желчи - били
рубина. Они небольшой величины, от ового
зерна до фасолины, но могут быть и значительно
крупнее. Обычно это множественные камни не
правильной округлой формы, черного цвета, на воз
духе зеленеют. Содержат немного холестерина и
желчных кислот.

3. Смешанные камни - холестериново-пигментно-
известковые. Наиболее распространенный вид
камней, имеющих разнообразный цвет: беловатый,

4.1 4.2

4.1. Камни в желчном пузыре и камень в общем желчном протоке; расширенные печеночные желчные протоки и камни в них показаны пунктиром.

4.2. Камень в пузырном протоке,
желчный пузырь растянут.

сероватый, бурый и зеленый. Величина их колеблется от горошины до лесного ореха и крупнее, встречаются десятками, сотнями и даже тысячами.
4. Известковые камни. Единичные. Встречаются редко. Могут быть очень крупными. Содержат большое количество извести (кальция карбоната) и немного других составных частей.
Основной причиной образования и роста желчных камней является нарушение холестеринового обмена и нормального состава желчи. Достаточно малейшего изменения в процентном соотношении между холестерином, лецитином и солями желчных кислот (основными составляющими желчи), для того чтобы началось выпадение холестерина в осадок и образование камней.
Несколько подробнее механизм образования желчных камней может быть представлен следующим образом. В результате перенасыщения холестерином желчи в ней появляются центры кталлизации и образуются сгустки холестерина. Благодаря тому, что холестерин по своей природе материал рыхлый, в процессе формообразования и уплотнения холестериновых сгустков на их поверхности образуется множество складок и трещин. Туда постепенно проникает желчный пигмент - билирубин, который внутри этого образования становится уже истинным центром кталлизации, вокруг которого и формируется плотный камень. Впоследствии образовавшийся желчный камень будет оказывать постоянное механическое раздражение на слизистую оболочку желчного "пузыря, вызывая в нем воспалительный процесс и тем самым еще больше усугубляя дальнейшее камнеобразование.

Печеночная, или желчная, колика

При своем движении желчный камень может стать причиной закупорки желчевыводящих путей, нарушения оттока желчи и возникновения болезненного птупа печеночной колики. Непосредственной причиной боли являются спазмы гладких мышц желчного пузыря и желчных протоков, вызванные контактом с твердой поверхностью камня.
Даже очень мелкие желчные камни, перемещаясь к шейке желчного пузыря или по протокам, могут вызывать разнообразные болевые ощущения, вплоть до типичной печеночной колики. По образному выражению одного всемирно известного ученого, они подобны маленьким злым собакам, производящим своим лаем много шума. К такому убеждению он пришел, наблюдая больную, которой по поводу частых птупов желчной колики была сделана холецистэктомия (ампутация желчного пузыря), причем хирург во время операции камней в нем не нашел, и только после вскрытия уже удаленного желчного пузыря при тщательном рассмотрении в нем все-таки удалось обнаружить мельчайшие камни и желчный песок.
Печеночная, или желчная, колика начинается внезапно, часто в ночные часы. В самом начале птупа боли носят разлитой характер, как при остром холецистите, распространены по всему правому подреберью. Со временем интенсивность их возрастает, боли локализуются по проекции желчного пузыря - отдают вверх, вправо и кзади, под правую лопатку. Появляются боли колющего характера, которые становятся непереносимыми. Характерны тошнота, рвота, лихорадка, исчезающие при купировании, снятии птупа. Неосложненный птуп обычно продолжается несколько часов, реже - несколько дней.
У некоторых больных после птупа желчной колики можно обнаружить в кале желчные камни. С этой целью каловые массы помещают в сито, измельчают и промывают над унитазом струей воды.

Формы желчнокаменной болезни

По характеру течения различают латентную, диспепсическую, болевую птупообразную и болевую торпид-ную формы желчнокаменной болезни.

Латентная (скрытая) форма чаще наблюдается при наличии одиночных, в основном холестериновых камней. Больные с латентной формой заболевания могут чувствовать себя вполне сносно, и лишь случайное рентгенологическое исследование выявляет у них наличие камней. Иногда камни при такой форме заболевания обнаруживают впервые во время срочной операции по поводу первого птупа печеночной колики или же на вскрытии у лиц, которые при жизни не предъявляли никаких жалоб со стороны органов пищеварения. Латентная форма желчнокаменной болезни чаще встречается у лиц пожилого возраста и у мужчин.
Диспепсическая форма наблюдается примерно в трети выявленных случаев желчнокаменной болезни. Таких больных долгие годы беспокоят периодические или постоянные, то незначительные, то ярко выраженные, диспепсические расстройства со стороны желудка: ощущение тошноты, тяжести после еды, чувства "кола" за грудиной во время еды, отрыжки, горечи в рту и т, д. и т. п. Иногда диспепсические симптомы преобладают со стороны кишечника - запоры, поносы или их чередование, метеоризм и пр. Перечисленные расстройства, как правило, связаны с приемом жирной, жареной или острой пищи, яиц, холодных и газированных напитков, а также больших количеств вообще любой пищи, включая диетическую. Нередко после многих лет существования диспепсических расстройств к ним поединяются болевые ощущения, при этом в ряде случаев у таких больных или возникает типичная желчная колика, или же развиваются сразу осложнения желчнокаменной болезни.
Болевая птупообразная форма желчнокаменной болезни является наиболее типичной и легко диагностируемой. Однако встречается она не так часто, как две предыдущие, а примерно в 20-25% всех случаев возникновения желчнокаменной болезни. Она характеризуется тем, что на фоне полного благополучия внезапно, как гром среди ясного неба, возникают тяжелые болевые птупы. Острая боль в правом подреберье или в эпигастральной области продолжается обычно часами, реже - по несколько дней. Прекращается боль в большинстве случаев лишь инъекцией наркотиков или спазмолитических препаратов.
Болевая торпидная форма желчнокаменной болезни отличается от птупообразной или полным отсутствием печеночной колики, или тем, что птупы желчной колики происходят крайне редко, при этом боль носит тупой, постоянный или периодический характер. Под влиянием диетических погрешностей, физических напряжений или даже беспричинно боль может усиливаться до острой, но редко достигает интенсивности, свойственной типичной печеночной колике. Боли могут быть кратковременными, продолжаться часами, днями и в отдельных случаях даже месяцами.
Заканчивая описание клинических проявлений желчнокаменной болезни, следует отметить еще одно обстоятельство - у одного и того же больного болезнь может протекать то бессимптомно, то в виде диспепсической, то на манер болевой птупообразной или торпидной формы. Истинная же природа этого коварного заболевания устанавливается главным образом при рентгенологическом исследовании, а иногда только во время операции.