1. Неотложная терапияМеханизм действия лекарственных средств, применяемых для купирования птупа бронхиальной астмы изложен в гл. "Лечение бронхиальной астмы".
1.1. Неселективные адреномиметики
Неселективные адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на 0,-, β2- и а-адренергические рецепторы.
Адреналин - является препаратом выбора для купирования птупа бронхиальной астмы в связи с быстрым купирующим эффектом препарата.
У взрослых больных в момент птупа бронхиальной астмы подкожное введение адреналина в дозе 0.25 мг (т.е. 0.25 мл 0.1% раствора) характеризуется следующими особенностями: начало действия - через 15 мин; максимум действия - через 45 мин; длительность действия - около 2.5 ч; максимальная скорость потока воздуха на выдохе (МСПВ) увеличивается на 20%; изменений ЧСС не отмечается; незначительно снижается системное диастолическое АД.
Инъекция 0.5 мг адреналина приводит к тому же эффекту, но со следующими особенностями: длительность действия возрастает до 3 часов и более; МСПВ увеличивается на 40%; несколько повышается ЧСС (М. Э. Гершвин, 1984).
С. А. Сан (1986) для купирования птупа бронхиальной астмы рекомендует вводить адреналин подкожно в следующих дозах в зависимости от массы тела больного:
• меньше 60 кг - 0.3 мл 0.1% раствора (0.3мг);
• 60-80 кг- 0.4 мл 0.1% раствора (0.4мг);
• больше 80 кг - 0.5 мл 0.1% раствора (0.5 мг).
При отсутствии эффекта введение адреналина в той же дозе повторяется через 20 мин, повторно можно ввести адреналин не более 3 раз (М.Э.Гершвин, 1984).
Подкожное введение адреналина является средством выбора для начальной терапии больных в момент птупа бронхиальной астмы.
Введение адреналина не рекомендуется пожилым больным, страдающим ИБС, гипертонической болезнью, паркинсонизмом, токсическим зобом в связи с возможным повышением АД, тахикардией, усилением тремора, возбуждением, иногда усугублением ишемии миокарда.
Эфедрин - также может применяться для купирования птупа бронхиальной астмы, однако действие его менее выражено, начинается через 30-40 мин, но длится несколько дольше, до 3-4 ч. Для купирования бронхиальной астмы вводится подкожно или внутримышечно по 0.5-1.0 мл 5% раствора.
Эфедрин не следует применять у тех больных, которым противопоказан адреналин ( гл. "Лечение бронхиальной астмы").
1.2. Селективные или частично селективные р2-адреностимуляторы
Препараты этой подгруппы избирательно стимулируют р2-адрено-рецепторы и вызывают расслабление бронхов, не стимулируют или почти не стимулируют (3,-адренореццепторы миокарда (при использовании в допустимых оптимальных дозах).
Алупент (астмопет, орципреналин) - применяется в виде дозированного аэрозоля (1-2 глубоких вдоха). Действие начинается через 1-2 мин, полное купирование птупа происходит через 15-20 мин, продолжительность действия около 3 часов. При возобновлении птупа Ингалируется та же доза. В течение суток можно пользоваться алупентом 3-4 раза. Для купирования птупа бронхиальной астмы можно использовать также подкожное или внутримышечное введение 1 мл 0.05% раствора алупента, возможно и внутривенное капельное введение (1 мл 0.05% раствора в 300 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин).
Алупент является частично селективным р2-адреностимулятором, поэтому при частых ингаляциях препарата возможны сердцебиение, экстра-систолия.
Салъбутамол (вентолин) - применяется для купирования птупа бронхиальной астмы, используется дозированный аэрозоль - 1-2 вдоха. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта через 5 мин можно сделать еще 1-2 вдоха. Допустимая суточная доза - 6-10 разовых ингаляционных доз.
Бронходилатирующее действие препарата начинается через 1-5 мин. Максимум эффекта наступает через 30 мин, продолжительность действия - 2-3 ч.
Тербуталцн(бр«к&нт) - селективный р2-адреностимулятор, применяется для купирования птупа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Бронхорасширяющее действие отмечается через 1-5 мин, максимум через 45 мин (по некоторым данным через 60 мин), длительность действия - не менее 5 часов.
Значительного изменения ЧСС и систолического АД после ингаляций тербуталина нет. Для купирования птупа бронхиальной астмы можно применять также внутримышечно - 0.5 мл 0.05% раствора до 4 раз в день.
Инолин - селективный р2-адреностимулятор, применяется для купирования птупа бронхиальной астмы в виде дозированных аэрозолей (1-2 вдоха), а также подкожно - 1 мл (0.1 мг).
Ипрадол селективный р2-адреностимулятор, применяется для купирования птупа БА в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха) или внутривенно капельно 2 мл 1% раствора.
Беротек (фенотерол) - частично селективный р2-адреностимулятор, применяется для купирования птупа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля (1-2 вдоха). Начало бронходилатирующего действия наблюдается через 1-5 мин, максимум действия - через 45 мин, продолжительность действия - 5-6 ч (даже до 7-8 часов).
Ю.Б.Белоусов (1993) рассматривает беротек как препарат выбора в связи с достаточной длительностью действия.
1.3. Комбинированные Ь-адреностимулеторы
Беродуал - сочетание р2-адреностимулятора фенотерола (беротека) и холинолитика ипрапропиума бромида, являющегося производным атропина. Выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется для купирования птупа бронхиальной астмы (1-2 вдоха), при необходимости препарат можно ингалировать до 3-4 раз в день. Препарат обладает выраженным бронходилатирующим эффектом.
Дитек - комбинированный дозированный аэрозоль, состоящий из фенотерола (беротека) и стабилизатора тучных клеток - интала. С помощью ДИтека можно купировать птупы бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести (1-2 вдоха аэрозоля), при отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить через 5 мин в той же дозе.
1.4. Применение Pi-, р2-адреностимуляторов
Изодран (изопротеренол, новодрин) - стимулирует р,- и р2-адренорецепторы и таким образом расширяет бронхи и повышает частоту сокращений сердца. Для купирования птупа бронхиальной астмы применяется в виде дозированных аэрозолей по 125 и 75 мкг в одной дозе (1-2 вдоха), максимальная суточная доза - 1-4 вдоха 4 раза в сутки. В некоторых случаях возможно увеличения числа приемов до 6-8 раз в сугки.
Следует промнить, что в случае передозировки препарата возможно развитие тяжелых аритмий. Нецелесообразно применение препарата при ИБС, а также при выраженной хронической недостаточности кровообращения.
1.5. Лечение эуфиллином
Если спустя 15-30 мин после применения адреналина или других стимуляторов ргадренорецепторов птуп бронхиальной астмы не купируется, следует птупить к внутривенному введению эуфиллина.
Как указывает М.Э.Гершвин, эуфиллин играет центральную роль в терапии обратимого бронхоспазма.
Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора, т.е. в 1 мл раствора содержится 24 мг эуфиллина.
Эуфиллин вводится внутривенно вначале в дозе 3 мг/кг, а затем производится внутривенное вливание поддерживающей дозы со скоростью 0.6 мг/кг/ч.
По данным СА.Сана (1986), эуфиллин надо вводить внутривенно ка-пельно:
• в дозе 0.6 мл/кг в 1 ч больным, получавшим ранеетеофиллин;
• в дозе 3-5 мг/кг на протяжении 20 мин лицам, не получавшим тео-филлин, а затем переходят на поддерживающую дозу (0.6 мг/кг в 1 ч).
Внутривенно капельно эуфиллин вводится до улучшения состояния, но под контролем концентрации теофиллина в крови. Величина терапевтической концнтрации теофиллина в крови должна быть в пределах 10-20 мкг/мл (М.Э.Гершвин, 1984).
К сожалению, на практике далеко не всегда возможно определить содержание теофиллина в крови. Поэтому следует помнить, что максимальная суточная доза эуфиллина составляет 1.5-2 г (т.е. 62-83 мл 2.4% раствора эуфиллина).
Для купирования птупа бронхиальной астмы далеко не всегда приходится вводить эту суточную дозу эуфиллина, такая необходимость возникает при развитии астматического статуса.
При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина в крови и отсутствии автоматизированных систем - насосов, регулирующих введение лекарства с заданной скоростью, можно поступить следующим образом.
Пример.
Птуп бронхиальной астмы у больного массой 70 кг, не получавшего тео-филлин.
Вначале водим внутривенно эуфиллин в дозе 3 мг/кг, т.е. 3x70= 210 мг (примерно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина), в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида очень медленно в течение 5-7 мин или внутривенно капельно в течение 20 мин.
После этого переходим на внутривенное вливание поддерживающей дозы 0,6 мг/кг/ч, т.е. 0,6 мг χ 70 = 42 мг/ч, или приблизительно 2 мл 2.4% раствора в час (4 мл 2.4% раствора в 240 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 40 капель в мин).
1.6. Лечение глюкокортикоидами
При отсутствии эффекта от эуфиллина в течение 1-2 ч от начала введения вышеуказанной поддерживающей дозы, начинают лечение глюкокортикоидами (С. А. Сан, 1986). Вводится внутривенно струйно 100 мг водорастворимого гидрокортизона (гемисукцината или фосфата) или 30-60 мг преднизолона, иногда через 2-3 ч приходится вводить их повторно.
При отсутствии эффекта после введения преднизолона можно снова вводить эуфиллин, применить ргадреностимуляторы в ингаляциях. Эффективность этих средств после применения глкжокортикоидов часто возрастает.
1.7. Ингаляции кислорода
Ингаляции кислорода способствуют купированию птупа бронхиальной астмы. Увлажненный кислород ингалируется через носовые катетеры со скоростью 2-6 л/мин.
1.8. Массаж грудной клетки
Вибрационной массаж грудной клетки и точечный массаж можно применить в комплексной терапии птупа бронхиальной астмы для получения более быстрого эффекта от других мероприятий.
2. Общая схема леченияС. А. Сан (1986) рекомендует следующие мероприятия:
1. Ингаляции кислорода через носовой катетер по 2-6 л/мин (кислород можно давать и через маску).
2. Назначение одного из р-адренергических препаратов:
• адреналин подкожно;
• тербуталина сульфат подкожно;
• ингаляции орципргнамша.
3. Если через 15-30 мин не наступает улучшения, повторяют введение р-ааренергических веществ.
4. Если спустя еще 15-30 мин не наступает улучшения, налаживают внутривенное капельное вливание эуфштина.
5. Отсутствие улучшения в течение 1-2 ч после начала введения эу-филлина требует дополнительного введения атропина или атровента в ингаляциях (больным с умеренным кашлем) или кортикостероидов внутривенно {100 мг гидрокортизона или эквивалентное количество другого препарата).
6. Продолжать ингаляции р-адренергических веществ и внутривенное введение эуфиллина.
Главная страница --> 