Лечение инфекционно -зависимой бронхиальной астмы

Лечебная программа включает следующие основные направления.

I. Этиологическое лечение (в фазе обострения) - ликвидация острого или обострения хронического воспалительного процесса в бронхопульмональ-ной системе, санация других очагов инфекции.

При бронхиальной астме, вызванной грибами Candida, необходимо прекратить контакты с плесневыми грибами на работе и дома, использовать дезинфицирующие фунгицидные растворы; ограничивать употребление продуктов, содержащих дрожжевые грибы (сыры, пиво, вино, дрожжевое тесто); производить санацию очагов инфицирования антимикотиче-скими препаратами.

1. Медикаментозное лечение: антибиотики (с учетом чувствительности флоры и индивидуальной переносимости); сульфаниламиды продленного действия; при непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов -нитрофураны, метронидазол (трихопол), антисептики (диоксидин), фитонциды (хлорофиллипт); антивирусные средства.

При носительстве грибов Candida проводят санацию леворином, нистатином в течение 2 недель. При выраженных клинических проявлениях кандидомикоза проводят лечение антимикотическими средствами системного действия: амфотерицином В, дифлюканом, низоралом, анкотилом. Препарат выбора - дифлюкан (флюконазол), не обладающий аллергизи-рующими и токсическими свойствами.

2. Бронхопульмонационная санация - эндотрахеальная санация, лечебная фибробронхоскопия (особенно при гнойном бронхите, бронхоэк-тазах).

3. Консервативное или оперативное лечение очагов инфекции в ЛОР-органах, полости рта.

II. Десенсибилизация (в фазе ремиссии).

1. Специфическая десенсибилизация бактериальными аллергенами.

2. Лечение аутолизатом мокроты. Мокрота больного бронхиальной астмой очень неоднородна по антигенному составу, приобретает свойства аутоантигена и играет важную роль в патогенезе заболевания. Мокрота содержит различные антигены, в том числе бактериальные клетки, а также клетки секрета трахеи и бронхов. Лечение аутолизатом мокроты является своего рода методом специфической гипосенсибилизации, наиболее эффективно при инфекционно-зависимой бронхиальной астме. В зависимости от степени тяжести заболевания и времени, прошедшего от последнего обострения, делаются разведения аутолизата от 1:40,000-1:50,000 до 1:200,000-1:500,000. Аутолизат мокроты вводится подкожно в наружную поверхность плеча. Проводится 3 цикла по 10-13 инъекций каждый с интервалами между ними 2 недели. Полный курс лечения включает 30-50 инъекций. Начинают лечение с дозы 0.1 мл, в последующем в первом цикле по 0.2-0.3 мл, во втором цикле - по 0.3-0.4 мл, в третьем - по 0.3 мл. Весь курс лечения занимает 3.5-4.5 месяцев, перерывы между курсами - 3-6 месяцев. Положительные результаты лечения отмечаются у 80-90% больных (А. В. Быкова, 1996).

Противопоказания к лечению аутолизатом мокроты:

выраженное обострение бронхиальной астмы; возраст старше 60 лет; • глкжокортикоидная зависимость.

3. Неспецифическая гипосенсибилизация и применение интала и
кетотифена.

III. Иммуномодулирующие средства и методы экстракорпоральной терапии (гемосорбция, плазмаферез, УФО или лазерное облучение крови).

IV. Воздействие на патофизиологическую стадию.

1. Восстановление дренажной функции бронхов: бронходилататоры, отхаркивающие средства, постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

2. Физиотерапия ( раздел "Лечение атонической бронхиальной астмы").

3. Баротерапия ( раздел "Лечение атопической бронхиальной астмы").

4. Саунотерапия. Рекомендуются 2-3 посещения сауны в неделю. После гигиенического душа и последующего обтирания сухим полотенцем больного дважды помещают в кабину сауны на 6-10 мин с промежутком 5 мин при температуре 85-95 °С и относительной влажности 15%. При выходе больные принимают теплый душ и отдыхают 30 мин.

Механизм действия сауны: расслабление бронхиальной мускулатуры, усиление кровоснабжения слизистой верхних дыхательных путей, уменьшение эластического сопротивления легочной ткани.

Противопоказания: выраженный активный воспалительный процесс в бронхо-пульмональной системе, высокая артериальная гиПертеНЗИЯ, аритмии и патологические изменения ЭКГ, птуп бронхиальной астмы и выраженное ее обострение.

5. Спелеагерапия ( раздел "Лечение атопической бронхиальной астмы").

V. Глюкокортикоиды в ингаляциях или внутрь (показания и методика лечения те же, что при атопической астме). Потребность в глюкокортикоидной терапии наблюдается чаще, чем при атопической бронхиальной астме.

I. Коррекция глюкокортиковдноЙ недостаточности.

1. Заместительня терапия при недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников - применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально с введением препарата в максимальной дозе в первую половину дня (т.е. с учетом циркадного ритма надпочечников).

2. Активация функции коры надпочечников - лечение этимизолом, глицирамом, применение физиотерапевтических методов (ДКВ, ультразвук на область надпочечников). При абсолютной глюкокортикоидной недостаточности активация противопоказана.

3. Применение глюкокортикоидов в ингаляциях.

4. Лечение осложнений глюкокортикоидной терапии.

II. Уменьшение КОрТикОЗаВИСИМОСГИ.

1. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмофе-рез).

2. Лечение препаратами, предупреждающими дегрануляцИЮ тучных клеток (интал, кетотифен).

3. Лазерное облучение крови.

4. Разгрузочно-диетическая терапия в сочетании с иглорефлексоте-рапией.

5. При кортикорезистентной бронхиальной астме некоторые авторы рекомендуют добавить к проводимой терапии глкжокортикоидами негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): 6-меркаптопурин(начальная суточная доза - 150-200 мг, поддерживающая - 50-100 мг), матиоприн (начальная суточная доза - 200-250 мг, поддерживающая - 100-150 мг), циклофосфан (начальная доза - 200-250 мг, поддерживающая - 75-100 мг). Курс лечения - 3-6 месяцев, возможно проведение повторного курса через 3-6 месяцев.

III. Коррекция дизовариальных нарушений.

Больным бронхиальной астмой с дизовариальными нарушениями (недостаточной функцией желтого тела) проводят лечение синтетическими прогестинами во II фазе менструального цикла. Наиболее часто применяют туринал, норколут (они содержат гормон желтого тела). Лечение прогестинами восстанавливает функцию р₂-адренорецепторов, повышает их чувствительность к воздействию адреналина и способствует улучшению бронхиальной проходимости. Эффективность лечения прогестинами увеличивается при одновременном назначении витаминов Е, С и фолиевой кислоты, глютаминовой кислоты с учетом фаз менструального цикла (В. И. Трофимов, В. А. Когорлицкая, 1996, табл. 21).

Лечение проводится в течение 3 месяцев (трех менструальных циклов). При положительном эффекте курсы лечения повторяются с интервалами 2-3 месяца.

Лечение синтетическими прогестинами проводится в периоде затихающего обострения бронхиальной астмы на фоне базисной терапии или в фазу ремиссии.

Противопоказания к лечению синтетическими прогестинами: опухоли любой локализации;

• острые заболевания печени ижелчевыводящих путей;

• острые тромбофлебиты с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе;

• сахарный диабет (относительноепротивопоказание);

• хронические'тромбофлебиты, варикозное расширение вен, хрониче
ские заболевания печени, почек.

IV. Коррекция нарушений продукции мужских половых гормонов.

Лечение назначается мужчинам старше 50 лет при развитии клинических проявлений андрогенной недостаточности, мужского климакса, особенно у лиц, получающих глкжокортикоиды. Наиболее целесообразно применение длительно действующих андрогенов - сустанона-250 или ом-нодрена по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3-4 недели.

V. Бронходалататоры, отхаркивающие средства, массаж.

Используются для восстановления бронхиальной проходимости (методики те же, что при атопической бронхиальной астме).

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Ограничение (прекращение) процессов денатурализации тканей и аутосенсибилизации, борьба с инфекцией, в том числе вирусной.

2. Лечение атопии (неспецифическая гапосенсибилицация, интал, ан-тигистаминные средства).

3. Глкжокортикоидная терапия.

4. Иммуномодулирующая терапия

Антилимфоцитарный глобулин содержит антитела против лимфоцитов, блокирующие взаимодействие их с антигенами. При назначении малых доз препарат стимулирует супрессорную функцию Т-лимфоцитов и способствует снижению синтеза IgE. Антилимфоцитарный глобулин вводится внутривенно капельно в дозе 0.5-0.7 мг/кг (Б. М. Услонцев, А. Е. Линцов, 1991). Положительный эффект проявляется через 3-5 недель после введения. Возможно развитие следующих побочных эффектов: повышение температуры тела, озноб, инфекционные осложнения. Противопоказания к лечению антилимфоцитарным глобулином: эпидермальная сенсибилизация, непереносимость белковых и сывороточных препаратов.

5. Иммунодепрессанты, цитостатики. У больных аутоиммунным вариантом бронхиальной астмы практически всегда развивается глкжокортикоидная зависимость и кортикорезисгентность, различные осложнения системной глюкокортиковдной терапии. В связи с вышеизложенным рекомендуется включение в лечебный комплекс цитостатаков. В этой ситуации они проявляют следующие положительные эффекты:

• иммунодепрессантный (подавляют образование противолегочных антител, образующихся в результате сенсибилизации больных к антигенам легочной ткани); аутоиммунная астма обусловлена аллергическими реакциями III-IV типов (Gell, Coombs, 1975);

• противовоспалительный;

• существенно снижают дозу и количество побочных эффектов глюко-кортиковдов.

Наиболее часто применяются следующие иммунодепрессанты.

Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, необходимой для синтеза РНК и ДНК, подавляет пролиферацию мононуклеаров и фиброб-ластов, образование аутоантител к бронхопульмональной системе, снижает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления. Назначается в дозе 7.5-15 мг в неделю в течение 6-12 месяцев.

Основные побочные эффекты метотрексата:

• лейкопения; тромбоцитопения;

• развитие инфекционных осложнений;

• токсический гепатит;

• язвенный стоматит;

• легочный фиброз;

• алопеция.

Противопоказания к лечению метотрексатом:

• лейкопения;

• тромбоцитопения; заболевания печени, почек;

• беременность;

• активный воспалительный процесс любой локализации; язвенная болезнь.

Лечение следует проводить под контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови (1-2 раза в неделю) и показателей функции печени и почек.

Циклоспорин А (сандиммун) - полипептидный цитостатик, продуцируемый грибом Tolypodadiuminflatum.

Механизм действия циклоспорина:

• избирательно подавляет функцию Т-лимфоцитов;

• блокирует транскрипцию генов, отвечающих за синтез интерлейкинов 2, 3, 4 и 5, принимающих участие в воспалении, следовательно, циклоспорин оказывает противовоспалительный эффект;

• подавляет дегрануляцию тучных клеток ибазофилов и, таким образом, предупреждает выход из них медиаторов воспаления и аллергии.

Циклоспорин А назначают внутрь в дозе 5 мг/кг в день в течение 3-6 месяцев.

Препарат может проявить следующие побочные эффекты:

• гиперплазию десен;

• гипертрихоз;

• нарушение функции печени;

• парестезии;

• тремор;

• артериальнуюгипертензию;

• тромбоцитопению;

• лейкопению.

Лечение проводится под контролем содержания в крови тромбоцитов, лейкоцитов, показателей функции печени и почек. Противопоказания к циклоспорину те же, что и для метотрексата.

В качестве иммунодепрессантов применяют также моноклональные антитела против Т-лимфоцитов и цитокинов, антагонисты интерлейкинов.

6. Эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез).

7. Средства, улучшающие микроциркуляцию и препятствующие тромбообразованию (гепарин 10-20 тыс. ЕД в сутки в течение 4 недель, ку-рантил до 300 мг/сут).

8. Бронхолитики, отхаркивающие средства.

9. Психотропная терапия (седативные, психотропные средства, рациональная психотерапия, аутотренинг).

При адренергическом дисбалансе нарушается соотношение между 0-и а-адренергическими рецепторами в сторону преобладания а-адрено-рецепторов. Активность р-адренорецепторов при этом варианте бронхиальной астмы резко снижена. Нередко основной причиной развития адренергического дисбаланса является передозировка адреномиметиков.

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Полная отмена адреномиметика до восстановления чувствительности р-адренорецепторов.

2. Повышение активности р₂-адренорецепторов, восстановление их чувствительности:

глкжокортикоиды (преимущественно парентерально в дозах, соответствующих таковым при астматичестком статусе, например, гидрокортизона гемисукцинат в начале в дозе 7 мг/кг массы тела, затем 7 мг/кг каждые 8 ч в течение 2 суток, затем дозу постепенно снижают на 25-30% в сутки до минимальной поддерживающей);

• разгрузочно-диетическая терапия;

баротерапия;

коррекция ГИПоксеМИИ (вдыхание кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 35-40%;

купирование метаболического ацидоза путем внутривенного капельного введения натрия бикарбоната под контролем рН плазмы (обычно вводится около 150-200 мл 4% раствора натрия бикарбоната);

3. Внутривенное введение эуфиллина на фоне применения глюко-кортиковдов (начальная доза 5-6 мг/кг капельно в течение 20 мин, а затем до улучшения в дозе 0.6-0.9 мг/кг/ч, но не более 2 фут).

4. Лечение мембраностабилизирующими препаратами (интал, натрия недокромил), они уменьшают потребность в ингаляциях р> адреностимуляторов и глюкокортикоидах.

5. Снижение активности а-адренорецепторов: применение пиррокса-на (0.015 г 3 раза в день внутрь в течение 2 недель, возможно использование дроперидола- 1-2 раза в день внутримышечно по 1 мл 0.25% раствора. Лечение а-адренолитиками проводится под тщательным контролем АД и противопоказано при артериальной гипотензии, выраженных органических поражениях сердца и сосудов.

6. Снижение активности холинергических рецепторов: лечение ат-ровентом, тровентолом, платифшлином, атропином, препаратами белладонны.

7. Лечение антиоксидантами (витамин Е, аутотртсфузия крови, облученной ультрафиолетом, гелий-неоновым лазером).

8. Применение средств, оптимизирующих микровязкость липидного матрикса мембран (ингаляции липосомального препарата лилии, изготовленного из природного фосфатвдилхолина; лечение липостабилом).

9. Использование р₂-адреностимуляторов после восстановления чувствительности к ним ргадренорецепторов.

1. Медикаментозное воздействие на ЦНС (осуществляется дифференцированно с учетом характера нарушений функционального состояния ЦНС):

• седативные средства (элениум - по 0.005 г 3 раза в день, седуксен - по 0.005 г 2-3 раза в день и др.);

• нейролептики (аминазин -по 0.0125-0.025 г 1-2 раза в день); снотворные (радедорм 1 таблетка передсном); антидепрессанты(амитриптилин - по 0.0125г 2-3 раза в день).

2. Немедикаментозные воздействия на ЦНС: психотерапия (рациональная, патогенетическая, внушение в бодрствующем и гипнотиче-стком состояниях), аутогенная тренировка, нейролингвистическое программирование .

3. Воздействие на вегетативную нервную систему:

• иглорефлексотерапия;

• электроакупунктура;

• новокаиновые блокады (внутрикожная паравертебральная, вагосимпа-тическая);

• точечный массаж.

4. Общеукрепляющая терапия (поливитаминотерапия, адаптогены,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

Астма физического усилия развивается во время или после выполнения физической нагрузки. Как самостоятельный вариант заболевания наблюдается у 3-5% больных бронхиальной астмой, у которых только субмаксимальная физическая нагрузка вызывает обструкцию бронхов, при отсутствии признаков аллергии, инфекции, нарушении функции эндокринной и нервной систем.

Механизм развития астмы физического усилия представлен на унке 2.

Лечебная программа при астме физического усилия включает следующие направления:

1. Применение р₂-адреномиметиков - по 1-2 ингаляции за 5-10 мин до физической нагрузки.

2. Лечение стабилизаторами тучных клеток (интал, тайлед). Интал ингалируется в суточной дозе 40-166 мг, тайлед - 4-6 мг. Эти препараты могут применяться как средства патогенетического лечения гиперреактивности бронхов (курс 2-3 месяца), а также в профилактических целях за 20-30 мин до физической нагрузки.

3. Лечение антагонистами кальция (нифедипин). Этот препарат может применяться в целях патогенетического лечения (30-60 мг/сутки в течение 2-3 месяцев) или как профилактическое средство за 45 мин до физической нагрузки. Таблетированные формы антагонистов кальция разжевывают, держат во рту 2-3 мин и проглатывают.

4. Ингаляция магния сульфата (разовая доза - 0.3-0.4 г, курс 10-14 ингаляций).

5. Эрготерапия - использование тренировочного режима физических нагрузок нарастающей мощности с помощью эргометрических установок (велоэргометр, тредбан, степпер и др.). Двухмесячный курс эрготе-рапии при 3-4 занятиях в неделю на велоэргометре полностью устраняет посленагрузочный бронхоспазм у 43% больных и уменьшает его выраженность у 40% больных (М. Д. Дидур, 1996).

6. Волевое управление дыханием в покое и при физической нагрузке. Дыхание в режиме управляемой гиповентшшции при частоте дыханий 6-8 в мин в течение 30-60 мин 3-4 раза в сутки устраняет или значительно уменьшает выраженность посленагрузочного бронхоспазма.

7. Ингаляции Холинолитиков беродуала, тровентола в виде курсового и профилактического лечения.

8. Курсовое лечение ингаляциями гепарина.

Установлено, что ингаляции гепарина предупреждают развитие птупа астмы после физического усилия (Ahmed, 1993). Гепарин действует как специфический блокатор инозитолтрифосфатных рецепторов ( 3) и блокирует высвобождение кальция в тучных и других клетках ( 2).

9. Применение точечного массажа. Он купирует обструктавные реакции на уровне крупных бронхов, устраняет гипервентиляцию в ответ на физическую нагрузку. Используют тормозной метод, время массажа одной точки - 1.5-2 мин, для процедуры используют не более 6 точек.

10. Профилактика бронхоспазма, индуцированного холодным воздухом и физической нагрузкой:

• дыхание через специальную кондиционирующую маску, при этом образуется тепломассообменная зона, в равной степени уменьшающая потерю тепла и влаги бронхами (М. Д. Двдур, 1996);

вибрационное воздействие на организм в целом механическими колебаниями инфра- и низкозвуковой частот в течение 6-8 мин перед физической нагрузкой.

Механизм действия заключается в уменьшении запаса медиаторов в тучных клетках.

Аспириновоя астма - клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы, связанный с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных средств. Она часто сочетается с полипозом носа и такой синдром называется астматической триадой (астма + непереносимость ацетилсалициловой кислоты + по-липоз носа).

После приема ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации 5-липооксигеназного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм ( 4).

Лечебная программа при аспириновой бронхиальной астме включает следующие направления:

1. Исключение продуктов, содержащих естественные и добавленные салицилаты. (табл. 22, М. Э. Гершвин, 1984)

2. Исключение лекарственных средств, содержащих аспирин, а также нестероидных противовоспалительных средств: цитрамон, асфен, аско-фен, новоцефальгин, теофедрин, ацетилсалициловая кислота, в сочетании с аскорбиновой кислотой (различные варианты), индометацин (метиндол), вольтарен, бруфен и др.

3. Исключение пищевых веществ, содержащих тартразин. Тартразин используется в качестве желтой калорийной пищевой добавки и является производным угольного дегтя. У 30% больных с непереносимостью аспирина наблюдается перекрестная непереносимость к тартразину. Вот почему при аспириновой астме исключаются из рациона больных продукты, содержащие тартразин: желтые пирожные, смеси для. глазирования, желтое мороженное, конфеты желтого цвета, содовая вода, печенье.

4. Исключение лекарственных веществ, содержащих тартразин: индерала, дилантина, эликсофиллина, зубного эликсира, поливитаминов и др.

5. Лечение мембраностабилширующими препаратами (интал, тай-лед, кетотифен).

6. Десенситизация ацетилсалициловой кислотой с целью снижения
чувствительности к ней. Для больных с низкой чувствительностью к аспи
рину (пороговая доза - 160 мг и более) рекомендуется одна из следующих
схемдесенситизации:

a) аспирин принимается в течение одного дня с двухчасовыми интервалами в возрастающих дозах 30, 60, 100, 320 и 650 мг;

b) аспирин принимается в течение 2 дней с трехчасовыми интервалами:

• в первый день 30, 60, 100 мг;

• во второй день 150, 320, 650 мг с переходом на прием поддерживающей дозы 320 мг в последующие дни.

Для больных с низкой чувствительностью к аспирину (пороговая доза менее 160 мг) Е. В. Евсюкова (1991) разработала схему десенситизации малыми дозами аспирина, причем начальная доза в 2 раза меньше пороговой. Затем, в течение суток дозу несколько увеличивают с интервалами в 3 ч под контролем показателей форсированного выдоха. В последующие дни постепенно доводят дозу аспирина до величины пороговой дозы и принимают ее 3 раза в сутки. После достижения хороших показателей бронхиальной проходимости переходят на поддерживающий прием одной пороговой дозы аспирина в день, которую принимают несколько месяцев.

Больным с очень высокой чувствительностью к аспирину (пороговая доза 20-40 мг) перед десенситизацией проводится курс АУФОК, состоящий из 5 сеансов, при этом интервал между первыми тремя сеансами составляет 3-5 дней, между остальными - 8 дней. За 20 мин до и через 20 мин после АУФОК исследуют функцию внешнего дыхания. После курса АУФОК отмечается повышение порога чувствительности к аспирину в 2-3 раза.

7. При очень тяжелом течении аспириновой астмы проводится ле
чение глкжокортаковдами.

Холинэргическим вариантом бронхиальной астмы является вариант, протекающий с высоким тонусом блуждающего нерва.

Лечебная программа включает следующие мероприятия.

1. Применение периферических М-холинолитиков (атропина, пла-тифиллина, экстракта белладонны, белловда).

2. Ингаляционное применение М-холинолитиков: ипротропиума бромида (атровеота), окситропиума бромида (оксивента), гликотропиума бромида (робинула). Эти препараты более предпочтительны по сравнению с платифиллином, атропином, белладонной, так как не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают отрицательного влияния на мукоцилиарный транспорт. Они применяются по 2 вдоха 4 раза в день.

3. Применение комбинированного препарата беродуала, состоящего из р₂-адреностимулятора фенотерола и холинолитика ипротропиума бромида. Он применяется по 2 вдоха 4 раза в сутки.

4. Иглорефлексотерапия - снижает проявления ваготонии.

1. Элиминационная и гипоаллергенная диета.

Исключаются продукты, вызывающие у больного птупы пищевой бронхиальной астмы, а также продукты, которые чаще других способны вызывать астму (рыба, цитрусовые, яйца, орехи, мед, шоколад, клубника). При аллергии к злакам исключают , пшеницу, ячмень, кукурузу. При аллергии к куриному яйцу необходимо исключить и куриное мясо, так как одновременно и к нему имеется сенсибилизация.

2. Разгрузочно-диетическая терапия.

3. Энтеросорбция.

4. Стабилизаторы тучных клеток (кетотифен).

5. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмафе-рез).

Ночнад броихиальвой астма - это возникновение признаков удушья исключительно или с явным преобладанием в ночные и ранние утренние часы.

Около 74% больных бронхиальной астмой просыпаются между 1-5 ч утра из-за усиления бронхоспазма, при этом нет существенных различий между атопической и неатопическими формами болезни. Нередко в начальной фазе бронхиальной астмы ночные птупы удушья являются единственным признаком заболевания, и потому бронхиальная астма не диагностируется врачом при осмотре больного днем.

Основные причины ночных птупов бронхиальной астмы:

• наличие циркадианных ритмов изменения бронхиальной проходимости (даже у здоровых лиц максимальная бронхиальная проходимость наблюдается от 13 до 17 ч, минимальная - от 3 до 5 ч утра). У больных ночной бронхиальной астмой четко отмечается наличие циркади-анного ритма бронхиальной проходимости с ухудшением ее ночью;

• суточные колебания барометрического давления, относительной влажности и температуры воздуха. Дыхательные пути больных бронхиальной астмой гиперчувствительны к снижению температуры окружающего воздуха в ночное время;

• усиление контакта больного бронхиальной астмой с агрессивными для него аллергенами вечером и ночью (высокая концентрация споровых грибков в воздухе в теплые летние ночи; контакт с постельными принадлежностями, содержащими аллергены - перо подушки, клещи-дерматофагоиды в тюфяках и т.д.);

• влияние горизонтального положения (в горизонтальном положении ухудшается мукоцилиарный клиренс, снижается кашлевой рефлекс, повышается тонус блуждающего нерва);

• влияние гастроэзофагеального рефлюкса, особенно при приеме пищи перед сном (рефлекгорно провоцируется бронхоспазм, особенно у людей с повышенной реактивностью бронхов; возможно также раздражающее действие аспирированного кислого содержимого на дыхательные пути в ночное время). Таким больным не рекомендуется прием теофедрина во второй половине дня (он снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);

• влияние диафрагмальной грыжи (это имеет место у некоторых больных), аналогичное влиянию гастроэзофагеального рефлюкса;

• повышение активности блуждающего нерва, особенно при холинергическом варианте бронхиальной астмы и увеличение чувствительно сти бронхов к ацегалхолину ночью;

• наиболее высокая концентрация в крови гисгамина в ночное время;

• повышение наклонности тучных клеток ибазофшгов кдегрануляции в ночное время;

• понижение в крови концентрации катехоламинов ицАМФ в ночное время;

• циркадианный ритм секреции кортизола со снижением его уровня в крови в ночное время;

• циркадианные ритмы изменения числа адренорецепторов на лимфоцитах больных бронхиальной астмой (лимфоциты несут р-адрено-рецепторы того же типа, что и гладкие мышцы бронхов), минимальная плотность р-адренорецепторов отмечена в ранние утренние часы.

Профилактика и лечение ночных птупов бронхиальной астмы

1. Поддержание постоянно комфортных условий в спальной комнате (это особенно важно для больных с повышенной метеогропностью).

2. При аллергии к домашним клещам - тщательное их уничтожение (радикальная обработка квартир новейшими акарицидальными препаратами, замена постельных принадлежностей - поролоновые тюфяки, подушки и т.д.).

3. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации, позволяющих удалять из воздуха почти 100% спор грибков, дыльцы, домашней пыли и других частиц. Системы включают аэрозольный генератор, вентиляторы, аппараты ионизации, электростатически заряженные фильтры.

4. Больным с гасгроэзофагеальным рефлюксом рекомендуют не есть перед сном, принимать возвышенное положение в постели, назначают ан-тациды, обволакивающие средства. В некоторых случаях (особенно при наличии диафрагмальной грыжи) возможно хирургическое лечение.

5. Для улучшения мукоцилиарного клиренса назначают, особенно перед сном, бромгексин, по 0.008 г 3 раза в день и 0.008 г на ночь или ам-броксол (ласольван) - метаболит бромгексина по 30 мг 2 раза в день и на ночь.

6. Больным с выраженной гипоксемией рекомендуется дыхание кислородом во время сна (это способствует повышению насыщения гемоглобина кислородом и уменьшает количество птупов астмы ночью. Для уменьшения гипоксемии рекомендуется также длительный прием векта-риона (алмитрина) по 0.05 г 2 раза в день ( гл. "Лечение хронического бронхита").

7. Использование принципа хронотерапии. Предварительно в течение трех суток в различные часы измеряют бронхиальную проходимость. В дальнейшем рекомендуют прием бронходилататоров в периоды предполагаемого ухудшения функции дыхания. Так, ингаляции р-адреномиметаков назначают за 30-45 мин до этого времени, интала - за 15-30 мин, бекломе-та - за 30 мин, прием эуфиллина внутрь - за 45-60 мин. У большинства больных хронотерапия надежно предупреждает ночные птупы бронхиальной астмы.

За рубежом разработаны программы "самоуправления" для больных бронхиальной астмой. Больные контролируют бронхиальную проходимость в течение дня с помощью портативных спирометров и пик-флоуметров; соответствующим образом корригируют прием р-адреномиметиков и тем самым снижают количество птупов бронхиальной астмы.

8. Прием пролонгированных препаратов теофиллина – основной путь профилактики ночных птупов бронхиальной астмы. Традиционный прием этих препаратов в равной дозе 2 раза в сутки (утром и вечером) приводит к тому, что концентрация теофиллина в крови ночью ниже, чем днем, в связи с ухудшением всасывания его в ночные часы. Поэтому при преобладании ночных птупов удушья оптимальным является прием одной трети суточной дозы утром или в обеденное время и двух третей дозы - вечером.

Все чаще применяются препараты продленных теофиллинов II поколения (они действуют 24 ч и принимаются один раз в день).

При утреннем приеме суточной дозы продленных теофиллинов II поколения наибольшая концентрация теофиллина в сыворотке наблюдается днем, а ночная концентрация оказывается на 30% ниже средней за 24 ч, поэтому при ночной бронхиальной астме дюрантные препараты теофиллина суточного действия следует принимать вечером.

Препарат унифил при назначении в дозе 400 мг в 20 ч более чем 3000 больным с ночными или утренними птупами удушья надежно предупреждал эти птупы у 95.5% больных (Dethlefsen, 1987). Отечественный препарат теопек (продленный теофиллин I поколения, действует 12 ч) при ночных птупах удушья принимают на ночь в дозе 0.2-0.3 Г.

9. Прием пролонгированных β-адреномиметиков. Эти препараты накапливаются в легочной ткани в силу высокой растворимости в липидах и тем самым оказывают продленный эффект. Это формотерол (назначают по 12 мкг 2 раза в день в виде дозированного аэрозоля), сальметерол, тербуталин-регард в таблетках (принимают 5 мг в 8 ч и 10 мг в 20 ч), сальтос в таблетках (принимают по 6 мг 3 раза в день.

Установлено, что оптимальным является прием '/} суточной дозы утром и ²Д- Ввечернее время.

10. Прием антихолинергических средств.

Ипратропиум-брамиХягрожт) - в ингаляциях по 10-80 мкг, обеспечивает эффект в течение 6-8 ч.

Окситропиум-бромидв ингаляциях по 400-600 мкг обеспечивает брон-хорасширяющий эффект до 10 ч.

Лечение этими препаратами, ингалируемыми перед сном, предупреждает ночные птупы бронхиальной астмы. Эти препараты наиболее эффективны при холинергический бронхиальной астме, при инфекционно-зависимой бронхиальной астме их эффект более выражен, чем при атонической.

11. Регулярное лечение стабилизаторами тучных клеток способствует предупреждению ночных птупов удушья. Используются интал, кето-тифен^ а также азеластин - препарат продленного действия. Он задерживает высвобождение медиаторов из тучных клеток и нейтрофилов, противодействует эффектам лейкотриенов С₄ и D_4> гистамина и серотонина. Азеластин принимают по 4.4 мг 2 раза в день или в дозе 8.8 мг 1 раз в день.

12. Вопрос об эффективности вечерних ингаляций глюкокортикоидов в профилактике ночной бронхиальной астмы окончательно не решен.

12.1. Бронхиальная астма легкой с средней степени тяжести

Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР-врачом, стоматологом, гинекологом - 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ - 1 раз в год.

Аллергологическое обследование - по показаниям.

Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание - 1 раз в 7-10 дней; иглорефлексотерапия, неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибили-зация по показаниям; дыхательная гимнастика.

12.2. Тяжелое течение бронхиальной астмы

Осмотр терапевтом 1 раз в 1-2 месяца, пульмонологом, аллергологом - 1 раз в год; обследования те же, что и для бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести, но кортикозависимым больным 2 раза в год проводится анализ мочи и крови на содержание глюкозы.

Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание - 1 раз в 7-10 дней; безаллергогенная диета, гипосенсибилизирующая терапия, дыхательная гимнастика, физиотерапия, психотерапия, гало- и спелеотера-пия, массаж, фитотерапия, бронходилататоры.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть бронхиальной астмы, способы самостоятельного купирования птупа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.