1. Лечение атонической бронхиальной астмыЛечебная программа включает следующие направления.
I. Этиологическое лечение
1. Элиминационная терапия.
2. Безаллергенные палаты.
3. Изоляция больного от окружающих аллергенов.
II. Патогенетическое лечение
А. Воздействие на иммунологическую фазу патогенеза
1. Специфическая гипосенсибилизация.
2. Неспецифическая гипосенсибилизация.
а) разгрузочно-диетическая терапия - изолированная и в сочетании с энтеросорбцией;
b) лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
c) лечение адаптогенами.
3. Лечение глюкокортикоидами.
4. Лечение цитостатиками.
5. Иммуномодулирующая терапия (иммуномодулирующие средства, экстракорпоральная иммуносорбция, моноклоно-вая анти-IgE иммуносорбция, плазмаферез, лимфоцитафе-рез, тромбоцитаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучения крови).
Б. Воздействие на патохимическую стадию
1. Мембраностабилизирующая терапия.
2. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
3. Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, брон-хоспазма.
4. Антиоксидантная терапия.
В. Воздействие на патофизиологическую стадию
1. Бронходилататоры (бронхолитики).
2. Отхаркивающие средства.
3. Ведение новокаина в точки Захарьина-Геда.
4. Физиотерапия.
5. Натуротерапия (немедикаментозное лечение).
5.1. Массаж грудной клетки и постуральный дренаж.
5.2. Баротерапия (гапобаротеропия и гипербаротерапия).
5.3. Нормобарическая гипокситерапия.
5.4. Рациональная дыхательная гимнастика (дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, искусственная регуляция дыхания, стимуляция диафрагмального дыхания).
5.5. Иглорефлексотерапия.
5.6. Су-джок терапия.
5.7. Горноклиматическое лечение.
5.8. Спелеотерапия, галотерапия.
5.9. Аэрофитотерапия.
5.10. КВЧ-терапия.
5.11. Гомеопатическая терапия.
5.12. Термотерапия.
В указанной лечебной программе такие разделы, как этиологическое лечение, и такие виды патогенетической терапии, как воздействие на иммунологическую фазу (за исключением глюкокортикоидов), патохимиче скую фазу, а также многие лечебные воздействия, направленные на патофизиологическую стадию, осуществляются в фазе ремиссии бронхиальной астмы (т.е. после купирования птупа удушья).
1.1. Этиологическое лечение
1. Элиминационная терапия - это полное и постоянное прекращение контакта больного с причинно-значимым аллергеном, т.е. аллергеном или группой аллергенов, вызывающих птуп бронхиальной астмы. Эта терапия проводится после выявления аллергена с помощью специальной ал-лергологической диагностики.
Полное прекращение контакта с аллергеном на ранних этапах болезни, когда нет осложнений, может быть очень эффективным и часто приводит к выздоровлению.
При гиперчувствительности к шерсти домашних животных, дафнии, профессиональным факторам необходимы изменение бытовых условий и рациональное трудоустройство (не заводить в квартире домашних животных, аквариумов, оставить работу с профессиональными вредностями).
При наличии аллергии к перхоти лошади, больному нельзя вводить сыворотки противостолбнячную, противостафилококковую, т.к. возможно развитие перекрестных аллергических реакций с сывороткой лошади, которая используется при изготовлении указанных препаратов. Нельзя носить одежду из меха или шерсти животного, являющегося аллергогенным (например, свитер из ангорской шерсти, мохера - при аллергии к шерсти овцы).
При гиперчувствительности к пыльце растений необходимо максимально сократить возможные контакты с пыльцой (в период опыления растений не выезжать в лес, поле, не работать в саду, воздерживаться от выхода на улицу в сухую ветреную погоду, днем и вечером, т.е. в то время, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее велика).
У многих больных, страдающих пыльцевой бронхиальной астмой, возможна непереносимость многих фитопрепаратов и пищевых продуктов за счет перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами (табл. 13). Это необходимо учитывать при лечении и исключать из рациона соответствующие пищевые продукты. При употреблении названных продуктов возможно обострение пыльцевой бронхиальной астмы и других симптомов поллиноза.
При гиперчувствительности к домашней пыли необходимо учесть, что основными аллергенами домашней пыли являются клещи или грибки. Оптимальные условия для роста клещей - относительная влажность воздуха 80% и температура 25 °С. Число клещей возрастает в сезоны с повышенной влажностью. Эти же условия благоприятны и для развития грибков.
Основное место скопления клещей - матрацы, мягкая мебель, ков ры, ворсовые ткани, чучела животных, плюшевые игрушки, книги. Матрацы следует покрывать моющимся, непроницаемым пластиком и подвергать влажной уборке один раз в неделю. Рекомендуется убрать из квартиры ковры, плюшевые игрушки, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, поместить книги на застекленные полки, регулярно менять постельное белье, мыть обои и проводить уборку с помощью пылесоса, облучать помещение ультрафиолетовыми лучами: летом - с помощью прямого солнечного света, зимой - с помощью ультрафиолетовых ламп.
В больничных палатах количество клещей составляет менее 2% от их числа в квартирах, поэтому госпитализация улучшает состояние больных.
При пищевой бронхиальной астме необходимо устранение из пищи аллергена, вызывающего птуп бронхиальной астмы (элиминационная диета), а также "облигатных" пищевых аллергенов ( раздел "Лечение пищевой бронхиальной астмы").
При лекарственной бронхиальной астме необходимо отменить препарат, вызывающий заболевание или его обострение, а также не применять препараты, вызывающие перекрестные аллергические реакции (табл. 14).
Одним из важнейших факторов в развитии бронхиальной астмы является загрязнение воздуха. В связи с этим, в комплексном лечении больных бронхиальной астмой целесообразно использовать высокоэффективные системы очистки воздуха. Современные воздухоочистители равномерно очищают воздух во всем помещении (палата, квартира) независимо от места установки. С помощью специальных фильтров они улавливают аллергены, бактерии, вирусы, пыльцу растений, домашнюю пыль и другие загрязнители воздуха, что значительно снижает выраженность обострения бронхиальной астмы, а иногда позволяет полностью избавиться от этого заболевания.
2. Безаллергогевные палаты применяются в Институте иммунологии (г. Москва) с 1981 года в лечении больных ингаляционной аллергией (обычно при тяжелой сенсибилизации к пыльце растений). Эти палаты снабжены системой тонкой очистки воздуха от аэрозольных смесей (пыль, туман, пыльца растений и т.д.). Воздух очищается от всех аллергогенных примесей и поступает в палату. Кратность обмена - 5 раз в час. Для очищения воздуха используются полимерные тонковолокнистые фильтрующие материалы из перхлорвинила.
3. Изоляция больного от окружающих его аллергенов (постоянная или временная перемена места жительства, например, на период цветения растений, перемена места и условий работы и тд.) производится в случае невозможности элиминации аллергена при выраженной поливалентной аллергии.
1.2. Патогенетическое лечение
1.2.1. Воздействие на иммунологическую фазу
Лечебные мероприятия в этой фазе направлены на подавление или значительное уменьшение и предупреждение образования реагинов (IgE) и соединения их с антигенами.
Специфическая гипосенсибилизация
Специфическая гипосенсибилизация (или специфическая иммунотерапия) - создание устойчивости к действию аллергена, ответственного за
гиперсенсибилизацию, путем профилактического введения этого аллергена в постепенно и строго индивидуально повышаемых дозах, начиная с субпороговых.
Метод специфической гипосенсибилизации (иммунотерапии) применяется при невозможности полного прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном (например, у больных с сенсибилизацией к домашней пыли, пыльце растений, плесневым грибам, бактериальным аллергенам и т.д.).
Начинают введение аллергена с очень малой дозы (1: 1,000,000 - 0.1 мл), в дальнейшем дозу постепенно увеличивают.
Механизм действия:
образование блокирующих антител IgG;
• уменьшение синтеза18Е;
• индукцияТ-супрессоров;
• активация полиморфно-ядерных лейкоцитов;
• усиление фагоцитоза;
• снижение чувствительности клеток-мишеней аллергических реакций к аллергенам и медиаторам аллергии;
развитие иммунологической толерантности;
• повышение уровня IgA в бронхиальной слизи;
• стабилизация мембран тучных клеток.
Используемые для специфической иммунотерапии аллергены бывают различного вида (водно-солевые, очищенные аллергены, активные фракции аллергенов, химические модифицированные аллергены, обладающие усиленными иммуногенными и ослабленными аллергенными свойствами, пролонгированные аллергены).
Специфическая иммунотерапия дает положительный терапевтический эффект при пыльцевой бронхиальной астме - у 70% больных, при бытовой бронхиальной астме - у 80-95% при длительности болезни менее 8 лет.
У больных пыльцевой бронхиальной астмой проводят предсезонный курс лечения.
А. Остроумов (1979) показал высокую эффективность специфической иммунотерапии с использованием очищенного аллергена из пыльцы амброзии. Очищенные аллергены лучше переносятся. С. Титова разработала технологию производства цинтанала - очищенного сорбированного пролонгированного препарата. Побочных действий у него нет, что связано с отсутствием балластных веществ.
В последние годы создаются направленные химически модифицированные лечебные аллергены:
• аллергоиды форматированные аллергены;
• толерогены - аллергены, денатурированные мочевиной.
Эти препараты вызывают стойкую супрессию IgE-антител, стимулируют образование IgG-антител. Они обладают низкой аллергогенностью и высокой иммуногенностью.
Завершается также экспериментальное изучение аллерговакцин. Ад-лерговакцины - это комплексы очищенных аллергенов с синтетическими
полимерами носителями. Такие препараты угнетают образование аллергических реагинов (IgE-антител), но усиливают синтез блокирующих IgG-антител. (Получен комплекс из аллергена пыльцы тимофеевки и синтетического полимера полиоксидония).
Противопоказания к специфической иммунотерапии:
• обострение бронхиальной астмы и хронических очагов инфекции;
• обострение сопутствующих заболеваний - сахарного диабета, заболеваний почек, печени, гипертонической болезни, ИБС, токсического зоба, заболеваний крови, системных заболеваний соединительной ткани, других аллергических заболеваний;
• наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы, пнев-москлероза), дыхательной или сердечной недостаточности;
• длительная терапияглкжокортикоидами;
• психические заболевания;
• онкологические заболевания;
• беременность и лактация;
• активная фаза ревматизма.
В последние годы применяется новое направление специфической иммунотерапии - использование для лечения иммунных комплексов, состоящих из аллергенов (клещевых и пыльцевых) и специфических аутоло-гичных антител. В процессе лечения происходит нарастание титра анти-вдиотипических иммуноглобулинов. Метод является безопасным, возможно снижение дозы вводимого аллергена.
Неспецифическая десенсибилизация
Неспецифическая десенсибилизация - это использование средств и методов, вызывающих снижение гиперсенсибилизации к различным (не обязательно специфическим) антигенам-аллергенам.
К методам неспецифической гипосенсибилизации относятся:
• РДТ (разгрузочно-диетическая терапия);
• лечение гистаглобулином, аллергоглобулином;
• лечениеадаптогенами.
Разгрузочно-диетическая терапия
Разгрузочно-диетическая терапия (РЭТ) или дозированное лечебное голодание - это полное воздержание от приема пищи без ограничения приема воды в разгрузочный период с последующим постепенным переходом на экзогенное питание (прием пищи) с помощью специальных диет.
Механизм лечебного действия РДТ:
• гипосенсибилизация;
• повышение неспецифической резистентности и антиинфекционного иммунитета;
• подавление аллергического воспаления в бронхах;
• стимуляцияглюкокортикоидной функции надпочечников;
• дезинтоксикация;
• улучшение бронхиальной проходимости;
• подавление иммунопатологического компонента патогенеза бронхиальной астмы;
• аутолиз патологически измененных клеток;
• образование биогенных стимуляторов, повышающих регенеративные процессы.
Методика проведения РДТ предусматривает 3 периода: подготовительный, разгрузочный, восстановительный.
В подготовительном периоде устанавливаются показания к РДТ, проводится клинико-лабораторное исследование больного и активное лечение воспалительного процесса в бронхопульмональной системе, психотерапевтическая подготовка к РЭТ.
Разгрузочный период имеет основную задачу - переход с экзогенного на эндогенное питание. Этот период длится 10-14 дней. В данном периоде организм переходит на преимущественное использование жиров, при этом развивается ацидоз, возможна гипогликемия. Поэтому в первые дни голодания отмечается вялость, утомляемость, головные боли. На 7-14 день состояние ацидоза сглаживается. На все время голодания прекращается прием медикаментов, в отдельных случаях допускается прием отхаркивающих, мочегонных, селатавных средств. Категорически запрещаются курение и алкоголь.
Накануне первого дня голодания больной не ужинает и получает солевое слабительное (50 мл 25% магния сульфата), в дальнейшем делаются ежедневные очистительные клизмы. Во время дефекации для лучшего опорожнения кишечника выполняется самомассаж живота.
После действия клизмы следует принять общую ванну (температура воды 37-38°С, продолжительность 10 мин) или циркулярный душ. Ежедневно проводится общий массаж, самомассаж, в том числе лица.
После массажа и душа (ванны) обязателен отдых в течение 1 ч, затем при хорошем самочувствии разрешается прогулка (3-4 ч в сутки).
Питье жидкости не ограничивается, количество ее должно быть не менее 1 л в сутки. Обычно это кипяченая вода комнатной температуры или минеральная вода.
При наличии ацидоза рекомендуются щелочные минеральные воды (Боржоми), а также 3-4% раствор натрия бикарбоната в клизме (0.5-1 л) или реже внутривенно - 200-300 мл.
Следует ежедневно проверять мочу на ацетон, при выраженной аце-тонурии принять внутрь 1-2 кусочка сахара.
Если артериальное давление снизилось до 85 и 50 мм рт. ст., голодание следует прекратить.
Птупы астмы исчезают или становятся менее тяжелыми к 7-му дню голодания.
Восстановительный период по длительности равен половине разгрузочного периода. С первого дня восстановительного периода отменяются прогулки, массаж, ванны, клизмы. Первые 4-5 дней больные должны отдыхать (лежать, сидеть в удобном кресле).
Питание расширяется постепенно по дням. Мясо и поваренная соль запрещаются на все время восстановительного лечения.
Примерная диета восстановительного периода и последующих дней:
Показания к РДТ при бронхиальной астме:
бронхиальная астма всех степеней тяжести, преимущественно атоническая, резистентная к общепринятой терапии;
• хортикозависимые формы с длительностью применения глюкокорти-ковдов не более 2-х лет;
• бронхиальная астма в сочетании с ожирением, поливалентной и лекарственной аллергией, язвенной, мочекаменной, гипертонической болезнью, хроническим колитом, синдромом раздраженной кишки, псориазом, экземой, нейродермитом.
Противопоказания к РДТ:
• активный туберкулез легких;
• сахарный диабет;
• недостаточность кровообращения ПБ - III ст;
• истощение;
• злокачественные опухоли;
• ранний детский (до 14 лет) и старческий возраст (более 70 лет); беременность и лактация;
• декомпенсация функции печени и почек; гельминтозы;
• психические заболевания; активный воспалительный процесс любой локализации.
В некоторых случаях при бронхиальной астме средней тяжести в первые дни РДТ приходится применять медикаментозные средства, которые постепенно отменяются в первые 3-4 дня. При тяжелом течении бронхиальной астмы РДТ сочетают с медикаментозным лечением, физиотерапией, эти мероприятия постепенно отменяют по мере улучшения состояния.
С. Г. Осинин (1981) предложил сочетать РДТ с иглотерапией, ее следует подключать с 1-2 дня восстановительного периода и проводить в течение 8-12 дней. Цель иглотерапии - снижение явлений дискомфорта в брюшной полости, имеющих место в первые дни приема пищи, нормализация сна, устранение психоэмоциональной лабильности, усиление эффекта РДТ. Сочетание РДТ и иглорефлексотерапии позволяет значительно снизить дозу, а иногда и полностью отменить глюкокортикоиды у больных, до этого их получавших. В целом РДТ дает хорошие результаты в 62% случаев (А. Н. Кокосов, 1984).
Возможные осложнения при проведении РДТ:
• обострение хронических очагов инфекции;
• тяжелое течение Кетоацидоза; в этом случае применяются внутрь щелочные минеральные воды или натрия гидрокарбонат (по 2-3 г каждые 2-3 ч), реже - внутривенные инфузии 200-400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При некупирующемся кетоацидозе РДТ прекращают;
• ортостатический обморок;
• нарушение сердечного ритма и проводимости; при этом назначаются препараты калия и РДТ прекращается;
• почечная или желчная колики, РДТ при этом прекращается;
• острые эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны -лечебное голодание в таких ситуациях прекращается;
• судорожный синдром;
• синдром "пищевой перегрузки" в течение первых 3-5 суток восстановительного периода;
• "солевые отеки" при нарушении диеты в восстановительном периоде;
• обострение радикулита.
РДТ должна проводиться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку.
В последние годы предложено применять сочетание энтеросорбции и лечебного голодания (В. Я. Джутостран, Э. Т. Нямцу, 1991). Основной механизм действия энтеросорбции - это дезинтоксикация кишечного содержимого, освобождение организма от ядовитых или потенциально опасных веществ экзо- и эндогенной природы за счет связывания и нейтрализации их в желудочнокишечном тракте.
Энтеросорбция подключается в разгрузочном периоде, больные принимают внутрь 30-60 мл энтеросорбента СКНП-2 (азотосодержащий активированный уголь сферической грануляции, пероральный, крупнопотый) за 3-4 приема с интервалом 4-6 ч, запивая водой и не разжевывая гранулы. С 8-10 дня разгрузочного периода, когда вероятность ацидоза значительно уменьшается, дозу энтеросорбента снижают в 2 раза и продолжают прием до окончания разгрузочного периода.
При наличии эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита применяют не гранулированные сорбенты, а другие препараты сорбционного действия (вазулен, поли-фепан, энтеродез, белосорб). Сочетание РДТ и энтеросорбции высокоэффективно при БА и позволяет полностью предотвратить ацидоз при лечебном голодании.
Лечение гис таглобупином и аллергоглобулином
Гистаглобулин и аллергоглобулин являются средствами неспецифической десенсибилизации. В одной ампуле (3 мл) гистаглобулина {гистагло-бина) содержится 0.1 мкг гистамина и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови.
Механизм действия заключается в выработке противогистаминовых антител и повышении способности сыворотки инактивировать гистамин.
Методика лечения: гистаглобин вводится подкожно - вначале 1 мл, затем через 3 дня 2 мл, а далее делают еще три инъекции по 3 мл с интервалами в 3 дня, при необходимости через 1-2 месяца курс повторяют.
Можно использовать другую методику лечения гистаглобулином: препарат вводят подкожно два раза в неделю, начиная с 0.5 мл и увеличивая дозу до 1-2 мл, курс состоит из 10-15 инъекций. Гистаглобулин эффективен при пыльцевой и пищевой сенсибилизации, атонической бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините.
Противопоказания к применению гистаглобулина: менструация, высокая температура тела, лечение глюкокортикоидами, период обострения БА, миома матки.
Аллергоглобулш- это плацентарный γ-глобулин в сочетании с гона-дотропином. Препарат обладает высокой гистаминозащитной способностью. Выпускается в ампулах по 0.5 мл. Аллергоглобулин вводится внутримышечно в дозе 10 мл один раз в 15 дней (всего 4 инъекции) или внутримышечно - по 2 мл через 2 дня (4-5 инъекций).
Близким но механизму действия и эффективности к аллергоглобули-ну является противоаллергический иммуноглобулин. Он содержит блокирующие антитела - IgG. Препарат вводят внутримышечно по 2 мл с интервалом в 4 дня, всего 5 инъекций.
Возможно сочетанное применение аллергоглобулина с его быстрым антиаллергическим эффектом (блокирование свободного гистамина) и гис-таглобулина (выработка "антигистаминового иммунитета" - длительное замедленное действие) по следующей схеме: один раз в неделю внутримышечно вводят 5 мл аллергоглобулина и 3 мл гистаглобулина подкожно. Курс - 3 таких комплекса в течение 3 недель. Лечение гистаглобулином и аллергоглобулином проводится только в периоде ремиссии, повторные курсы возможны через 4-5 месяцев. Так как аллергоглобулин и противоаллергический иммуноглобулин содержат гонадотропные гормоны, они противопоказаны в пубертатном периоде, при миоме матки, мастопатии.
Лечение адаптогенами
Лечение адаптогенами, как метод неспецифической десенсибилизации, приводит к улучшению функции местной системы бронхопульмо-нальной защиты, системы общего иммунитета, десенсибилизации.
В фазе ремиссии в течение месяца обычно применяются следующие средства:
• экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день;
• сапарал (получен из аралии маньчжурской) по 0.05 г 3 раза в день;
• настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день;
• настойка женьшеня по 30 капель 3 раза в день;
• настойкародиолы розовой по 30 капель 3 раза в день;
• пантокрин по 30 капель 3 раза в день внутрь или 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день;
• рантарин - экстракт из пантов самцов северного оленя, принимается
внутрь по 2 таблетки за 30 мин до еды 2-3 раза в день.
Лечение глюкокортикоидами
Глюкокортикоидная терапия при бронхиальной астме используется в "' вариантах:
1. Лечение ингаляционными формами глюкокортикоидов (местная глю-хокортикоидная терапия).
2. Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия).
Использование ингаляционных форм глюкокортикоидов для лечения бронхиальной астмы (местная глюкокортикоидная терапия)
В настоящее время бронхиальная астма рассматривается как хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий к гиперреактивности и обструкции бронхов. В связи с этим, основным направлением в лечении бронхиальной астмы является противовоспалительная (базисная) терапия. К противовоспалительным средствам, используемым при лечении бронхиальной астмы, относятся глюкокортюсоиды (ингаляционные формы) и стабилизаторы тучных клеток (интал, ломудал, недокромил, тайлед, дитек).
Противовоспалительная терапия с использованием ИНГалируеМЫХ глюкокортикоидов рекомендуется как первичная ступень терапии бронхиальной астмы средней и тяжелой степени с добавлением при необходимости р2-адреномиметиков.
При лечении больных с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, в случае отсутствия эффекта от эпизодического использования р-адреномиметиков, рекомендуется регулярно использовать ингаляции глюкокортикоидов.
При тяжелой кортихозависимоЙ бронхиальной астме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов, принимаемых внутрь, рекомендуется переходить на ингаляции глюкокортикоидов с использованием больших доз (Salmeron, 1989).
Прием глюкокортикоидов в ингаляциях является важнейшей ступенью лечения бронхиальной астмы, так как ингалируемые глюкокортикои-ды оказывают активное местное противовоспалительное действие, при этом системные побочные эффекты практически не развиваются (Utigev, 1993).
Механизм противовоспалительного действия ингаляционных глюкокортикоидов:
препараты имеют высокое сродство к ГЛЮКОКОртикоидным рецепторам клеток, участвующих в воспалении, и взаимодействуют с этими рецепторами;
образовавшийся комплекс влияет непосредственно на транскрипцию генов через взаимодействие с молекулой ДНК. При этом угнетается функция мРНК, ответственной за синтез протеинов воспаления, и образуется новая молекула мРНК, отвечающая за синтез противовоспалительных протеинов (липокортин или ЛИПОМОДулин, нейтральная пептидаза и т.д.). Вновь синтезированные пептиды непосредственно угнетают фосфолипазу А2 , ответственную за продукцию провоспали-тельных простаглавдинов, лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов.
Выделяют два поколения глюкокортикоидов в ингаляциях:
• препараты I поколения: бекотид, бекломет, бекодиск;
• препараты II поколения: будезонид, флюнизолид, флютиказона ди-пропионат.
Ингаляционные глюкокортикоиды 1-го поколения
Бекламетазона дипропионат (бекломет, бекотид) - это 9а-хлор-1б-р-ме™лпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:
• дизированныЙ микроаэрозоль, содержащий в одной дозе 50-100 мкг;
• суспензия для использования в небулайзере (в 1 мл 50 мкг);
• дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг), ингалируемые с помощью дискового ингалятора "Дискхайлер".
Беклометазонадипропионат является "пропрепаратом". Он метаболи-зируется в более активный метаболит беклометазона монопропионат во многих тканях, в т.ч. в легких и печени.
При вдыхании беклометазона дипропионата 30% его количества попадает в легкие и в них метаболизируется, около 70% осаждается в полости рта, глотки, проглатывается и активируется в печени до беклометазона мо-нопропионата. При применении больших доз беклометазона возможны системные побочные эффекты.
Бекотид (бекломет) в виде аэрозолей для ингаляций предназначается для длительного регулярного применения. Препарат не применяется для купирования птупов бронхиальной астмы, терапевтическое действие его проявляется только через несколько дней после начала лечения. Больные, которым ранее назначалась системная кортикостероидная терапия, должны продолжать ее еще в течение 1 недели после начала применения бекотида, затем можно попытаться постепенно понижать его дозу.
Обычная терапевтическая доза бекотида составляет 400 мкг в день, ее следует разделить на 2-4 разовые дозы (2-4 вдоха). При тяжелом течении бронхиальной астмы можно повысить суточную дозу до 1000-1500 мкг и даже 2000 мкг. Эта доза эффективна и не вызывает системных побочных действий, не угнетает коры надпочечников. При необходимости применять большие дозы бекотида целесообразно воспользоваться препаратом беко-тид-250 (1-2 вдоха 2-3 раза в день).
Поддерживающая доза препарата составляет 200-400 мкг в сутки при двукратном применении (утром и вечером). Снижение дозы до поддерживающей производится постепенно (на 1 ингаляцию каждые 3-7 дней).
При лечении бекотидом (беклометом) возможно осаждение препарата на слизистой полости рта, что способствует развитию кандидомикоза и фарингита. Для профилактики кандидомикоза полости рта ингаляции бекотида производятся с использованием специального дозатора-спейсера, который надевается на ингалятор, в результате чего частицы препарата, оседавшие в полости рта, задерживаются в камере-спейсере. После ингаляции бекотида целесообразно полоскать рот. При применении дозатора-спейсера количество препарата, достигающего легких, увеличивается.
Ингаляции бекотида могут частично заменить дозу ГЛЮкокортикои-дов, принимаемых внутрь, и снизить кортикозависимость (400 мкг бекотида эквивалентны 6 мг преднизолона).
Бекодиск - в одной дозе содержит 100 и 200 мкг бекотида, в виде сухого вещества ингалируется в суточной дозе 800-1200 мкг (т.е. 1-2 вдоха 4 раза в день) с помощью специального ингалятора.
Беклометазона дипропионат выпускается в виде препарата беклокорт в 2 формах: Мите и форте. Беклокорт-мите применяется в тех же дозах, что и бекотид. Беклокорт-форте, 1 доза которого содержит 250 мкг беклометазона дипропионата, обладает более длительным действием, чем беклокорт-мите, его следует применять по 1-2 ингаляции 2-3 раза в день.
Беклометазона дипропионат выпускается также в виде препарата аль-децин. Он показан для лечения больных, у которых бронхиальная астма сочетается с вазомоторным аллергическим ринитом, полипозом носа. В упаковке препарата имеется сменная насадка для назальных ингаляций бе-
клометазона, а также насадка для ингаляций через рот. Альдецин применяют по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в день или через оральную насадку ингалируют через рот (1-2 вдоха 4 раза в день).
Вентид - комбинированный дозированный аэрозоль, содержащий глюкокортикоиди р2-адреномиметик (вентолин). Ингалируется по 1-2 вдоха 3-4 раза в день.
Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения
Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения обладают более значительным сродством к глюкокортикоидным рецепторам в бронхопуль-мональной системе. Считается, что препараты этого поколения более эффективны, чем бекотид, и действуют более длительно.
Будесонид (горакорт) - аэрозоль (200 доз по 160 мкг) - препарат продленного действия в капсулах, действует около 12 ч, Ингалируется 2 раза по 200 мкг, при тяжелом течении бронхиальной астмы суточная доза повышается до 1600 мкг.
Флунисолид (ингакорт) выпускается в виде аэрозоля для ингаляций. Одна доза аэрозоля содержит 250 мкг флунисолида. Начальная доза препарата составляет 2 вдоха утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флу-нисолида. При необходимости дозу можно увеличить до 4 ингаляций 2 раза в день (2000 мкг в сутки).
После ингаляции флунисолида только 39% введенной дозы поступает в общий кровоток. При этом более 90% препарата, подвергшегося резорбции в легких, превращается в печени в почти неактивный метаболит - 6β-гидроксифлунисолид. Его активность в 100 раз ниже активности исходного препарата.
В отличие отбеклометазонадипропионата, флунисолид является исходно биологически активным, не подвергается метаболизму в легких, в дозе 2000 мкг в сутки не оказывает угнетающего влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочениковую ось и не имеет системных побочных эффектов. Баллончик с флунисолидом оснащен специально разработанным спей-сером, который способствует более эффективному и глубокому поступлению препарата в бронхи, уменьшает осаждение его в полости рта и, следовательно, частоту осложнений со стороны рта, глотки (кандидомикоз, охриплость голоса, горечь во рту, кашель).
Фдютиказона пропионат (фликсомид) - выпускается в виде дозированного аэрозоля с содержанием в 1 дозе 25, 50, 125 или 250 мкг препарата. Применяются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния больного. Поддерживающая доза - 100-500 мкг 2 раза в день. Препарат практически не дает системных побочных явлений, является наиболее эффективным и безопасным ингаляционным глкжокортикоидом.
Флютиказон обладает высокой местной активностью, его аффинность к глюкокортикоидным рецепторам в 18 раз превышает таковую дексамета-зона и в 3 раза - будесонида.
При ингалировании флютаказона 70-80% препарата проглатывается, но при этом абсорбируется не более 1%. При первом прохождении через печень происходит почти полная биотрансформация препарата с образованием неактивного метаболита - деривата 17-карбоксиловой кислоты.
Все три препарата (беклометазона дипропионат, флунисолид, флюти-казона пропионат) снижают число птупов бронхиальной астмы в дневное и ночное время, потребность в симпатомиметиках и частоту рецидивов. Однако названные положительные эффекты более выражены и быстрее наступают при использовании флютиказона, при этом практически от-
сутствует опасность развития системных побочных действий глюкокортикоидов.
При легких и среднетяжелых формах бронхиальной астмы можно использовать любые ингаляционные глюкокортикоиды в дозах 400-800 мкг/сугки. При более тяжелом течении заболевания, требующем применения высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (1500-2000 мкг/сутки и более), следует предпочесть флютиказона пропионат.
Побочные действия ингаляционной глюкокортикоидной терапии
1. Развитие фарингита, дисфонии вследствие атрофии мышц гортани, кандидомикоза слизистой полости рта. Для профилактики этого побочного действия, обусловленного оседанием частиц глюкокортикоида на слизистой оболочке полости рта во время ингаляции, следует полоскать рот после ингаляции, а также пользоваться спенсером ( выше).
2. Системные побочные эффекты. Развитие системных побочных явлений обусловлено частичным всасыванием ингалируемых глюкокортикоидов слизистой оболочкой бронхопульмональной системы, желудочнокишечного тракта (часть препарата проглатывается больным) и поступлением его в кровоток.
Всасывание ингалируемого глюкокортикоида через бронхопульмо-нальную систему зависит от степени воспаления бронхов, интенсивности метаболизма глюкокортикоидов в дыхательных путях и количества препарата, поступающего в дыхательные пути во время ингаляции.
Системные побочные явления возникают при использовании больших доз ингалируемых глюкокортикоидов (более 2000 мкг бекотида в сутки) и могут проявиться развитием кушингоидного синдрома, угнетением гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением интенсивности процессов костеобразования, развитием остеопороза. Обычные терапевтические дозы ингалируемых глюкокортикоидов системных побочных явлений не вызывают.
Флунисолид (ингокорт) и флюказона дипропионат очень редко проявляют системные побочные действия по сравнению с бекотидом.
Таким образом, применение ингаляционных форм глюкокортикоидов является современным и активным методом лечения бронхиальной астмы, позволяющим уменьшить потребность в пероральных глюкокортикоидах, а также р-адреномиметиках (Woolcock).
Целесообразно сочетать ингаляции глюкокортикоидов и бронхолити-ков по схеме: вначале ингаляция симпатомиметика (беротека, сальбутамо-ла), а через 15-20 мин - ингаляция глюкокортикоида. Сочетанное применение ингаляционного глюкокортикоида с другим ингаляционным противовоспалительным средством (интал, тайлед) позволяют у многих больных уменьшить лечебную дозу глюкокортикондного препарата.
Применение глюкокортикоидов внутрь или парентерально (системная глюкокортикоидная терапия)
Системная глюкокортикоидная терапия проводится только по строгим показаниям:
• очень тяжелое течение бронхиальной астмы при отсутствии эффекта от всех остальных методов лечения;
• кортикозависимая бронхиальная астма (т.е. когда больной уже длительно лечится глюкокортикоидами и в данный момент отменить их невозможно);
• астматический статус (глюкокортикоиды применяются парентерально);
• кома при бронхиальной астме (глюкокортикоиды применяются парентерально);
Системная глюкокортикоидная терапия обладает следующими механизмами действия:
• стабилизирует тучные клетки, предупреждает ихдегрануляцию и выход медиаторов аллергии и воспаления;
• блокируют образование IgE (реагинов);
подавляют позднюю астматическую реакцию, что обусловлено подавлением клеточной воспалительной реакции вследствие перераспределения лимфоцитов и моноцитов, угнетением способности нейтрофи-лов к миграции из сосудистого русла, перераспределением эозинофи-лов. Поздняя астматическая рекция начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, максимум ее наблюдается через 12 ч, продолжается более 12 ч; она отражает механизмы прогрессирования бронхиальной астмы. Гиперреактивность бронхов, сохраняющаяся длительно (в течение недель и месяцев), связана с поздней астматической реакцией:
• стабилизируютлизосомальные мембраны и уменьшают выходлизосо-мальных ферментов, повреждающих бронхопульмональную систему;
• подавляют сосудорасширяющее действие гистамина;
• увеличивают количество и чувствительность р-адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим воздействиям адреномиметаков;
• уменьшают отек слизистой оболочки бронхов; повышают активность эндогенных хатехоламинов;
После проникновения в клетку глюкокортикоиды связываются со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образуя комплекс гормон-рецептор, взаимодействующий в ядре клетки с хроматином. В результате активируется синтез белков, опосредующих эффекты глюкокорти-коидов. Весь процесс занимает около 6 ч, поэтому глюкокортикоиды не купируют птупы удушья при обострении бронхиальной астмы, они действуют не ранее 6 ч после их введения.
Используются 3 группы глюкокортикоидов:
• группа преднизолона: преднизолон (таблетки по 0.005 г; ампулы по 1 мл с содержанием 30 мг препарата); метилпреднизолон (метипред, урбазон - таблетки по 0.004 г);
• группатриамцинолона: триамцинолон, кенакорт, полькортолон, бер-ликорт (таблетки по 0.004 г);
• группа дексаметазона: дексаметазон, дексон, дексазон (таблетки по 0.0005 г; ампулы для внутривенного и внутримышечного введения по 1 и 2 мл 0.4%-раствора с содержанием препарата 4 и 8 мг соответственно).
Для лечения больных бронхиальной астмой наиболее приемлемы препараты группы преднизолона и триамцинолона.
При очень тяжелом течении бронхиальной астмы и при отсутствии эффекта от остальных методов лечения рекомендуется применять препараты короткого действия (преднизон, преднизалон, метилпреднизолон).
Методика лечения по М. Э. Гершвину (1984):
• при обострении начинать с высоких доз (например, 40-80 мг преднизолона ежедневно);
• после уменьшения симптомов - медленно снижать дозу (в течение 5-7 дней) до поддерживающей, например, на 50% каждый день;
• для хронического (длительного) лечения применять ежедневную дозу преднизолона ниже 10 мг;
• принимать препарат в первой половине дня;
• в начале лечения дневную дозу разделить на 2-3 приема;
• если требуется прием более 7.5 мг преднизолона в день, предпринять попытку прерывистой терапии (например, 15 мг преднизолона через день вместо ежедневного приема 7.5 мг);
• для снижения суточной пероральной дозы преднизолона можно заменить часть принимаемого внутрь препарата ингаляцией бекотида, исходя из того, что 6 мг преднизолона равны по активности 400 мг бекотида.
В. И. Трофимов (1996) рекомендует начинать терапию таблетирован-ными глюкокортиковдами с суточной дозы 20-40 мг преднизолона или 16-32 мг метипреда, триамцинолона. 2/з-3Д суточной дозы больной должен принимать утром после завтрака, остальную часть - после обеда (до 15.00) в соответствии с циркадными ритмами продукции глюкокортикоидов и чувствительности к ним тканей и клеток организма. После значительного улучшения состояния больного (отсутствие птупов удушья в течение 7-10 дней) можно снижать дозу глюкокортикоидов на У2 таблетки в 3 дня, а при достижении дозы 10 мгДуг преднизолона или эквивалентной дозы другого препарата - на >/4 таблетки за 3 дня до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы (обычно Уг2 таблетки). Если больной получал глюкокортикоиды длительно (более 6 месяцев), снижение дозы нужно производить более медленно: на Vr'А таблетки за 7-14 и более дней.
Рекомендуется сочетать прием глюкокортикоидов внутрь с использованием их ингаляционных форм, что позволяет значительно уменьшить лечебную и поддерживающую дозы пероральных препаратов.
При необходимости длительного применения глюкокортикоидов для контроля за астмой тяжелого течения целесообразно использование альтернирующей схемы приема (удвоенной суточной дозы через день 1 раз в сутки утром), что позволяет уменьшить к угнетения надпочечников и развития системных побочных эффектов. Короткий период полураспада пероральных глюкокортикоидов группы преднизолона и триамцинолона позволяет применять альтернирующую схему. Следует подчеркнуть что альтернирующая схема приема глюкокортикоидов обычно приемлема тогда, когда с помощью ежедневного их приема уже удалось добиться улучшения течения астмы и снизить суточную дозу преднизолона до 5-7.5 мг/день; однако, если наступило ухудшение состояния, необходимо вернуться к ежедневному приему препарата. При очень тяжелом течении астмы альтернирующая схема неэффективна, приходится применять глюкокортикоиды ежедневно и даже 2 раза в день.
Согласно совместному докладу Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия" -короткий курс лечения пероральными глюкокортикоидами (5-7 дней) может быть использован как "максимальная терапия" для достижения контроля течения астмы у больного. Этот курс может применяться или в начале лечения больного с неконтролируемой астмой или в течение периода, когда больной отмечает постепенное ухудшение своего состояния. Побочные эффекты при коротких курсах (менее 10 дней), как правило, не наблюдаются, отменять глюкокортикоиды можно сразу после коротких курсов.
При наличии противопоказаний к приему глюкокортикоВДНых препаратов внутрь (эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) можно применить кеналог-40 (препарат триаМЦинолона продленного действия) внутримышечно в дозе 1-2 мл (40-80 мг) 1 раз в 4 недели.
Количество инъекций на курс лечения и интервалы между инъекциями определяются индивидуально, однако, к сожалению, при продолжительном лечении длительность эффекта уменьшается и возникает необходимость более частых введений.Некоторые больные, страдающие кортико-зависимым вариантом бронхиальной астмы, вместо систематического пе-рорального приема глкжохортикоидов применяют внутримышечное введение кеналога 1 раз в 3-4 недели.
При выраженных обострениях, тяжелых птупах бронхиальной астмы, угрожающих развитием астматического состояния, нередко приходится применять большие дозы глюкокортикоидов внутривенно через короткие интервалы времени. Считается, что оптимальная концентрация глюкокортикоидов в плазме достигается при введении гидрокортизона гемисук-цината в дозе 4-8 мг/кг или преднизолона в дозе 1-2 мг/кг с интервалами 4-6 ч. Более эффективно внутривенное капельное введение глюкокортикоидов, которое может производиться 1-4 раза в сутки в зависимости от состояния больного. Обычно курс лечения внутривенными капельными вливаниями глюкокортикоидов до достижения оптимального эффекта составляет 3-7 дней, после чего глюкокортикоиды отменяют, постепенно снижая дозу на 'Д начальной суточной дозы, добавляя ингаляционные глюкокортикоиды.
При глюкокортикозависимой бронхиальной астме отменить полностью глюкокортикоиды невозможно, достаточно активной оказывается суточная доза преднизолона 5-10 мг.
Побочные эффекты системного лечения глюкокортикоидами:
• ожирение, преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, появление лунообразного гиперемированмого лица;
• психозы, эмоциональная лабильность;
• истончение, сухость кожи, багрово-фиолетовые стрии;
• акне, гирсутизм;
• атрофия мышц;
• остеопороз, в т.ч. позвоночника (возможны переломы позвоночника);
• гиперсекреция и повышение кислотности желудочного сока, развитие язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гипергликемия (стероидный сахарныйдиабет);
• артериальнаягипертензия;
• задержка натрия, отеки;
• задняясубкапсулярная катаракта;
• активизация туберкулезного процесса;
• угнетение функции надпочечников.
Внезапная отмена глюкокортикоидов после длительного их применения, особенно в больших дозах, приводит к быстрому появлени i синдрома отмены, который проявляется:
• ухудшением течения бронхиальной астмы, возобновлением птупов
удушья, возможным развитием астматического статуса;
• значительным падением артериального давления;
• резкой слабостью;
• тошнотой, рвотой;
• артралгией, миалгией;
• болями в животе;
• головной болью.
Для уменьшения развития побочных явлений глюкокортиковдной терапии и для уменьшения кортикозависимости рекомендуется:
• стараться обходиться меньшими дозами препарата;
• сочетать лечение с ингаляциями интала;
• назначать короткодействующие препараты (преднизолон, урбазон, полькортолон) и не применять длительно действующие глюкокорти-коиды (кеналог, дексазон и др.);
• назначать глюкокортикоид в первой половине дня, наибольшую часть суточной дозы давать утром, чтобы концентрация препарата в крови совпадала с наибольшим выбросом эндогенного кортизола;
• поддерживающую дозу препарата (1.5-2 таблетки) целесообразно давать прерывистым способом (т.е. удвоенную поддерживающую дозу принимать однократно утром, но через день). При таком приеме уменьшается возможность угнетения надпочечников и развития побочных явлений;
• для уменьшения кортикозависимости в момент снижения дозы преднизолона и перехода на поддерживающие дозы принимать этшшзол по 0.1 г 3 раза в день (под контролем артериального давления), глициррам по 0.05 г 2-3 раза в день внутрь. Эти средства стимулируют надпочечники. Для уменьшения кортикозависимости можно применять также настойку диоскореи кавказской по 30 капель 3 раза в день;
• применять РДТ с сочетании с иглорефлексотерапией;
• для предупреждения или уменьшения побочных явлений пероральной глюкокортикоидной терапии целесообразно часть дозы заменить ингаляциями глюкокортикоидов;
• применятьплазмаферез, гемосорбцию.
Одним из наиболее тяжелых осложнений системной глюкокортико-идной терапии является остеопороз. Для его профилактики и лечения применяются препараты, содержащие гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин - кальцитрш, миакалъцик. Калыщгрин назначается по 1 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение месяца с перерывами каждый 7-й день (курс 25 инъекций) или по 3 ЕД через день (курс 15 инъекций). Миакальцик (кальцитонин лосося) вводится подкожно или внутримышечно по 50 ЕД (курс 4 недели). Можно применять также миакальцик в виде спрея интраназально по 50 ЕД через день в течение 2 месяцев с последующим двухмесячным перерывом. Лечение препаратами кальцито-нина нужно проводить в сочетании с приемом кальция глюконата внутрь по 3-4 г/сут. Препараты кальцитонина способствуют поступлению кальция в костную ткань, уменьшают явления остеопороза, обладают противовоспалительным действием, уменьшают дегрануляцию тучных клето^и корти-козависимость.
Лечение глюкокортикоидами беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой
Большинство пульмонологов считает противопоказанной системную пероральную глюкокортакоидную терапию в первом триместре беременности из-за высокого ка развития уродств у плода. Ингаляционные глю-кокортикоиды могут применяться для лечения бронхиальной астмы (в дозе не более 1000 мкг в сутки) в течение всего периода беременности, т.к. их системные побочные эффекты незначительны, а к гибели плода вследствие гипоксии при птупах астмы велик.
Небольшие дозы глюкокортикоидов при необходимости можно назначать внутрь во II-III триместрах в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами. При тяжелом птупе астмы и астматическом статусе показано внутривенное введение глюкокортикоидов.
Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)
Лечение цитостатиками в настоящее время применяется редко.
Механизм действия цитостатиков заключается в угнетении продукции реагинов и противовоспалительном эффекте. В отличие от глюкокортикоидов они не угнетают надпочечников.
Показания
• тяжелая форма атопической бронхиальной астмы, не поддающаяся лечению обычными средствами, в т.ч. глюкокортикоидами;
• кортикозависимая кортикорезистентная бронхиальная астма - с целью уменьшения кортикозависимости;
• аутоиммунная бронхиальная астма.
Методика лечения цитостатиками изложена в разделе "Лечение аутоиммунной бронхиальной астмы".
Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодулирующая терапия нормализует работу иммунной системы. Назначается при затяжном течении бронхиальной астмы, резистентной к терапии обычными средствами, особенно при сочетании атопической формы с инфекцией в бронхопульмональной системе.
Лечение тималином
Тималин- комплекс полипептидных фракций, полученный из тимуса крупного рогатого скота. Препарат регулирует количество и функцию В- и Т-лимфоцитов, стимулирует фагоцитоз, репаративные процессы, нормализует активность Т-киллеров. Выпускается во флаконах (ампулах) по 10 мг, растворяется в изотоническом растворе NaCl. Вводится внутримышечно по 10 мг 1 раз в день, в течение 5-7 дней. Ю. И. Зиборов и Б. М. Услонцев показали, что лечебный эффект тималина наиболее выражен у лиц с непродолжительным сроком болезни (2-3 года) при нормальной или сниженной активности Т-лимфоцитов-супрессоров. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-DR2.
Печение Т-активином
Т-активинполучен из тимуса крупного рогатого скота и представляет смесь полипептидов с молекулярной массой от 1500 до 6000 дальтон. Оказывает нормализующее влияние на функцию Т-лимфоцитов. Выпускается в ампулах по 1 мл 0.01% (т.е. по 100 мкг). Вводится внутримышечно один раз в день в дозе 100 мкг, курс лечения - 5-7 дней. Иммуногенетическим маркером положительного эффекта является наличие HLA-B27.
Лечение пюмоппшном
Тимоптш- это иммуномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин. Препарат нормализует показатели Т- и В-систем лимфоцитов, активирует фагоцитарную функцию нейтрофилов. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора, Вводится подкожно в дозе 70 мкг/м2 (т.е. для взрослых обычно 100 мкг) один раз в 4 дня, курс лечения - 4-5 инъекций.
Лечения натрия нуклеинатом
Натрия нуклеинат получен при гидролизе дрожжей, стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную функцию лейкоцитов, назначается внутрь по 0.1-0.2 г 3-4 раза в день после еды 2-3 недели.
Алкимер - иммуномодулирующий препарат, получен на основе масла печени гренландской акулы. Имеются сообщения об эффективности его при бронхиальной астме.
Антилимфоцитарный глобулин
Антилимфоцитарный глобулин представляет собой иммуноглобулино-вую фракцию, выделенную из сыворотки крови животных, иммунизированных Т-лимфоцитами человека. В малых дозах препарат стимулирует Т-супрессорную активность лимфоцитов, что способствует уменьшению продукции IgE (реагинов). Вот почему препарат применяется для лечения атонической бронхиальной астмы. Б. М. Услонцев (1985, 1990) рекомендует применять антилимфоцитарный глобулин в дозе 0.4-0.8 мкг на 1 кг массы тела больного внутривенно капельно, курс лечения состоит из 3-6 вливаний. Клинический эффект наблюдается через 2-3 месяца после окончания лечения и наиболее часто имеет место у лиц носителей антигена HLA- В35.
Гвмосорбция
Гемосорбция рассматривается, как метод дезинтоксикации (при прохождении крови через гемосорбент удаляются токсины) и иммунокоррекции (активируются функция лимфоцитов, фагоцитов, повышается количество рецепторов к кортизолу на поверхности мембран лимфоцитов).
Гемосорбция оказалась эффективной при атонической бронхиальной астме, в том числе при поливалентной аллергии и при кортикозависимой кортакорезистентной бронхиальной астме. После гемосорбции повышается эффективность лекарственной терапии.
Гемосорбция нередко эффективна у лиц с неустановленным аллергеном. После гемосорбции удается выявить "виновника" аллергии (т.е. причину бронхиальной астмы). Гемосорбция противопоказана при обострении инфекции в бронхопульмональной системе.
Экстракорпоральная иммуносорбция
Экстракорпоральная иммуносорбция - метод, основанный на удалении из кровотока больных специфических IgE-реагинов при пропускании крови через сорбент, на котором иммобилизованы аллерген домашней пыли и пыльцы тимофеевки. Специфические IgE реагируют с аллергенами и осаждаются на сорбенте. Метод показан при тяжелом течении атонической бронхиальной астмы, низкой эффективности специфической иммунотерапии и традиционного лечения заболевания. Экстракорпоральная иммуносорбция способствует также увеличению количества р-адренорецепторов в бронхах.
Моноклональная анти-1дЕ-иммуносорбция
Моноклоналъная анти-18Е-иммуносорбция заключается в удалении из организма больного реагинов при пропускании крови через сорбент, содержащий моноклональные антитела к IgE. Этот, метод может быть применен у больных бронхиальной астмой, сенсибилизированных к большому числу аллергенов, по тем же показаниям, что и экстракорпоральная иммуносорбция.
Плазмаферез
Плозмаферез - удаление плазмы больного (вместе с ней удаляются реагины) и замена ее плазмозаменителем. Метод применяется при тяжелых, резистентных к лечению формах бронхиальной астмы.
Механизм лечебного действия ллазмафереза:
• дезинтоксикация;
• иммунокорригирующее влияние;
• коррекция реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции в легких;
• повышение активности глкжокортикоидных рецепторов в бронхах;
• уменьшение воспалительного процесса в бронхах (прежде всего эози-нофильного компонента воспаления);
• повышение насыщения крови кислородом;
• повышение чувствительности клеток бронхопульмональной системы к лечебным мероприятиям.
Объем удаляемой плазмы составляет 30-40% объема плазмы, циркулирующей в кровеносном русле. Объем плазмозаменителя превышает объем удаленной плазмы на 30%. Производится 2-5 процедур плазмафереза с интервалами в 2-3 дня.
95
Метод плазмафереза можно применять при всех вариантах бронхиальной астмы, но наиболее эффективен он при атонической форме заболевания. Плазмаферез также высокоэффективен при астматическом статусе в сочетании с пульс-терапией преднизолоном.
Противопоказания к плазмаферезу:
• абсолютные - эпилепсия, наклонность ктромбообразованию;
• относительные - возраст старше 60 лет, недостаточность кровообращения II Б и III ст; анемия; гипотония; нарушения сердечного ритма.
Лимфоцитаферез
Лимфоцитаферез - удаление из крови цитотоксических лимфоцитов путем ее гравитации. Показания те же, что для плазмафереза.
Тромбоцитаферез
Тромбоцитофере— удаление из крови тромбоцитов. Тромбоциты играют важную патогенетическую роль в развитии бронхиальной астмы. У больных бронхиальной астмой отмечено повышение агрегации тромбоцитов, нарушения микроциркуляции. Тромбоциты, наряду с тучными клетками, альвеолярными макрофагами, эозинофилами продуцируют фактор, активизирующий тромбоциты (ФАТ), способствующий развитию бронхос-пазма, клеточной инфильтрации и отеку слизистой оболочки бронхов.
Тромбоцитаферез эффективен у 90% больных атопической бронхиальной астмой. Лечебный эффект тромбоцитафереза обусловлен нормализацией агрегационной способности тромбоцитов, уменьшением выделения ими ФАТ, участвующего в развитии воспаления при бронхиальной астме.
Энтеросорбция
Энтеросорбция ( раздел "Разгрузочно-диетическая терапия") наиболее широко используется при лечении атопической бронхиальной астмы, вызванной лекарственной и пищевой аллергией.
Лазерное облучение и УФО крови
Лазерное облучение и УФО крови обладают иммуномодулирующим воздействием и применяются при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения, особенно при наличии кортикозависимости. При лазерном облучении крови снижается потребность в глкжокортикоидах. Методика применения изложена в разделе "Физиотерапия при бронхиальной астме".
1.2.2. Воздействие на патохимичвскую фазу патогенеза
В целях воздействия на патохимическую фазу воспаления применяются следующие средства:
• мембраностабилизирующие препараты, предупреждающие дегрануляцию тучных клеток;
• препараты, блокирующие действие медиаторов аллергии, воспаления и бронхоспазма;
• антиоксиданты.
Мембраностабилизирующие препараты
К мембраностабилизирующим средствам относятся натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен) и антагонисты кальция.
Натрия кромогликат
Натрия кромогликат (интал) - нестероидный противовоспалительный препарат, выпускается в следующих лекарственных формах (табл. 15). Механизм действия натрия кромогликата (интала):
стабилизирует мембрану тучных клеток, предупреждая ихдегрануля-цию и выделение медиаторов воспаления и бронхоспазма (гастамина, лейкотриенов). Этот механизм обусловлен подавлением активности фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в клетке цАМФ. В свою очередь, это способствует угнетению тока кальция в клетку или даже стимулирует его выведение и уменьшает функциональную активность тучных клеток:
• стабилизирует мембрану других клеток-мишеней (эозинофилы, макрофаги, тромбоциты), тормозит их активность и выделение ими медиаторов воспаления и аллергии;
• блокируетС1-каналы мембран тучных клеток, что тормозит поступление кальция в клетку, способствует развитию противовоспалительного эффекта;
• подавляет возбуждение чувствительных окончаний блуждающего нерва, что предупреждает развитие бронхоконстрикции;
• уменьшает повышенную проницаемость сосудов слизистой оболочки и ограничивает доступ аллергена и неспецифических стимулов к тучным клеткам, нервным и гладкомышечным клеткам бронхов.
При бронхиальной астме натрия кромогликат наиболее часто применяется в капсулах (1 капсула содержит 20 мг препарата), которые ингали-руются с помощью специального ингалятора спинхалера по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Длительность действия препарата около 5 ч, для усиления эффекта рекомендуется за 5-10 мин до применения натрия кромогликата сделать ингаляцию симпатомиметика короткого действия (салбутамол, бе-ротек). Выраженное действие препарата начинается через 1 месяц от начала приема.
Клинико-фармакологическая характетика интала (натрия кромогликата):
• применяется профилактически, а не для купирования птупа астмы;
• уменьшает количество птупов астмы и их эквивалентов;
• снижает выраженность бронхиальной гиперреактивности;
• уменьшает потребность всимпатомиметиках;
• позволяет избежать назначения глюкокортикоидов или уменьшить потребность в них;
• эффективность не уменьшается при длительном применении.
После ингаляции интала около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь 5-10% достигает мелких бронхов. Показания к назначению натрия кромогликата:
• в качестве базисного противовоспалительного средства, предупреждающего бронхоспазм у больных любой формой бронхиальной астмы. Наибольшая эффективность отмечается при атонической форме бронхиальной астмы и астме физического усилия у больных молодого и среднего возраста;
• для снижения потребности в глюкокортикоидах при кортикозависи-мой бронхиальной астме.
Лечение натрия кромогликатом целесообразно проводить длительно (3-4 месяца и более). Лучшие результаты наблюдаются при сезонной БА, но улучшение возможно и при круглогодичной бронхиальной астме.
Препарат переносится хорошо, но в ряде случаев возможны небольшие побочные эффекты (раздражение дыхательных путей, появление кашля, чувство першения в горле, саднения за грудиной). Интал не оказывает токсического действия на плод и может применяться во Ill-Ill триместрах беременности.
Дитек - комбинированный препарат в виде дозированного аэрозоля, состоящий из р2-адреностимулятора беротека и интала. Применяется как для купирования птупа астмы, так и для профилактического лечения бронхиальной астмы по тем же показаниям, что и интал.
С профилактической целью препарат ингалируется 4 раза в день по 2 дозы аэрозоля, при появлении птупа удушья можно дополнительно ингалировать еще 1-2 дозы.
Натрия недокромил
Натрия недокромил (тайлед) - натриевая соль пиранохинолиндикар-боксиловой кислоты, является нестероидным противовоспалительным препаратом, выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. 1 доза (1 вдох) обеспечивает поступление в бронхопульмональную систему 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2 вдоха (4 мг) 3-4 раза в день, в дальнейшем по мере улучшения состояния можно сократить прием до 2 раз в день.
Механизм действия натрия недокромила (тайледа):
• подавляет активацию и высвобождение медиаторов из клеток, участвующих в развитии воспаления при бронхиальной астме (тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов). По противовоспалительной активности недокромил натрия в 4-10 раз эффективнее интала;
• ингибирует высвобождение хемотаксических факторов из эпителия бронхов; подавляет хемотаксис альвеолярных макрофагов и эозинофилов, ответственных за воспалительные реакции аллергического генеза;
• ингибирует выделение нейропептидов из окончаний нервных волокон, вызывающих бронхоспастические реакции, тем самым предупреждает развитие бронхоспазма.
Показаниями к назначению недокромила натрия являются:
• профилактика всех видов бронхиальной астмы. Он эффективен при лечении аллергической и неаллергической бронхиальной астмы у пациентов разного возраста, предупреждает развитие ранней и поздней астматических реакций на аллергены, а также бронхоспазма, вызываемого холодом, физической нагрузкой;
• снижение потребности в глюкокортикоидах при кортикозависимой бронхиальной астме.
Переносимость препарата хорошая. Возможные побочные эффекты: нарушение вкуса, головная боль, явления раздражения верхних дыхательных путей.
Кетотифен
Кетотифен (задитен, позитан) - выпускается в таблетках по 0.001 г, оказывает влияние на патохимическую и патофизиологическую фазы патогенеза бронхиальной астмы.
Механизм действия:
• снижение секреции медиаторов тучными клетками ибазофилами под влиянием аллергенов (за счет ингибирования фосфодиэстеразы с последующим накоплением цАМФ и торможением транспорта Са++);
• блокада Н-рецепторовгистамина;
• торможение действия лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов на дыхательные пути;
• торможение активности клеток-мишеней аллергии (эозинофилов и тромбоцитов).
Кетотифен применяется для профилактики птупов удушья. Лечение кетотифеном уменьшает потребность в Згадреномиметиках и теофил-лине. Полный терапевтический эффект наблюдается через 2-3 месяца от начала лечения. Препарат можно применять непрерывно в течение 3-6 месяцев. Обычная дозировка кетотифена - 1 мг 2 раза в день. Он эффективен также при внелегочных аллергических заболеваниях (поллинозе, аллергических ринитах, конъюнктивитах, крапивнице, отеке Квинке) за счет антигистаминного эффекта. Возможные побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе.
В последние годы предлагается сочетанное применение кетотифена и интала.
Ингаляции фуросемида
Ингаляции фуросемида обладают терапевтическим эффектом, аналогичным таковому у интала. Под влиянием фуросемида уменьшается поступление ионов натрия и хлора в бронхиальный секрет, что изменяет его ионный состав и осмотическое давление, в результате угнетается высвобождение медиаторов тучными клетками и снижается реакция чувствительных нервных окончаний бронхов.
Кроме того фуросемид способствует высвобождению из эпителия бронхов простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие.
При приеме внутрь фуросемид не оказывает влияния на реактивность бронхов. Однако вопрос о применении ингаляций фуросемида для лечения бронхиальной астмы окончательно не решен.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция блокируют штенциалзависимые кальциевые каналы, уменьшают поступление Са++ в цитоплазму из внеклеточного пространства и секрецию медиаторов воспаления, аллергии и бронхоспазма тучными клетками. Антагонисты кальция оказывают профилактическое действие, так как снижают специфическую и неспецифическую гиперреактивность бронхов. Кроме того, они уменьшают потребность больных в β2-адреномиметиках и теофиллине. Антагонисты кальция наиболее эффективны при астме физического усилия, они показаны также при сочетании бронхиальной астмы с ИБС и артериальной гипертензией.
Наиболее часто применяются верапамил (финоптин, изоптин) по 0.04 г 2-3 раза в день, нифедипж по 0.01-0.02 г 3 раза в день.
Побочные эффекты антагонистов кальция изложены в главе "Лечение хронической ИБС".
В качестве антагониста кальция можно применять 6% раствор магния сульфата в виде ингаляций (1 ингаляция в день или через день, курс лечения - 10-14ингаляций).
Ингибирование некоторых медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма
Некоторые медиаторы выделяются из тучных клеток при их деграну-ляции (гистамин; фактор, аетивирующий тромбоциты; медленно реагирующая субстанция, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксический факторы, протеолитические ферменты), ряд медиаторов образуется вне тучных клеток, но при помощи выделившихся из них активаторов (брадикинин, тромбоксан, серотонин и др.).
Разумеется, инактивировать все медиаторы бронхоспазма и воспаления с помощью одного препарата или нескольких групп лекарственных средств невозможно.
Можно назвать лишь отдельные препараты, инактивирующие определенные медиаторы.
Антигистаминные средства
Антигистаминные средства блокируют Нггистаминовые рецепторы (в том числе, в бронхах), тем самым уменьшают бронхоспазм, проницаемость капилляров и отечность бронхов, подавляют чрезмерную реакцию бронхов на гистамин. Они не решают проблемы бронхиальной астмы, но, в ряде случаев, особенно при наличии поливалентной аллергии, могут быть применены в комплексной терапии атонической бронхиальной астмы.
Применяются 2 генерации антигистаминных средств.
Антигистаминные препараты I поколения
Антигистаминные препараты I поколения являются классическими антигистаминными средствами.
• Димедрол - назначают по 0.03-0.05 г внутрь 2-3 раза в день в течение 10-15 дней или в виде 1% раствора внутримышечно по 1 мл 1-2 раза в день. Часто вызывает сонливость.
• Фенкарол - выпускается в таблетках по 0.025 г, принимают по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды в течение 10-20 дней. В отличие от димедрола препарат не только блокирует Н,-гисгаминовые рецепторы, но и уменьшает содержание гистамина в тканях (так как активирует диаминооксидазу - фермент, разрушающий гистамин). Не обладает выраженным СедативНЫМ эффектом, не вызывает сонливости.
• Пипольфен (дипразин) - выпускается в таблетках по 0.025 г, назначают внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды или внутримышечно по 1-2 мл 2.5% раствора. Препарат оказывает довольно выраженное седативное действие.
• Диазолин - выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г, назначается внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, как правило, не вызывает седатив-ного и снотворного эффектов.
• Димебон - выпускается в таблетках по 0.01 г, применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза в день (независимо от приема пищи). Может оказывать седативное действие. Наряду с Противогистаминным действием вызывает частичный антисеротониновый эффект.
• Супрастин - выпускается в таблетках по 0.025 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначается внутрь по 0.025 г 3 раза в день во время еды, можно вводить внутримышечно 1-2 мл 2% раствора. Препарат обладает антигистаминной и периферической антихолинергической активностью.
• Тавегил - выпускается в таблетках по 1 мг, ампулах по 2 мл 0.1% раствора. Близок к димедролу, но более активен и действует более продолжительно (8-12 ч после однократного приема). Назначается по 1 мг утром и вечером, суточную дозу можно повысить до 3-4 таблеток. Вызывает умеренный седативный эффект.
Недостатки антигистаминных препаратов I поколения:
• оказывают седативное и снотворное действие вследствие хорошего проникновения через гематоэнцефалический барьер и блокады центральных рецепторов гистамина;
• нарушают концентрацию внимания и вызывают атаксию (противопоказаны больным, работающим водителями, операторами, диспетчерами и т.д.);
• проявляютхолинолитическое действие, что выражается в сухости во
рту, тахикардии, задержке мочи, запорах, нарушении аккомодации;
• повышают вязкость мокроты у больных бронхиальной астмой, что усугубляет бронхиальную обструкцию;
• оказывают гипотензивный эффект;
• вызывают развитие привыкания при длительном применении, в связи
с чем целесообразно менять препараты каждые две недели.
Антигистаминные средства II поколения
Антигистаминные средства II поколения обладают следующими достоинствами по сравнению с препаратами I поколения:
• не оказываютседативного и снотворного эффектов, так как онили-пофобны и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер;
• избирательно блокируют Нггистаминовые рецепторы, не обладают холинолитической и адренолитической активностью;
• быстро проявляют терапевтический эффект (через 30-60 мин) в связи с хорошим всасыванием из желудочнокишечного тракта;
• образуют прочные связи с Н,-гистаминовыми рецепторами и медленно выводятся из организма, поэтому обладают продолжительным действием и могут применяться 1-2 раза в сутки (за исключением акривастина);
• не вызывают привыкания даже при длительном применении;
• уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток ибазофилов наряду с блокадой Н,- гистаминовых рецепторов и в определенной мере могут проявить противовоспалительный эффект.
Терфенадин(тсрфсн, трилудан, телдан) - применяется по 0.06 г 2 раза или0.12г 1 раз в сутки.
Астемизол (гисманал) - назначается по 10 мг 1 раз в сутки.
Терфенадин и астемизол могут вызывать нарушения сердечного ритма, поэтому не применяются при сопутствующих заболеваниях сердечнососудистой системы.
Лоратидин (кларитин) - назначается по 0.01 г (1 таблетка) 1 раз в сутки.
Акривастин (семпрекс) - применяется в капсулах, по 1 капсуле 2-3 раза в день.
Цетиризин (зиртек) - применяется по 10 мг 1 раз в сутки (во время ужина).
Показания к назначению антигистаминных препаратов при бронхиальной астме.
Антигистаминные средства обычно применяются при сочетании бронхиальной астмы с другими аллергозами (крапивницей, вазомоторным ринитом и др.). При тяжелом течении бронхиальной астмы и во время птупа применение антигиетаминных препаратов малоэффективно и нецелесообразно (они вызывают сгущение мокроты).
Антисеротониновые средства
Антисеротониновые средства блокируют эффекты серотонина. Наиболее известным препаратом этой группы является перитол (ципро-гептадин). Он обладает выраженным антисеротониновым эффектом (уменьшает спазмогенный и другие эффекты серотонина), но одновременно проявляет антигиегаминное (блокирует Н,-рецепторы) и антихолин-ергическое действие. Препарат вызывает также выраженный седативный эффект, повышает аппетит и уменьшает проявления мигрени.
Применяется в таблетках по 4 мг 3-4 раза в день. Противопоказан при глаукоме, отеках, беременности, задержке мочи.
Антинининовые средства
Антикининовые средства блокируют действие хининов, уменьшают проницаемость капилляров и отечность бронхов.
Ангинин {продектин, пармидин, пиридинолкарбамат) - назначается по 0.25 г 4 раза в день в течение месяца. Но лечение этим препаратом не получило широкого распространения из-за малого и сомнительного эффекта. Применение препарата целесообразно при сочетании бронхиальной астмы с поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий эн-дартериит, атеросклероз).
Ингибированиелейкотриенови ФAT
Ингибипование лейкотриенов и ФАТ (угнетение синтеза и блокирование их рецешоров) - новое направление в лечении бронхиальной астмы.
Лейкотриены играют важную роль в обструкции дыхательных путей. Они образуются в результате воздействия ферментов 5-ллпоксигеназ на арахидоновую кислоту и продуцируются тучными клетками, эозинофилами и альвеолярными макрофагами. Лейкотриены вызывают развитие воспаления в бронхах и бронхоспазм. Ингибиторы синтеза лейкотриенов уменьшают бронхоспаетический ответ на воздействие аллергенов, холодного воздуха, физического напряжения и аспирина у больных бронхиальной астмой.
В настоящее время изучена эффективность трехмесячного лечения больных бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения зилеуто-ном - ингибитором 5-липоксигеназ и синтеза лейкотриенов (Israel et al., 1996). Установлен выраженный бронходилатирующий эффект зилеутона при приеме его внутрь в дозе 600 мг 4 раза в день, а также значительное уменьшение частоты обострений астмы и частоты использования ингаляционных ргагонистов. В настоящее время за рубежом проходят клинические испытания антагонисты рецепторов лейкотриенов accolote, pranlukast, singulair.
Использование антагонистов ФАТ приводит к снижению содержания эозинофилов в бронхиальной стенке и уменьшению реактивности бронхов в ответ на контакт с аллергеном (Page, 1992).
Антиоксидантная терапия
В патохимической стадии патогенеза бронхиальной астмы происходит также активация перекисного окисления липидов и образование перекисей и свободных радикалов, поддерживающих аллергическое воспаление бронхов. В связи с этим оправдано применение антиоксидантноЙ терапии. Использование антиоксвдантов предусмотрено рекомендациями Европейского общества по диагностике и лечению обструкгивных заболеваний легких (Siafakaset al, 1995), но следует отметить, что эта терапия не решила проблемы бронхиальной астмы, назначается она в Межлтупном периоде.
В качестве антиоксиданта применяется витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 0.2 мл 5% масляного раствора (т.е. 0.1 г) 2-3 раза в день в течение месяца. Можно применять токоферола ацетат по 1 мл 5% раствора (50 мг) или 1 мл 10% раствора (100 мг) или 1 мл 30% раствора (300 мг) внутримышечно 1 раз в день. Рекомендуется также аевит в капсулах (сочетание витаминов А и Ε ), назначается по 1 капсуле 3 раза в день в течение 30-40 дней. Витамин Ε обладает также иммунокорригирующим действием (К. Д. Плецитый, 1995).
Антиоксидантным действием обладает также витамин С (аскорбиновая кислота). Значительное его количество имеется в жидкости, располагающейся на внутренней поверхности бронхов и альвеол. Витамин С защищает клетки бронхопульмональной системы от оксидантного повреждения, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает выраженность брон-хоспазма. Назначается витамин С по 0.5-1.0 г в сутки. Более высокие дозы могут стимулировать перекисное окисление липидов за счет восстановления железа, участвующего в образовании гидроксил-радикалов.
В качестве антиоксиданта используют также соединения селена, который входит в состав фермента глютатионпероксидазы, инактивирующего перекиси. У больных бронхиальной астмой обнаружен дефицит селена, что способствует снижению активности глютатионпероксидазы - ключевого фермента антиоксидантной системы. Применение селенистокислого натрия в суточной дозе 100 МКГ в течение 14 недель значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы (Hasselmark, 1993). С. А. Сюрин (1995) рекомендует сочетанное применение селенистокислого натрия (2-2.5 мкг/кг сублингвально), витамина С (500 мг/сутки), витамина Ε (50 мг/сутки), что значительно снижает перекисное окисление липидов.
Антиоксидантом является также ацетилцистеин ( гл. "Лечение хронического бронхита"). Он является отхаркивающим средством, способен деацстилироваться с образованием цистеина, который участвует в синтезе глютатиона.
Ультрафиолетовое облучение крови ( раздел "Физиотерапия бронхиальной астмы"), снижает Перикисное окисление липидов, нормализует активность антиоксидантной системы, улучшает клиническое течение бронхиальной астмы, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, позволяет уменьшить количество принимаемых бронхолитиков.
Показания для назначения антиоксидантов при бронхиальной астме:
• недостаточная активность традиционного медикаментозного лечения;
• лечение и профилактика острых респираторных инфекций;
• профилактика сезонных обострений астмы (зимой, весной), когда существует наибольший дефицит витаминов и микроэлементов;
• астматическая триада (при этом рекомендуется УФО крови).
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия заключается в обработке лекарственными препаратами (преднизолоном, витамином В12, диуцифо-ном) мононуклеаров, выделенных из крови больных, с последующей ре-инфузией клеток. В результате такого воздействия снижается гистамино-высвобождающая активность мононуклеаров и стимулируется синтез ин-терлейкина-2.
Показания к экстракорпоральной иммунофармакотерапии:
• кортикозависимая атопическая бронхиальная астма;
• сочетание атопической бронхиальной астмы с атоническим дерматитом, аллергическим риноконъюнктивитом.
1.2.3. Воздействие на патофизиологическую стадию
В патофизиологической стадии развиваются бронхоспазм, отек, воспаление слизистой оболочки бронхов и вследствие этого, птуп удушья. Многие мероприятия в этой фазе способствуют непосредственному купированию птупа удушья.
Бронходилататоры
Бронходилататоры - большая группа препаратов, расширяющих бронхи. Бронходилататоры (бронхолитаки) подразделяются следующим образом:
1. Стимуляторы адренергических рецепторов.
2. Метилксантины.
3. М-холиноблокаторы (холинолитики).
4. а-Адреноблокаторы.
5. Антагонисты кальция.
6. Спазмолитики.
Стимуляторы адренергических рецепторов
В гладкой мускулатуре бронхов имеются а- и р2-адренорецепторы, через которые симпатическая нервная система оказывает регулирующее влияние на бронхиальный тонус. Возбуждение ргрецепторов приводит к расширению бронхов, возбуждение ар (постсинаптических) адренореноре-цепторов вызывает бронхосуживающий эффект и сужение бронхиальных сосудов (это приводит к уменьшению отека слизистой бронхов).
Механизм расширения бронхов при стимуляции рУадренорецепторов следующий: стимуляторы р2-адренорецепторов повышают активность аде-нилциклазы, это ведет к увеличению содержания циклического 3,5-АМФ, он, в свою очередь, способствует транспорту ионов Са++ из миофибрил в саркоплазматической ретикулум, что задерживает взаимодействие актина и миозина в мускулатуре бронха, который в результате расслабляется.
Стимуляторы р-адренорецепторов не обладают противовоспалительным действием и не являются базисными средствами для лечения астмы. Наиболее часто они применяются при обострении заболевания для купирования птупа удушья.
Стимуляторы адренергических рецепторов подразделяются на следующие подгруппы:
• p, j- и а-адреностимуляторы (адреналин, эфедрин, теофедрин, солу-тан, эфатин);
• р, иргадреноспшуляторы (изадрин, новодрин, эуспиран);
• селективные р2-адреностимуляторы.
р, 2- и а-адреностимуляторы
Адреналин стимулирует р2-адренорецепторы бронхов, что приводит к бронходилатации; стимулирует α-рецепторы, что вызывает спазм бронхиальных сосудов и уменьшает отек бронхов. Стимуляция а-адренорецеп-торов ведет также к повышению АД, возбуждение ргрецепторов миокарда приводит к тахикардии и повышению потребности миокарда в кислороде.
Препарат выпускается в ампулах по 1 мл 0.1% раствора и применяется для купирования птупа бронхиальной астмы. Вводится подкожно 0.3-0.5 мл, при отсутствии эффекта через 10 мин введение повторяют в той же дозе. Препарат действует в течение 1-2 ч, он быстро разрушается кате-хол-О-метилтрансферазой.
Возможны побочные действия адреналина (они развиваются при частом его применении и особенно у пожилых людей, одновременно страдающих ИБС): тахикардия, экстрасистолия, появление болей в области сердца (за счет повышения потребности миокарда в кислороде), потливость, тремор, возбуждение, расширение зрачков, повышение АД, гипергликемия.
При частом применении адреналина возможно развитие эффекта последействия: из адреналина образуется метанефрин, блокирующий β-рецепторы в бронхах, что способствует усилению бронхоспазма.
Противопоказания к применению адреналина:
• гипертоническая болезнь;
• обострение ИБС;
• сахарный диабет;
• токсический зоб.
Эфедрин - непрямой стимулятор а-и р-адренорецепторов. Препарат вытесняет норадреналин из пресинаптических окончаний симпатических нервов, тормозит его обратный захват, повышает чувствительность адрено-рецепторов к норадреналину и адреналину, высвобождает адреналин из коры надпочечников. Кроме того, он обладает незначительным прямым а-стимулирующим действием, применяется для купирования птупов бронхиальной астмы, а также при хронической бронхиальной обструкции. Для купирования птупа вводят 1 мл 5% раствора подкожно. Действие начинается через 15-30 мин и длится около 4-6 ч, т.е. по сравнению с адреналином действует позже, но продолжительнее. При хронической бронхиальной обструкции применяется в таблетках по 0.25 г (1 таблетка 2-3 раза в день), в ингаляциях (0.5-1 мл 5% раствора в разведении изотоническим раствором натрия хлорида 1:3, 1:5).
Побочные действия сходны с таковыми у адреналина, но менее выражены и уменьшаются при одновременном применении димедрола.
Бронхолитин содержит эфедрин, глауцин, шалфей, принимают по 1 ст. ложке 4 раза в день.
Теофедрин - комбинированный препарат следующего состава: тео-филлин, теобромин, кофеин - по 0.5 г, амидопирин, фенацитин - по 0.2 г, эфедрин, фенобарбитал, экстракт беладонны - 0.2 г, лабелин - 0.0002 г.
Бронхорасширяющий эффект обусловлен эфедрином, теофиллином, теобромином. Назначается обычно при хронической бронхиальной обструкции по '/2-1 таблетке утром и вечером. Возможно купирование легких птупов удушья.
Солутан - комбинированный препарат, оказывает бронхолитическое (холино- и спазмолитическое) и отхаркивающее действие. Применяется при хронической бронхиальной обструкции по 10-30 капель 3 раза в день. Следует учитывать возможность непереносимости примулы и других компонентов лекарства.
Эфатин - выпускается в виде аэрозоля. Содержит эфедрин, атропин, новокаин. Назначается по 2-3 вдоха 3 раза в день.
Препарат купирует птупы бронхиальной астмы, однако, перед применением препарата следует выяснить переносимость новокаина.
β2- и ргадреностимуляторы
рг up гадреностимуляторьстмулируют (Ъ-адренорецепторыв бронхах и расширяют их, но одновременно стимулируют р,-адренорецепторы миокарда и вызывают тахикардию, повышение потребности миокарда в кислороде. Стимуляция р2-рецепторов вызывает также расширение бронхиальных артерии и ветвей легочной артерии (возможно развитие синдрома "замыкания бронхов").
Шадрин (шопропилнорадреналин) - выпускается в таблетках по 0.005 г, во флаконах для ингаляций по 25 мл 0.5% раствора и 100 мл 1% раствора, а также в виде дозированного аэрозоля.
Для купирования нетяжелого птупа бронхиальной астмы принимают одну таблетку под язык (или держат во рту до полного растворения). При сублингвалыюм приеме действие начинается через 5-10 мин и длится около 2-4 ч.
Можно применять ингаляцию 0.1-0.2 мл 0.5% или 1% раствора или с помощью дозированного ингалятора медихалера - 0.04 мг на 1 вдох, бронхорасширяющий эффект начинается через 40-60 секунд и продолжается 2-4 ч. Препарат применяется в любой форме 2-3 раза в день.
Частое использование Шадрина может вызвать учащение и утяжеление птупов бронхиальной астмы в связи с тем, что продукт распада 3-метоксиизопреналин оказывает блокирующее влияние на ргрецепторы.
Побочные действия препарата: тахикардия, возбуждение, бессонница, экстрасистолия.
Аналоги Шадрина:
• новодрин (Германия) - флаконы для ингаляций (100 мл 1% раствора), таблетки по 0.02 г для сублингвального приема;
• эуспирм в таблетках по 0.005 г и флаконах для ингаляций по 25 мл 1% раствора (20 капель на ингаляцию). Выпускаются также дозированные аэрозоли эуспирана.
Селективные р>адреностимулягоры
Селективные р2-адреностимуляторы избирательно (селективно) стимулируют р2-адренорецепторы бронхов, вызывая их дилатацию, почти не оказывают стимулирующего влияния на рУадренорецепторы миокарда.
Они устойчивы к действию катехол-О-метилтрансферазы и моноаминоок-сидазы.
Механизм действия селективных ргадреностимуляторов:
• возбуждение (32- адренорецепторов и расширение бронхов;
• улучшениемукоцилиарного клиренса;
• угнетениедегрануляции тучных клеток и базофилов;
• предупреждение высвобождения лизосомальных ферментов из ней-трофилов;
• снижение проницаемости мембранлизосом.
Селективные р2-адреностимуляторы предлагается классифицировать следующим образом:
а) селективные:
короткодействующие: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), салмефамол, ипрадол;
длительнодействующие: сальметерол, формотерол, серевент, вольмакс, кленбутерол;
б) обладающие частичной селективностью: фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент, астаопент).
Пролонгированные селективные Д- адреностимуляторы
Пролонгированные селективные р2-адреностимуляторы синтезированы в конце 80-х годов, длительность действия этих препаратов около 12 ч, продленный эффект обусловлен их накоплением в легочной ткани.
Сальметерол (серевен) применяется в виде дозированного аэрозоля по 50 мкг 2 раза в сутки. Эта доза достаточна для больных с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. При более тяжелом течении заболевания назначается доза 100 мкг 2 раза в сутки.
Формотерол - применяется в виде дозированного аэрозоля 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетках по 20, 40, 80 мкг.
Вольмакс (сальбутамол SR) - оральная форма сальбутамола пролонгированного действия. Каждая таблетка содержит 4 или 8 мг сальбутамола, состоит из наружной непроницаемой оболочки и внутреннего ядра. В наружной оболочке имеется отверстие, допускающее осмотически регулируемое выделение препарата. Контролируемый механизм высвобождения сальбутамола обеспечивает постепенное поступление активного вещества на протяжении длительного времени, что позволяет назначать препарат всего 2 раза в сутки и использовать его для профилактики бронхиальной астмы.
Кленбутерола гидрохлорид (спиропент) - применяется в таблетках по 0.02 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении можно повысить дозу до 0.04 мг 2 раза в сутки.
В отличие от сальбутамола и других короткодействующих р2-стимуля-торов у пролонгированных препаратов эффект наступает не быстро, поэтому они применяются преимущественно не для купирования, а для профилактики птупов удушья, в том числе ночных. Эти препараты обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, угнетают выделение гиетамина, лейкотриенов и простагландинов из тучных клеток. Продленные селективные р2-стимуляторы реже вызывают снижение чувствительности р2-рецепторов к ним.
По мнению некоторых исследователей, длительно действующие р2-адреностимуляторы следует чаще сочетать с глкжокортикоидами в ингаляциях. В России выпускается р-агонист продленного действия салътос в виде таблеток по 6 мг, длительность действия более 12 ч, принимается 1-2 раза в день. Особенно эффективен при ночной астме.
Короткодействующие селективные 02-адреностимУЛяторы
Сальбутамол (вентолин) выпускается в следующих формах:
• дозированный аэрозоль, назначают по 1-2 вдоха 4 раза в день, 1 вдох=100 мкг. Применяется для купирования птупа бронхиальной астмы. При ингаляционном применении только 10-20% введенной дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол.при этом препарат, в отличие от адреналина и Шадрина, не подвергается метилированию с участием катехол-О-метилтраНсферазы, т.е. не трансформируется в легких в метаболиты с р-блокирующим эффектом. Большая часть применяемого ингаляционно сальбутамола оседает в верхних дыхательных путях, проглатывается, всасывается в желудочнокишечном тракте, может вызывать побочные явления (сердцебиение, тремор рук), однако они выражены слабо и наблюдается лишь у 30% больных. Сальбутамол считается одним из самых безопасных β-симпатомиметиков - бронходилататоров. Препарат можно применять также в виде ингаляций с помощью небулайзера (по 5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида по 5-15 мин не чаще 4 раз в сутки), с помощью спинхалера в порошкообразной форме по 400 мг не более 4 раз в сутки. Применение спинхалера позволяет увеличить поступление сальбутамола в мелкие бронхи;
• таблетки по 0.002 г и 0.004 г для приема внутрь, применяются 1-4 раза в день при хронической бронхиальной обструкции в суточной дозе 8-16 мг.
Вентодиск - новая форма вентолина, состоит из 8 пузырьков, запечатанных в двойной слой фольги. Каждый пузырек содержит мельчайший порошок сальбутамола (200-400 мкг) и частицы лактозы. Ингаляция препарата из вентодиска после прокалывания его иглой производится с помощью специального ингалятора - дискхайлера. Использование вентодиска позволяет вводить Сальбутамол даже при неглубоком дыхании. Ингалиру-ется 4 раза в день для купирования птупов бронхиальной астмы.
Салъмефамол выпускается в виде дозированных аэрозолей, применяется для купирования птупа астмы - 1-2 вдоха 3-4 раза в день, один вдох = 200 мкг.
Тербуталин(6рикшш) выпускается в следующих формах:
дозированный аэрозоль для купирования птупа бронхиальной астмы, назначают по 1 вдоху 3-4 раза в день, 1 вдох = 250 мкг;
• ампулы по 1 мл 0.05% раствора, вводится внутримышечно по 0.5 мл до 4 раз в день для купирования птупа;
• таблетки по 2.5 мг, применяются внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день при хронической бронхиальной обструкции;
• таблетки продленного действия по 5 и 7.5 мГ (по 1 таблетке 2 раза в сутки).
Ипрадол ьыпускается в следующих формах:
• дозированный аэрозоль для купирования птупа бронхиальной астмы, 1-2 вдоха 3-4 раза в день, 1 вдох = 200 мкг;
» ампулы по 2 мл 1% раствора, назначают внутривенно для купирования птупа бронхиальной астмы;
• таблетки по 0.5 мг, применяют по 1 таблетке 2-3 раза в день внутрь для лечения хронической бронхиальной обструкции.
Короткодействующие селективные р2-адреносгимуляторы начинают свое действие при ингаляции через 5-10 мин (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия 4-6 ч.
Частично селективные р2-адреностимуляторы
Эти препараты стимулируют значительно и преимущественно р2-адренорецепторы бронхов и вызывают бронходилатацию, но все-таки в определенной степени (особенно при избыточном применении) стимулируют р.-адренорецепторы миокарда и могут вызвать тахикардию.
Алупент (астмопент, орципреналин) применяется в следующих формах:
дозируемый аэрозоль для купирования птупа бронхиальной астмы, назначают по 1-2 вдоха 4 раза в день, один вдох равен 0.75 мг;
• ампулы для купирования птупа бронхиальной астмы по 1 мл 0.05% раствора, вводят подкожно, внутримышечно (по 1мл); внутривенно капельно (1-2 мл в 300 мл 5% глюкозы);
• таблетки по 0.02 г для лечения хронической бронхиальной обструкции, принимают по 1 таблетке 4 раза в день внутрь.
Фенотерол (беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Применяется для купирования птупа бронхиальной астмы. Назначается по 1 вдоху 3-4 раза в день, 1 вдох = 200 мкг.
В последние годы выпускается комбинированный препарат дитек -дозированный аэрозоль, одна доза содержит 0.05 мг фенотеролгидроброми-да (беротека) и 1 мг динатриевой соли хромоглициновоЙ кислоты (интала).
Дитек обладает свойством предупреждать дегрануляцию тучных клеток и расширять бронхи (через возбуждение ргадренорецепторов бронхов). Следовательно, его можно применять как для профилактики птупов бронхиальной астмы, так и для их купирования. Назначается по 2 дозы 4 раза в день ежедневно, в случае развития птупа можно ИНГалировать еще 1-2 дозы.
Побочные действия при лечении р-адреностамуляторами:
• чрезмерное применение препаратов вызывает тахикардию, экстрасис-толию, учащает птупы стенокардии, эти явления наиболее выражены у неселективных и у частично селективных р2-адреностимуля-торов;
• при длительном приеме р-адреноблокаторов или их передозировке развивается резистентность к ним, ухудшается бронхиальная проходимость (эффект тахифилаксии).
Побочные действия связаны, с одной стороны, с возникновением блокады р-адренорецепторов продуктами метаболизма и уменьшением в ряде случаев количества р-рецепторов, а, с другой стороны, с нарушением дренажной функции бронхов из-за развития синдрома "замыкания" (расширение бронхиальных сосудов и увеличение отека слизистой оболочки бронхов). С целью уменьшения синдрома "замыкания легких" рекомендуется сочетать прием 0-адреностимуляторов с приемом эуфиллина или эфедрина (последний стимулирует α-рецепторы, суживает сосуды и уменьшает отек бронхов).
Побочные эффекты реже и меньше выражены при использовании селективных ргадреностимуляторов продленного действия.
При лечении ингаляционными сипатомиметиками необходимо соблюдать следующие правила (успех лечения на 80-90% зависит от правильного вдоха):
• до введения препарата сделать глубокий выдох;
• вдох производить медленно за 1-2 секунды до нажатия на клапан ингалятора (нажатие на него должно приходиться на момент максимальной скорости вдоха);
• после ингаляции препарата задержать дыхание на5-10 секунд.
Некоторые больные не могут синхронизировать вдох с моментом поступления препарата . Таким больным рекомендуется использовать спейсеры, индивидуальные ультразвуковые ингаляторы (небулаизеры), переходить на ингаляции лекарственных средств в порошкообразном виде с помощью спинхалеров, дискхалеров, турбохалеров или на прием внутрь таб-летированных форм.
Спейсеры представляют собой емкости, С помощью которых больные получают дозированный аэрозоль без необходимости координировать нажатие на клапан баллона и вдох. Использование спейсера снижает побочные эффекты ингалируемых препаратов, в том числе глкжокортикоидов, и увеличивает их поступление в легкие.
Метилксантины
Из группы метилксатинов применяются теофиллин, теобромин, эу-филлин.
Эуфшишн - это соединение теофиллина (80%) и этилендиамина (20%), применяемого для лучшего растворения теофиллина. Главная составная часть эуфиллина - теофиллин.
Механизм действия теофиллина:
• ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего уменьшается разрушение и происходит накопление цАМФ в гладкой мускулатуре бронхов. Это способствует транспорту ионов Са++ из миофибрилл в сарко-плазматический ретикулум, а, следовательно, задерживается реакция взаимодействия актина и миозина и бронх расслабляется;
• угнетает транспорт ионов кальция через медленные каналы клеточных мембран;
• тормозитдегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов воспаления;
• блокирует аденозиновые пуриновые рецепторы бронхов, при этом устраняется бронхосуживающее действие аденозина и тормозящее действие на высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервов;
• улучшает почечный кровоток и усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию дыхательных мышц и диафрагмы.
Теофиллин рассматривается как препарат для купирования бронхиальной астмы (эуфиллин) и как средство базисной терапии.
Эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2.4% раствора. Внутривенное введение в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида должно проводиться очень медленно (в течение 5 мин). При быстром введении возможны падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица, чувство жара.
Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч, у курильщиков действие препарата слабее и менее длительное (около 3 ч). Внутривенное капельное введение препарата удлиняет действие его до 6-8 ч и значительно реже вызывает описанные выше побочные реакции. Внутривенно капельно вводится 10 мл 2.4% раствора в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Значительно реже для купирования птупа бронхиальной астмы используется внутримышечное введение 1 мл 24% раствора эуфиллина, купирующий эффект его значительно слабее.
При хронической бронхиальной обструкции применяются пероральные формы эуфиллина.
Внутрь принимают эуфиллин, выпускаемый в таблетках по 0.15 г, его назначают после еды. Однако при приеме таблеток возможны явления раздражения желудка, появление тошноты, болей в подложечной области.
Для уменьшения этих явлений можно рекомендовать прием эуфиллина в капсулах, еочетанное применение эуфиллина и эфедрина усиливает бронхолитический эффект обоих препаратов.
Можно приготовить порошок и применять в капсулах 3 раза в день:
эуфиллин—0.15 г
эфедрин -0.025 г папаверин - 0.02 г
Эуфиллин при приеме внутрь лучше всасывается в виде спиртовых растворов.
Можно рекомендовать следующие прописи:
эуфиллина - 5 г
спирта этилового 70% - 60 мл
дистиллированной воды до - 300 мл
Принимать по 1 -2 столовые ложки 3-4 раза в день.
эуфиллина - 3 г
эфедрина - 0.4 г
калия йодида - 4 г
спирта этилового 50% - 60 мл
дистиллированной воды до 300 мл
Принимать по 1-2столовые ложки 3-4 раза в день после еды.
Для лечения хронической бронхиальной обструкции и профилактики ночных птупов астмы широко применяется эуфиллин в свечах:
эуфиллина - 0.36 г масла какао - 2 г
Эуфиллин в свечах действует около 8-10 ч. Вводится 1 свеча в задний проход на ночь (желательно вводить после самопроизвольного опорожнения кишечника или после предварительной очистительной клизмы). Возможно повторное введение утром.
Можно воспользоваться свечами дипрофштина по 0.5 г. Это 7-(2, 3-диоксипропил)-теофиллин, который по фармакологическим свойствам близок к эуфиллину.
Теофшлин - применяется для лечения хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде порошков (принимается по 0.1-0.2 г 3 раза в день), в свечах по 0.2 г (вводится в прямую кишку на ночь для профилактики ночных птупов астмы). Можно рекомендовать пропись Б. Е. Вотчала:
теофиллина -1.6г
эфедрина - 0.4 г
натрия барбитала - 3 г
спирта этилового 50% - 60мл
дистиллированной воды - до 300 мл
Принимать по 1-2 столовые ложки 3 раза в день.
Препараты пролонгированных теофиллинов
К основным недостаткам обычного теофиллина относят небольшую широту терапевтического действия (10-20 мкг/мл), колебания уровня препарата в крови между приемами, быструю элиминацию из организма, необходимость приема внутрь 4 раза в сутки.
В 70-е годы появились препараты теофиллина пролонгированного действия.
Преимущества пролонгированных препаратов следующие:
• сокращение кратности приемов;
• увеличение точности дозирования;
• более стабильное терапевтическое действие;
• предотвращение птупов бронхиальной астмы в ответ на физическую нагрузку;
• профилактика ночных и утренних птупов удушья.
Пролонгированные препараты теофиллина делятся на 2 группы (табл. 16): препараты I поколения (действуют 12 ч и назначаются 2 раза в сутки) и препараты II поколения (действуют 24 ч и назначаются 1 раза в сутки).
Лечение теофиллинами продленного действия целесообразно проводить под контролем концентрации препарата в крови. Теофиллин имеет небольшую широту терапевтического действия.
Минимальная терапевтическая концентрация теофиллина в крови составляет 8-10 мкг/мл, концентрация свыше 22 мкг/мл считается токсической.
Большинство препаратов теофиллина продленного действия имеют период полувыведения 11-12 ч, терапевтическая концентрация в крови достигается через 3-5 периодов полувыведения, т.е. через 36-50 ч или на 3 сутки от начала лечения. Оценивать эффект и проводить коррекцию дозы теофиллина следует не ранее, чем на 3 сутки от начала лечения.
На метаболизм и выведение теофиллина из организма влияют различные факторы (табл. 17).
В легких случаях интоксикация теофиллином проявляется тошнотой, рвотой, тахикардией, в более тяжелых - желудочковыми аритмиями, артериальной гипотензией, гипогликемией. Наиболее грозное осложнение передозировки теофиллина - судороги (вследствие блокады центральных рецепторов аденозина).
При интоксикации теофиллином промывают желудок, назначают активированный уголь, симптоматические средства (противоаритмические, противосудорожные, препараты калия), в более тяжелых случаях проводят гемосорбцию.
В табл. 18 представлено влияние лекарственных препаратов на концентрацию теофиллина в крови.
Курение способствует выведению теофиллина из организма. У курильщиков максимальная концентрация продленных теофиллинов почти в 2 раза ниже, чем у некурящих.
Фармакокинетика теофиллинов характеризуется циркадными ритмами. При приеме внутрь утренней дозы теофиллина скорость всасывания выше, чем вечерней. При двукратном приеме пролонгированных препаратов пик дневной концентрации приходится на 10 ч утра, ночной - на 2 ч ночи.
В нашей стране из продленных препаратов теофиллина наиболее часто применяются теопек, теобцолонг.
Теопек - таблетки теофиллина пролонгированного действия, содержат по 0.3 г теофиллина в сочетании с композиционным полимерным носителем, что обеспечивает дозированное высвобождение теофиллина в желудочно-кишечном тракте. После приема теопека максимальная концентрация теофиллина в крови наблюдается через 6 ч.
Высвобождение теофиллина из таблеток теопека происходит только при запивании их водой в количестве не менее 250 мл. При этом создается более высокая концентрация теофиллина в крови.
Таблетку можно делить пополам, но нельзя размельчать.
Согласно инструкции, в первые 1-2 дня препарат назначают по 0.15 г ('А таблетки) 2 раза в день, в последующем разовую дозу увеличивают до 0.3 г 2 раза в день (утром и вечером).
В 1990 г. В. Г. Кукес опубликовал следующие данные по клинической фармакологии теопека:
• разовый прием дозы 0.3 г не вызывает изменений в состоянии больных, при курсовом лечении теопеком эффект отмечался на 3-5 день;
• при отсутствии эффекта увеличение дозы до 400, 450, максимально до 500 мг теопека на прием приводит к достоверному бронхолитическо-му эффекту. Оптимальная концентрация теофиллина в крови создается при приеме 2 раза в сутки;
• препарат достоверно снижает давление в легочной артерии. Ю.Б.Белоусов (1993) приводит следующие рекомендации по лечению теопеком:
• лечение целесообразно начинать с однократной минимальной дозы;
• однократную минимальную дозу увеличивают постепенно через 3-7 дней на 50-150 мг в зависимости от клинического эффекта и концентрации теофиллина в крови;
• препарат применяют 2 раза в сутки;
• при частых ночных птупах удушья 2/3 суточной дозы назначают вечером, 1/3 - утром;
• применение препарата на ночь в двойной дозе приводит к увеличению концентрации теофиллина в сыворотке крови выше нормы;
• у больных с ночными птупами удушья наиболее рационально однократное применение препарата на ночь в дозе 300-450 мг;
• при отсутствии строгой зависимости возникновения птупов удушья от времени суток назначают по 300 мг утром и вечером.
Теотард 1 ретард-капсула содержит 200, 350 или 500 мг безводного теофиллина. После приема внутрь всасывается 100%. В течение первых 3 дней препарат принимают по 1 капсуле 2 раза в день (детям назначается 200 мг, взрослым - 350 мг, при необходимости можно повысить дозу до 500 мг).
Теобиолонг таблетки пролонгированного действия, содержащие по 0.1 теофиллина в сочетании с биорастворимым полимером. Назначают внутрь после еды (не измельчая и не растворяя в воде). Лечение начинают с дозы 0.1 г два раза в день с интервалом 12 ч. Через 2-3 дня при отсутствии побочных эффектов дозу увеличивают: назначают по 0.2-0.3 г 2-3 раза в день в зависимости от терапевтической эффективности и переносимости.
Разовая доза не должна превышать 0.3 г, суточная - 0.6 г.
Увеличение разовой дозы выше 0.3, а суточной выше 0.6 г допустимо только в редких случаях, под строгим врачебным контролем и под контролем концентрации теофиллина в крови, которая не должна превышать 20 мкг/мл.
По сравнению с теопеком препарат действует несколько более длительно и более часто вызывает сердцебиение и головную боль.
За рубежом разные пролонгированные препараты теофиллина выпускаются в виде таблеток или капсул с гранулами под названием "Теодур", "Теотард", "Дурофиллин-ретард", "Ретафил" и др.
Содержание теофиллина в таблетках и капсулах составляет от 0.1 до 0.5 г.
Ретафил - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.3 г. На первой неделе лечения суточная доза препарата составляет 300 мг. Затем дозу увеличивают до 600 мг. Препарат принимают 2 раза в день - утром и вечером.
Побочные эффекты теофиллина
Выраженность и характер побочных эффектов теофиллина зависят от концентрации препарата в крови. При концентрации теофиллина 15-20 мкг/мл возможны побочные эффекты со стороны органов пищеварения (тошнота, анорексия, рвота, диарея). При концентрации теофиллина 20-30 мкг/мл поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется тахикардией, аритмиями сердца. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие трепетания и фибрилляции желудочков. к развития неблагоприятных влияний на сердечно-сосудистую систему возрастает у лиц старше 40 лет, а также у пациентов, страдающих ИБС.
При более высоких концентрациях теофиллина в крови отмечаются выраженные изменения центральной нервной системы (бессоница, тремор рук, психомоторное возбуждение, судороги). В ряде случаев могут быть метаболические нарушения - гипергликемия, гипокалиемия, гипофосфате-мия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз. Иногда развивается полиурия.
Во избежание развития побочных эффектов при лечении теофилли-ном продленного действия необходимо учитывать следующие факторы:
• возраст больного;
• тяжесть течения бронхиальной астмы;
• сопутствующие заболевания;
• возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами;
• целесообразность проведения мониторинга концентрации теофиллина в крови при длительном применении.
Противопоказания к пролонгированным теофиллинам: повышенная индивидуальная чувствительность к теофиллину, беременность, кормление грудью, эпилепсия, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда.
М-холиноблокаторы (холинолитики)
Парасимпатическая система и холинергические рецепторы играют большую роль в формировании гиперреактивности бронхов и развитии бронхиальной астмы . Гиперстимуляция холинергических рецепторов приводит к усилению дегрануляции тучных клеток с выходом большого количества медиаторов воспаления, что способствует развитию в бронхах воспалительной и бронхоспастической реакций и их эквивалентов.
Следовательно, снижение активности холинергических рецепторов может оказать благоприятное влияние на течение бронхиальной астмы.
Максимальная плотность холинергических рецепторов характерна для крупных и менее выражена в бронхах среднего калибра. В мелких бронхах холинергических рецепторов значительно меньше и они играют небольшую роль в развитии их спазма. Это объясняет меньшую эффективность холинолитиков при лечении бронхиальной астмы по сравнению со стимуляторами 3-адренорецепторов. В отличие от холинергических, адренерги-ческие рецепторы расположены равномерно по всему бронхиальному дереву, причем в средних бронхах имеется некоторое преобладание α-рецеп-торов, а в мелких - р-рецепторов. Вот почему р-адреностимуляторы высокоэффективны при заболеваниях, протекающих с обструкцией мелких бронхов - бронхиальной астме и Дистальном бронхите.
М-холинолитики блокируют М-холинореактивные структуры и тем самым уменьшают бронхосуживающее влияние блуждающего нерва.
Эта средства показаны прежде всего при развитии ваготонического (холинергического) варианта бронхиальной астмы. В этих случаях нередко обнаруживаются системные явления ваготонии: сочетание с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наклонность к артериальной гипотен-зии, брадикардии, гипергидроз ладоней и т.д.
Довольно часто холИНОЛитики бывают эффективны и при атонической бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите.
Наиболее часто применяются следующие холинолитики.
Атропин - можно применять для купирования птупа астмы, для этого вводят 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно. В ряде случаев можно получить купирующий эффект путем ингаляции мелкодисперсного аэрозоля (0.2-0.3 мг атропина в разведении 1:5, 1:10) в течение 3-5 мин. Терапевтический эффект сохраняется около 4-6 ч. Атропин эффективен при бронхиальной обструкции средней степени тяжести. При передозировке атропина появляются сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, гипотония кишечника, затруднение мочеиспускания. Атропин противопоказан при глаукоме.
Платифштин - назначают 1 мл 0.2% раствора подкожно 1-3 раза в день, порошки - внутрь по 0.002-0.003 Г 3 раза в день. Применяют в инъекциях для купирования птупа бронхиальной астмы, в порошках - для лечения хронической обструкции бронхов.
Метацин - вводят 1 мл 0.1% раствора подкожно для купирования птупа астмы. По спазмолитическому действию превосходит атропин, имеет менее выраженные побочные действия. В таблетках применяется по 0.002 г 3 раза в день для лечения хронической бронхиальной обструкции.
Экстракт белладонны - применяется в порошках при хронической бронхиальной обструкции по 0.015 г 3 раза в день.
Приводим некоторые прописи, содержащие холинолитики, для купирования легких птупов астмы и для лечения хронической бронхиальной обструкции:
Метацина 0.004 г
Экстракта белладонны 0.01 г
Эфедрина 0.015 г
Теофиллина 0.1 г
Принимать по 1 порошку 3 раза в день.
Эуфиллина 0.15
Эфедрина 0.025
Димедрола 0.025
Папаверина 0.03
Платифиллина 0.003
Принимать по 1 порошку 3 раза в день.
Эуфиплииа 0 15 г
Платифиллина 0.003 г
Эфедрина 0.015 г
Фенобарбитала 0.01 г
Принимать по 1 порошку3 раза в день.
Ипратропиум бромид (атровент) - четвертичное производное атропина, является антихолинергетическим препаратом, действующим преимущественно на холинорецепторы бронхов. Он характеризуется высокой активностью как конкурентный антагонист нейромедиатора ацетилхолина, связывается с холинергическими рецепторами в гладкой мускулатуре бронхов и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию. Ипратропиум бромид более избирателен в отношении холинергических рецепторов, что выражается в более высокой бронхолитической активности по сравнению с атропином и меньшим подавлением слизеобразования при ингаляционном применении.
При ингаляционном введении препарата всасываемость его минимальная. Можно считать, что действие его носит местный характер без сопутствующих системных эффектов. Действие ипратропиума бромида начинается через 5-25 мин после ингаляции, достигает максимума в среднем через 90 мин, продолжительность действия - 5-6 ч. Повышение дозы увеличивает продолжительность действия. По сравнению с атропином действие препарата на бронхи более сильное и продолжительное при менее выраженном влиянии на холинорецепторы других органов (сердца, кишечника, слюнных желез). В связи с этим у атровента значительно меньше побочных действий и лучшая переносимость по сравнению с атропином.
Атровент применяется для купирования нетяжелых птупов удушья (преимущественно при ваготонических формах), а также при тонических обструкгивных бронхитах с гиперактивностью холинергической системы. Кроме того, атровент показан при трахеобронхиальной дискинезии, при астме физического усилия и в случае эмфизематозного типа хронической бронхиальной обструкции. Выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (1 вдох = 20 мкг) 3-4 раза в день.
Атровент выпускается также и Б других формах:
• капсулы для ингаляций (в одной капсуле 0.2 мг) - ингалируется по 1 капсуле 3 раза в день;
• раствор для ингаляций - используется 0.025% раствор препарата (в 1 мл содержится 0.25 мг) по 4-8 капель с помощью распыляющего устройства 3-5 раз в сутки.
Окситропиум бромид - близок к атровенту.
Тровенто— отечественный препарат, по действию близок к атровенту. Назначается по 2 вдоха (1 вдох = 40 мкг) 3-4 раза в сутки для профилактического приема и по 2 вдоха для купирования птупа удушья. После однократной ингаляции 80 мкг бронхорасширяющий эффект начинается через 20-30 мин, достигает максимума через 1 ч и продолжается до 5 ч.
Атровент и тровентол хорошо сочетаются со стимуляторами J32-адренорецепторов.
Беродуал - комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолигик атровент и руадреностимулятор беротек (фенотерол). Такая комбинация позволяет получить бронхолитический эффект при меньшей дозе фенотерола (беротека). Каждая доза беродуала содержит 0.5 мг фено-терола и 0.02 мг атровента. Препарат показан для купирования острых при-
ступов удушья, а также для лечения хронической бронхиальной обструкции. Обычная доза для взрослых составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день, при необходимости 4 раза в день. Начало действия препарата - через 30 сек, максимальный эффект развивается через 2 ч, длительность действия не превышает 6 ч.
Общие показания для применения холинолитиков при бронхиальной астме:
• бронхообструктивныЙ синдром на фоне воспалительных заболеваний бронхов (М-холиноблокаторы - средство выбора);
• бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов;
• бронхообструктивный синдром с выраженнойбронхореей;
• купирование птупа удушья у больных с противопоказаниями к назначению р2-адреностимуляторов.
а-А дреноблокаторы
Блокируют α-рецепторы бронхов и тем самым могут вызывать брон-ходилатирующий эффект. Однако действие это выражено слабо и широкого применения эти препараты в лечении бронхиальной астмы не получили.
Дроперидол - назначается по 1 мл 0.025% раствора внутримышечно или внутривенно, иногда применяется в комплексной терапии I стадии астматического статуса. Препарат оказывает успокаивающее действие, может снять возбуждение у больных в состоянии астматического статуса.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция - это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по потенциал-зависимым кальциевым каналам.
Антагонисты кальция могут предупредить и уменьшить патогенетические механизмы бронхиальной астмы (бронхоспазм, гиперсекрецию слизи, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов), поскольку эти процессы, а также хемотаксис эозинофилов, высвобождение из тучных клеток биологически активных веществ (гистамина, медленно действующей субстанции) зависят от проникновения ионов кальция внутрь соответствующих клеток по медленным кальциевым каналам.
Однако клинические исследования не показали существенного эффекта антагонистов кальция при лечении атопической бронхиальной астмы.
Вместе с тем обнаружено, что антагонисты кальция могут предотвращать развитие гипоксемической легочной гипертензии у больных бронхиальной астмой. Для этого можно применять нифедипин (коринфар, фори-дон, кордафен) по 10-20 мг 3-4 раза в день внутрь (при астме физического усилия - под язык).
Антагонисты кальция также целесообразны при сочетании БА с артериальной гипертензией.
Г. Б. Федосеев (1990) изучал влияние коринфара на бронхиальную проходимость и получил следующие результаты:
• разовый прием 20 мг не вызывает достоверных и менений бронхиальной проходимости, т.е. не оказывает бронхолитического эффекта;
• нифедипин снижает чувствительность и гиперреактивность бронхов к ацеталхолину наиболее эффективна суточная доза 60 мг, суммарная доза - 840 мг;• антагонистами кальция следует лечить больных бронхиальной астмой, с улучшением показателей реактивности и чувствительности бронхов под влиянием однократного воздействия препарата.
Спазмолитики
Из спазмолитиков применяются преимущественно производные изо-хинолина - папаверин и но-шпа. Механизм спазмолитического действия этих препаратов окончательно не ясен. В последние годы установлено, что они являются ингибиторами фосфодиэстеразы и вызывают внутриклеточное накопление ЦАМФ, Что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, в том числе в бронхах. Эти препараты могут применяться для улучшения бронхиальной проходимости, но обычно в сочетании с другими бронхолитическими средствами.
Папаверин - применяется 9 таблетках по 0.04 г 3 раза в день внутрь; в инъекциях - 2 мл 1% раствора внутримышечно.
Но-шпа - применяется в таблетках по 0.04 г 3 раза в день внутрь- в инъекциях - 2 мл раствора внутримышечно, внутривенно.
Г. Б. Федосеев предлагает проводить хронотерапию и хронопроечи-лактику БА. Наибольшее ухудшение бронхиальной проходимости отмщается в период от 0 до 8 ч (у многих больных в 4 ч ночи). Прием лекарств, в частности ингаляционных: бронхолитиков, надо приурочить к моменту ожидаемого птупа. Ингаляция адреномиметиков назначают за 30-45 мин до предполагаемого птупа бронхиальной проходимости, интала -за 15-30 мин, бекломета - за 30 мин, прием эуфиллина - за 45-60 мин.
Отхаркивающиесредстъаи фитотерапия
При бронхиальной астме оправдано применение отхаркивающих средств, так как облегчая отхождение мокроты, они улучшают бронхиальную проходимость и позволяют быстрее купировать обострение БА.
Подробно об этих препаратах — гл. "Лечение хронического бронхита". Здесь будут приведены те лекарственные и растительные средства, которые наиболее подходят для лечения бронхиальной астмы в связи с хорошей их переносимость»
Бромгексин (бтолъеон) - назначается в дозе 8 мг, в таблетках, 3 раза в день. Можно применять в виде ингаляций: 2 мл препарата разводят дистиллированной водой в состюшении 1:1, эффект отмечается через 20 мин и продолжается 4-8 ч, делают 2-3 ингаляции в сутки. В очень тяжелых случаях бромгексин вводят Iю 2 мл 0.2% подкожно, внутримышечно, внутривенно 2-3 раза в день. курс лечения - 7-10 дней. Препарат хорошо переносится.
Ликорин - алкалоид. содержащийся в растениях семейства амарили-совых и лилейных. Усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижает мокроту, снижает тонус бронхиальной мускулатуры. Назначается внутрь по 0.1-0.2 мг 3-4 раза в день.
Глицирам - применяется по 0.05 г 3 раза в день в таблетках внутрь, препарат получен из корня солодки, обладает отхаркивающим, противовоспалительным и стимулирующим надпочечники действием.
Настой травы термосиса - готовится из 0.8 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке 6 раз в день.
Калия йодид - применяется 3% раствор по 1 столовой ложке 5-6 раз в день. Следует учесть, что не все больные хорошо переносят йодиды.
Микстура протшоастматичеасая Траскова в 1 л микстуры содержится натрия йодида и калия йодида по 100 г, настой из набора лекарственных трав (листьев крапивы, травы хвоща полевого, листьев мяты - по 32 г, травы горицвета, плодов аниса, сосновой хвои - по 12.5 г, плодов шиповника - 6 г), кроме того, глицерина - 100 г, нитрата серебра - 0.003 г, соды - 19 г. Принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день на теплом молоке через 30 мин после еды. Курс лечения - 4-5 недель.
Лекарственные сборы, содержащие лекарственные растения с отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, подорожник, липа, чабрец).
Прописи сборов:
Ε. Шмерко и И. Мазан (1993) одновременно с приемом сборов рекомендуют фитоаппликации на заднюю половину грудной клетки. Они способствуют огаоадению мокроты и расслаблению мускулатуры бронхов.
Метод лечения бронхиальной астмы введением новокаина в точки Захарьина-Геда
При бронхиальной астме изменяются кожные реакции в зонах Захарьина-Геда, в то же время в ряде случаев отмечается положительный эффект иглотерапии, в том числе при воздействии на эти точки. Л. И. Гур-ская (1987) предложила метод лечения больных бронхиальной астмой введением 1% раствора новокаина в зоны Захарьина-Геда с учетом его двойного действия: самого укола иглы (эффект иглотерапии) и влияния раствора новокаина на нервные окончания зон Захарьина-Геда (табл. 19).
Больным вводится 1% раствор новокаина в зону Захарьина-Геда одномоментно (не вынимая иглы) вначале внугрИкожно, затем игла продвигается и препарат вводится подкожно. Этим методом нельзя лечить больных с непереносимостью новокаина.
Новокаин вводится в зоны Захарьина-Геда циклами: первый цикл -12 дней, второй - 10 дней, третий - 8 дней, четвертый - 6 дней, пятый - 4 дня.
Для достижения терапевтического эффекта нередко достаточно проведения только одного или двух циклов лечения с различными перерывами между ними в зависимости от состояния больного; последующие циклы (до пятого) проводятся по схеме первого цикла лечения с учетом количества дней каждого цикла (табл. 20).
При необходимости дозу новокаина для введения в каждую зону можно увеличить до 1-2 мл. Наиболее чувствительные зоны - 1, 2, 3, 4. С этих зон начинают лечение новокаином во всех циклах.
Физиотерапия
Физиотерапия в периоде обострения бронхиальной астмы
В периоде обострения бронхиальной астмы используются следующие процедуры.
Аэрозольтерапия. При лечении бронхиальной астмы применяют аэрозоли среднедисперсные (5-25 мкм) и высокодисперсные (1-5 мкм). Первые оседают в бронхах, вторые - в альвеолах. Для увеличения глубины инспирации и увеличения количества осажденных аэрозольных частиц применяют подзарядку аэрозольных частиц униполярным электрическим зарядом с помощью электроаэрозольных аппаратов. Лекарственные электроаэрозоли чаще всего имеют отрицательный заряд. Отрицательно заряженные аэрозоли не угнетают функцию мерцательного эпителия бронхов, повышают газообмен в альвеолярно-капиллярных зонах, способствуют снижению гипоксии.
Наиболее эффективны аэрозоли, генерируемые с помощью ультразвука, а также электроаэрозоли.
В. Н. Солопов рекомендует следующую ингаляционную программу
Табл. 19. Расположение зон Захарыта-Геда
Зона Расположение
1 По средней линии грудины на уровне прикрепления IV ребра
2 Околопозвоночная линия на уровне прикрепления IV ребра к позвоночнику справа
3 Место прикрепления XII ребра к позвоночнику слева
4 Середина складки между большим и указательным пальцами правой руки
5 Место прикрепления ключицы к грудине слева
6 Над каротидным синусом справа
7 Середина верхнего края грудины
8 Второе межреберье слева кнаружи от края грудины на 2-3 см
9 Второе межреберье справа кнаружи от края грудины на 2-3 см
10 Место прикрепления правой локтевой кости к плечу латерально
11 Место прикрепления V ребра к позвоночнику слева
12 Нижний край мечевидного отростка
13 Латеральная область локтевого сгиба левой руки
14 Место прикрепления VI ребра к позвоночнику справа
15 Над углом нижней челюсти слева
16 Середина наружной поверхности правой голени латерально
17 Над левым ахилловым сухожилием медиально
18 4 см кнаружи от места прикрепления II ребра к позвоночнику справа
19 Околопозвоночная линия на уровне III поясничного позвонка слева
20 Область головки локтевой кости правого лучезапястного сустава
21 Край первого поясничного позвонка справа
22 Верхняя часть левого каротидного синуса
23 Правая носогубная складка
24 Левое крыло носа
Ивдуктотермия (переменное высокочастотное магнитное поле) на область легких (уменьшает бронхоспазм) и надпочечников (стимулирует ГЛЮ-кокортикоидную функцию надпочечников). Курс лечения 8-15 процедур по 10-30 мин.
Микроволновая дециметровая терапия (ДМВ-терапия) аппаратом "Волна-2" обладает выраженным противовоспалительным и бронхолитиче-ским эффектами. При воздействии на надпочечники усиливается их глю-кокортиковдная функция.
Магаитотерапия улучшает функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость. Особенно эффективно магнитное поле с напряжением от 350 до 500 эрстед.
Аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами повышает легочную вентиляцию, улучшает бронхиальную проходимость.
Лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие, стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, активирует анти-оксидантную систему, улучшает микроциркуляцию. Используется низкоинтенсивное излучение мощностью 25 мВт, генерирующее свет в красной части видимого спектра с длиной волны 632.8 нм.
Используют два способа:
• корпоральный (облучаются биологические активные точки в межлопаточной области, время экспозиции 15-20 мин, кратность 1-2 раза в день, курс - 10 процедур). Корпоральный метод применяется при легкой и среднетяжелой форме бронхиальной астмы;
• экстракорпоральный (в течение 25-30 мин облучается лазером взятая из вены кровь больного с последующей реинфузией, курс 4-5 процедур). Экстракорпоральный метод применяется при среднетяжелом течении бронхиальной астмы и при глюкокортикоидной зависимости.
Противопоказания к корпоральной лазерной терапии:
• обострение бронхиальной астмы;
• острые формы ИБС (нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда).
Противопоказания к внутривенной лазеротерапии: вирусный гепатит В в анамнезе илиносительство HBsAg; подозрение на злокачественное новообразование; болезни системы крови (кромеанемий).
Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУОК) применяется в комплексной терапии бронхиальной астмы в периоде ремиссии. Механизм действия АУОК:
• активация перекисного окисления липидов клеточных мембран, что приводит к изменению их проницаемости, активности рецепторного аппарата клеток, мембраносвязанных ферментов;
• повышение активности антиоксидантноЙ системы;
• повышение бактерицидной активности крови;
• улучшение микроциркуляции тканей и коллатерального кровообращения, уменьшение адгезии и агрегации тромбоцитов;
• иммуномодулирующее и десенсибилизирующее действие.
АУФОК проводится с помощью аппарата "Изольда", рекомендуется проводить процедуры через день, на курс - 3-5 процедур.
Лечение АУФОК удлиняет срок ремиссии, позволяет уменьшить дозы бронхолитиков и глюкокортикоидов. Метод более эффективен у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.
Противопоказания к АУФОК:
• возраст старше 80 лет; фотодерматозы;
• геморрагический инсульт;
• тяжелая сердечная недостаточность; гипокоагуляция;
• менструальный период.
Физиотерапия р период ремиссии
В межптупном периоде физиолечение направлено на предупреждение обострений бронхиальной астмы, лечение хронического бронхита. В этот период можно рекомендовать:
электрофорез ионов кальция по методике общего воздействия;
• эндоназальный электрофорез;
• фонофорез гидрокортизона на сегментные зоны грудной клетки;
• процедуры электросна; водолечение;
• воздействие дециметровыми волнами на область надпочечников; аэроионотерапию отрицательно заряженными ионами;
• закаливающие процедуры;
• воздушные и солнечные ванны, сон на свежем воздухе;
• купание в бассейне и в море;
Массаж грудной клетки
Лечебный массаж широко используется как для купирования птупов удушья (точечный массаж), так и для лечения в межптупном периоде и в периоде обострения. Более эффективен комплексный массаж.
Курс комплексного массажа составляет 10-12 дней. Наиболее эффективной является следующая последовательность выполнения массажа:
1. Массаж задней стенки грудной клетки:
• поглаживание;
• приемы сегментарного массажа;
• классический массаж;
• точечный массаж биологически активных точек.
2. Массаж верхней стенки грудной клетки:
• классический массаж;
• точечный массаж биологически активных точек.
3. Массаж рук:
• классический массаж;
• точечный массаж биологически активных точек. Положение больного - лежа.
Методика проведения
Вначале производится поглаживание задней стенки грудной клетки. Поглаживание выполняется в направлении от нижнего края ребер (XI, XII) к затылку, плечам и подмышечным впадинам. В поперечном направлении поглаживание производится от позвоночника по межреберным промежуткам к подмышечным линиям и обратно.
После выполнения различных видов поглаживания переходят к последовательному выполнению приемов сегментарного массажа.
1. Подушечками III IV пальцев руки, поставленных под углом 30-35°, проводят (с отягощением) вдоль позвоночника, как бы растягивая длинную мышцу спины. Движения выполняются от 8-го до 1-го грудного позвонка 2-3 раза.
2. Большие пальцы рук устанавливают параллельно позвоночнику, надавливая ими на кожу, а остальные пальцы, захватывая кожу с подкожной клетчаткой, медленно перекатывают ее до задней аксиллярной линии. Этот прием выполняется 4-5 раз в пределах от 8-го до 1-го грудного позвонка.
3. Концами III-IV пальцев, поставленных один за другим (под углом 85°) в углубления между остистыми отростками грудных позвонков и внутренним краем длинной мышцы спины, отодвигают ее короткими движениями в сторону на 1-1.5 Прием повторяют 2-3 раза. Затем осуществляют првдвигание длинной мышцы спины к позвоночнику. При этом большой палец руки находится с противоположной стороны позвоночника по отношению к остальным пальцам, почти соприкасаясь с поверхностью спины. Прием повторяют 2-3 раза снизу вверх.
4. Растяжение межреберных мышц выполняют от грудины к позвоночнику с отягощением (6-8 раз).
После выполнения приемов сегментарного массажа продолжают проводить массаж по классической методике.
Используются приемы растирания, разминания мышц спины, плечевого пояса в продольном и поперечном направлениях. Применяются приемы прерывистой и непрерывной вибрации. У больных с выраженной неспецифической гиперреактивностью бронхов целесообразно использовать прием непрерывной вибрации.
Массаж передней стенки грудной клетки проводится в положении на спине. Направление массажных движений - от нижнего края реберных дуг к ключицам, плечам, подмышечным впадинам с обходом молочных желез у женщин. Особенно тщательно выполняют массаж грудины, над- и подключичных зон. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания.
Методические указания
1. При выполнении приемов сегментарного массажа воздействуют
на мышцы методом их растяжения.
2. Все приемы массажа выполняются в щадящем режиме.
3. При выполнении приемов сегментарного массажа вначале подвергается массированию одна половина спины, затем - другая.
4. При выполнении классического массажа необходимо уделять должное внимание массированию участков кожи, на которых расположены биологически активные точки: массировать их мягко, без особых усилий, подготавливая к последующему специальному пальцевому воздействию.
Важное значение при выполнении классического массажа, который одновременно является как бы подготовительным перед точечным массажем, придается тому, чтобы достичь максимальной релаксации мышц, от ее уровня зависит наибольшая эффективность рефлекторных изменений при воздействии на БАТ в соответствующих органах и системах организма.
, 1. Схемы для проведения точечного массажа (арабскими цифрами обозначены биологически активные точки, римскими - меридиан, на котором они расположены).
6. Приемы сегментарного и классического массажа выполняются 8-10 мин.
7. При возникновении птупа бронхиальной астмы классический и сегментарный массаж по данной методике не проводятся, за исключением выполнения мягких, глубоких поглаживаний по ходу грудино-сосцеввдной мышцы и вдоль линии прикрепления к грудине, а также вдоль ключицы с целью получения эффекта расслабления напряженных мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки для последующего выполнения точечного массажа.
Точечный массаж
Точечный массаж - наиболее специализированная форма массажа, при правильном использовании можно достичь наибольшего лечебного эффекта. В предлагаемой методике используется тормозной метод массирования БАТ в течение 10-12 дней.
Курс лечебного воздействия разделен на три периода (по дням), с подбором различного количества БАТ ( 1):
I. 1-3-й день (схемы № 1 и 2);
II. 4-6-й день (схемы № 3 и 4);
III. 7-10-12-й день (схемы № 5 и 6).
Методические указания
1. Помещение, в котором проводится точечный массаж, должно быть отдельным, шумонепроницаемым, без попадания прямых солнечных лучей через оконные проемы и, желательно, без искусственного освещения.
2. При проведении точечного массажа мышцы тела больного должны быть максимально расслаблены, глаза закрыты.
3. Специалист, выполняющий точечный массаж, должен концентрировать все внимание на точки воздействия.
4. БАТ массируют от 50 секунд до 2 мин. Наиболее болезненные точки массируют длительнее.
5. При массаже БАТ используют приемы пальцевого разминания. На точку надавливают I пальцем и производят круговые движения без смещения кожи (против часовой стрелки). Этот прием вызывает ощущение рас-пирания, ломоты и действует на больного успокаивающе.
6. Надавливание на БАТ необходимо осуществлять так, чтобы оно не было слабым и в то же время не вызывало сильной боли. Ощущение должно быть средним ("комфортная боль"). В некоторых случаях больной ощущает как бы электрический ток, иррадиирующий на расстоянии от точки воздействия.
7. Массаж симметричных точек выполняется одновременно двумя руками.
8. Перед каждым воздействием на БАТ необходимо максимально расслабить пальцы рук, встряхнуть кистями и энергично потереть ладони в течение 3-4 секунд.
9. Точку 17 XIV используют как дополнительную при птупах удушья, одышке, кашле, боли в грудной клетке.
10. При бронхиальной астме точечный массаж выполняется даже в период острых бронхоспастических проявлений для их купирования.
Применение комплексного массажа при бронхиальной астме имеет свои специфические особенности по сравнению с его применением у больных хроническими бронхитами.
Особенности проведения точечного массажа
При лечении бронхиальной астмы точечный массаж, как и другие терапевтические методы воздействия, способствует купированию бронхоспа-стического состояния, уменьшает аллергические проявления у больного и в конечном результате способствует его выздоровлению.
Лечебное воздействие точечным массажем при бронхиальной астме условно можно разделить на два периода:
• купирование острыхбронхоспастических проявлений;
• проведение курса комплексного массажа.
Для купирования птупа бронхиальной астмы используют два варианта точечного массажа:
1-й вариант. Если птуп возникает у больного в ночное время или в утренние часы, то для его купирования последовательно массируют точки: 14 XII; 13 VII; 15 VII; 22 XIV; 1 I; 5 I. Массаж точек в указанной последовательности можно выполнять 2-3 раза в зависимости от степени проявления бронхоспазма.
Воздействие на точки осуществляют успокаивающим методом. Успокаивающий (седативный) метод - непрерывное воздействие, мягкие, медленные вращательные движения без сдвигания кожи или надавливание подушечкой пальца (ввинчивание) с постепенным нарастанием силы давления.
2-й вариант. Если птуп возникает в первые 2-3 ч второй половины дня, массируют точки: 21 XI; 7 I; 4 I; 1 I; 13 VII; 15 VII и дополнительно массируют точку 4 II возбуждающим методом. Возбуждающий (тонизирующий) метод - короткие сильные надавливания и прерывистая вибрация. Выполняется в течение 1 мин.
Массаж БАТ проводят в течение 3-5 дней. В результате этого полностью или частично купируется бронхоспастическое состояние. В случае значительного улучшения состояния больного можно переходить к проведению комплексного лечебного массажа.
Клинический эффект обусловлен сочетанием различных видов массажа. Воздействие классического массажа вызывает выраженную релаксацию, а сегментарного и точечного массажа БАТ способствует (через рефлекторные механизмы) нормализации саморегуляции бронхолегочного аппарата.
Рекомендации по проведению массажа заимствованы из работы А. Б. Гущенко "Лечебный массаж при бронхиальной астме" - Здравоохранение Белоруссии - 1985, №11, с. 42.
Лечебный массаж способствует лучшему отхоадению мокроты, расширению бронхов, оказывает положительное влияние на общую реактивность, резистентность организма.
Можно использовать и такие виды массажа, как вибрационный, перкуторный.
В 1979 году О. Ф. Кузнецов разработал интенсивный массаж асимметричных зон (ИМАЗ) для лечения больных хронической пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. ИМАЗ проводят по двум вариантам. При первом варианте воздействие осуществляют в области проекции верхней доли левого легкого, средней и нижней долей правого легкого. Приемы растирания и разминания занимают 80-90% всего сеанса массажа, приемы прерывистой и непрерывной вибрации - 10-20%. По второму варинту массируют противоположные области. У больных бронхиальной астмой рекомендуют проводить И МАЗ по второму варианту, что уменьшает или купирует бронхоспазм. Продолжительность сеанса И МАЗ по второму варианту 30-40 мин. Процедуры проводят с интервалом 3-5 дней, курс лечения состоит из 3-5 сеансов массажа. Противопоказания к ИМАЗ:
острый воспалительный процесс вбронхопульмональной системе;
• астматический статус;
• легочно-сердечная недостаточность II-III ст.;
• гипертоническая болезньИБ-Ш ст.;
• возраст старше 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин.
Массаж целесообразно проводить за 1.5-2 ч до лечебной гимнастики, так как он повышает функциональные способности органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Электрофорез следует проводить через 30-60 мин после массажа или за 2-3 ч до него, УФО - после массажа, но лучше чередовать его с последним (по дням).
Водные процедуры (обтирания, обливания, плавание и др.) могут применяться как до, так и после массажа, тепловые процедуры должны предшествовать последнему. ИМАЗ нельзя сочетать с аппаратной физиотерапией. Сочетанное применение этих процедур может ухудшить состояние больных и повысить температуру тела.
Постуральныйдренаж
Постуральный дренаж - лечебная процедура, облегчающая отхоаде-ние бронхиального секрета и повышающая продуктивность кашля путем придания телу специальных дренажных положений.
В этих положениях мокрота продвигается под действием силы тяжести по направлению к главным бронхам и трахее, достигает области бифуркации трахеи, где чувствительность КашлевЫХ рецепторов наибольшая, и удаляется с помощью кашля.
Постуральный дренаж показан при любых клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы в период гиперпродукции мокроты.
Противопоказания к ПОСТураЛЬНОМудренажу:
• легочное кровотечение;
• острый период инфаркта миокарда;
• выраженная дыхательная и сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• гипертонический криз;
• гипертоническая болезнь в периоде резкого повышения АД.
Постуральный дренаж целесообразно использовать как лечебный компонент в четырехэтапной схеме нормализации дренажной функции бронхов, разработанной на кафедре госпитальной терапии СПб ГМУ им. И. П. Павлова.
1-й этап - нормализация реологических свойств мокроты:
• отхаркивающие средства;
• аэрозольная терапия(паровлажные или ультразвуковые ингаляции);
• гидратация больного (теплое питье - 300 мл на 70 кг массы тела, инфузионная терапия по показаниям).
Продолжительность этого этапа 10-15 мин.
2-й этап - отделение мокроты от стенки бронха:
• оптимальное дренажное положение для средних и нижних долей легких (лежа на животе или спине с опущенной головой);
• вибрационный массаж с использованием прерывистой и непрерывной вибрации. Прерывистую вибрацию или лечебную перкуссию выполняют ладонями (положение "лодочка") по грудной клетке с частотой 40-60 в мин в течение 1 мин с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную, аппаратную) выполняют в течение 10-30 секунд с короткими паузами;
• звуковые упражнения (больной произносит звонкие и глухие гласные и согласные, шипящие звуки);
• дыхание через вибратор "Инга" в течение 2-3 мин 2-3 раза.
Продолжительность этапа 15-25 мин.
3-й этап - мобилизация мокроты и ее проведение в зону кашлевого рефлекса:
• пребывание в дренажном положении;
• дренажная гимнастика;
• дыхательные упражнения (чередование полного вдоха и серии выдохов с коротким толчкообразным диафрагмальным дыханием);
• дыхательные упражнения с помощью инструктора, осуществляющего внешнее дополнительное усилие на нижнюю треть грудной клетки.
Продолжительность этапа - 10 мин. 4-й этап - выведение мокроты:
• пациент кашляет;
• делает плавный глубокий вдох, а на выдохе - 2-4кашлевых толчка.
Продолжительность этапа 5-10 мин.
Полностью описанный комплекс мероприятий выполняется 2-3 раза в сутки.
Баротерапия
Баротерапия - лечение в условиях искусственно создаваемого измененного барометрического давления.
При бронхиальной астме применяются две методики баротерапии: в условиях пониженного и повышенного барометрического давления.
Лечение в условиях пониженного барометрического давления
Методика лечения разработана П. К. Булатовым. Курс лечения состоит из 22-25 сеансов, проводимых 5 раз в неделю. Степень разрежения воздуха увеличивается в первую половину курса, а затем лечебный режим сохраняется постоянным до конца лечения. При первых 2-х сеансах снижение давления в камере соответствует подъему на высоту 2000 м над уровнем моря (596 мм рт. ст.). Во время 3-5-го сеансов максимальная "высота подъема" составляет 2500 м (560 мм рт. ст.), с 6-го по 12-й сеанс - 3000 м над уровнем моря (526 мм.рг.ст.), с 13 сеанса и до конца курса лечения -"высота" 3500 м (493 мм рт. ст.). Каждый сеанс длится около 1 ч и состоит из "подъема" (разрежение воздуха в барокамере в течение 8-10 мин), пребывания "на высоте" (25-30 мин при достигнутом максимальном разрежении) и "спуска" (постепенное повышение давления в камере до нормального атмосферного в течение 12-18 мин).
Механизм положительного терапевтического действия окончательно не выяснен. Снижение давления воздуха в барокамере облегчает дыхание, особенно выдох. Низкое парциальное давление кислорода приводит к гипоксии, которая вызывает ряд компенсаторных реакций организма (стимуляция сердечно-сосудитстой и дыхательной систем, функции коры надпочечников, повышение тонуса симпатической нервной системы). На фоне лечения затухает патологическая доминанта бронхиальной астмы.
Показания:
• атоническая иинфекционно-зависимая бронхиальная астма легкой и средней тяжести в фазе обострения у детей и взрослых в возрасте до 45 лет;
• БА в фазе ремиссии с признаками возможного обострения с целью его профилактики.
Противопоказания:
• возраст старше 42-45 лет;
• активный инфекционно-воспалительный процесс любой локализации;
• выраженные морфологические изменения в легких (диффузный пневмосклероз, плевральные спайки) со значительной легочной и легочно-сердечной недостаточностью;
• артериальнаягипертензия и ИБС;
• воспаление среднего уха и нарушение проходимости евстахиевых труб;
• тяжелое течение бронхиальной астмы с использованием глюкокортикоидов в течение срока менее 6 месяцев до начала баротерапии;
• грыжи любой локализации;
• беременность всех сроков;
• фибромиома матки при наклонности к кровотечениям;
• органические заболевания нервной системы.
Лечение в условиях повышенного барометрического давленияВо время лечебных сеансов давление воздуха в камере повышается от 0.2 избыточной атмосферы (при первых 2-х сеансах) до 0.3 а™, (при 3-м и 4-м сеансах), а затем до 0.4 атм. до конца курса, состоящего из 22-25 сеансов. Каждый сеанс продолжается несколько более 1 ч (компрессия - 10-15 мин, пребывание под максимальным давлением - 40 мин, декомпрессия - 10-15 мин).
Механизм положительного терапевтического действия связан с тем, что при повышении давления кислород усваивается лучше и легче.
Кроме того, повышенное давление воздуха облегчает вдох и создает небольшое сопротивление выдоху, аналогично действию лечебной гимнастики, имеет значение и стимуляция функции гипофизарно-надпочечни-ковой системы.
Показания к баротерапии с использованием избыточного давления воздуха:
больные с тяжелым течением бронхиальной астмы в возрасте до 55 лет, в т.ч. получающие небольшие дозы глюкокортикоидов;
остальные показания те же, что для лечения в условиях пониженного атмосферного давления.
Оба вида баротерапии могут сочетаться с медикаментозным лечением, которое было назначено ранее (бронхолитики, интал и др.). По мере улучшения состояния под влиянием баротерапии потребность в лекарственной терапии, в т.ч. в глюкокортикоидах снижается.
Нормобарическая гипокситерапия
В основу нормобарической гипокситерапии положено фракционированное дыхание газовой гипоксической смесью (ГГС-10), содержащей 10% кислорода и 90% азота. Смесь используется в условиях нормального барометрического давления.
Механизм положительного действия нормобарической гипокситерапии:
• улучшение функции внешнего дыхания у больных бронхиальной аст
мой;
улучшение сократительной способности миокарда;
• повышение кислородной емкости тканей и их способности к утили
зации кислорода;
повышение физической работоспособности.
Перед проведением курса нормобарической гипокситерапии проводится гипоксическая проба. Если у больных появляется резко выраженная одышка, чувство нехватки воздуха, учащение пульса на 30-40 ударов в мин, повышение АД на 25-30 мм. рт. ст., то это свидетельствует о гиперчувствительности к гипоксии. Таким больным нормобарическая гипокситерапия противопоказана.
Дыхание гипоксической газовой смесью (ГГС-10) осуществляется с помощью аппарата гипоксикатора в циклично-фракционированном режиме: дыхание ГГС-10 - 5 мин, дыхание атмосферным воздухом - 5 мин, что составляет один цикл. После первого цикла сразу же проводится второй. Количество циклов в одной процедуре может колебаться от 1 до 10.
Концентрация вдыхаемого кислорода за 5 мин прогрессивно снижается с 21 до 10%. Суммарное время дыхания ГГС-10 в течение 1 процедуры равно 30-60 мин, при общей продолжительности 60-120 мин. Рекомендуется ежедневное или через день дыхание ГГС-10, общая продолжительность курса - 12-24 процедуры. Курс нормобарической гипокситерапии проводится на фоне базисного лекарственного лечения. Положительный клинический эффект метода сохраняется около 4 месяцев.
Показания к нормобарической гипокситерапии: все клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести в фазу ремиссии при отсутствии артериальной гапоксемии;
Противопоказания к нормобарической гипокситерапии:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• острые соматические и инфекционные заболевания;
• легочная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• коргикозависимая бронхиальная астма;
• возраст старше 70 лет.
Рациональная дыхательная гимнастика
Волевая ликвидация глубокого дыхания по К. П. Бутейко
При бронхиальной астме ведущим патофизиологическим механизмом недостаточности внешнего дыхания является нарушение бронхиальной проходимости.
Больные в связи с этим пытаются увеличить объем вентиляции путем более глубокого и частого дыхания (гипервентиляции), что приводит к более высокому напряжению кислорода в альвеолярном воздухе и низкому -углекислоты. Указанное обстоятельство имеет, с одной стороны, положительное значение, т.к. облегчает диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. С другой стороны, гипервентиляция приводит к отрицательным последствиям, так как возрастают турбулентность воздушного потока в бронхах и бронхиальное сопротивление. Кроме того, увеличивается функциональное мертвое пространство, происходит избыточное выведение углекислоты из альвеол и организма, что рефлеихцшо повышает тонус мышц бронхов, усиливая их обструкцию. Увеличение бронхиальной обструкции резко повышает нагрузку на дыхательную мускулатуру. Работа ее становится избыточной и неэффективной. Форсированное дыхание способствует также испарению влаги и охлаждению бронхов, гиперосмо-лярносги их содержимого, что вызывает дегрануляцию тучных клеток бронхов и альвеолярных макрофагов и выход биологически активных медиаторов, формирующих обструкцию бронхов.
Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) или волевого управления дыханием К. П. Бутейко ликвидирует гипервентиляцию, сохраняет на оптимальном уровне содержание углекислоты, устраняет брон-хоспазм.
К. П. Бутейко определяет ВЛГД как "способ волевой ликвидации глубокого дыхания, заключающийся в постепенном уменьшении глубины дыхания путем постоянного расслабления дыхательной мускулатуры, либо задержек дыхания до появления ощущения легкого недостатка воздуха".
Тренировки ВЛГД производятся в условиях покоя и мышечной релаксации. Дышать следует только через нос.
Основные этапы методики ВЛГД следующие:
• удобно сесть, расслабиться, сосредоточить внимание на дыхании;
• выполнить спокойный поверхностный вдох в течение 3 секунд (воздух от носа как бы доходит только до ключиц);
• произвести спокойный сдержанный выдох в течение 3-4 секунд;
• задержать дыхание после выдоха (вначале на 3-4 секунды, затем постепенно, по мере тренированности, длительность апное увеличивается). Задержка дыхания вызывает на короткое время гипоксемию и гиперкапнию;
• выполнить спокойный неглубокий вдох и т.д.
Время максимальной задержки дыхания больной должен ежедневно записывать в дневнике, который врач контролирует при повторных приемах, вначале через неделю, после улучшения состояния - 1 раз в месяц и далее 1 раз в квартал. Длительность задержки дыхания больной определяет с помощью мысленного счета секунд.
Тренировки дыхательных пауз проводятся следующим образом: в состоянии покоя с перерывами в 5 мин нужно повторно задерживать дыхание после неглубокого выдоха, стремясь удлинить паузу. Число таких задержек в течение дня определяется по суммарному времени дыхательных пауз, которое должно за день составлять около 10 мин. При дыхательной паузе в 15 секунд число повторений должно быть около 40, а при задержке на выдохе в 20 секунд - около 30.
При систематических тренировках задержки дыхания и при благоприятной динамике заболевания паузы постепенно удлиняются: в течение 1-2 недель задержка дыхания на выдохе достигает 25-30 секунд, а через 1.5-2 месяца доходит до 40-50 секунд.
Длительность первых занятий - по 15-20 мин 3-4 раза в сутки, по мере тренированности продолжительность занятий увеличивается до 45-60 мин 4-5 раз в сутки.
Терапевтический эффект ВЛГД наступает через 2-3 недели.
Метод ВЛГД может применяться при любом клинико-патогенетичес-ком варианте бронхиальной астмы. Применение метода в период предвестников иногда позволяет предотвратить птуп бронхиальной астмы, в ряде случаев ВЛГД купирует его.
Во время птупа астмы больной должен сесть, опустить руки на колени или положить их на край стола, расслабить мышцы плечевого пояса, спины, живота, дышать спокойнее, менее глубоко, стараться уменьшить объем вдоха. Врач должен терпеливо и настойчиво повторять больному несколько раз: "Следите за глубиной дыхания, сделайте его спокойным, малозаметным, тихим, поверхностным, сдерживайте желание глубоко вздохнуть, старайтесь сдерживать кашель, не нужно разговаривать, молчите" (И. И. Воробьев, В. Б. Нефедов, 1986). Через 15-20 мин отмечается улучшение, дыхание становится менее шумным, облегчается кашель, отходит мокрота, исчезают цианоз и бледность.
Купированию астмы, помимо регуляции глубины вдоха, способствуют короткие задержки дыхания на 2-3 секунды.
Противопоказания к ВЛГД:
• астматический статус;
• недостаточность кровообращения, вызванная декомпенсацией хронического легочного сердца или другими причинами;
• психические заболевания или психопатия с негативным отношением к ВЛГД;
• инфаркт миокарда.
В ряде случаев могут быть эффективны и другие методики дыхательной гимнастики (методика А-Н.Стрелышковой - короткие вдохи в сочетании со специальным комплексом физических упражнений, этот вид гимнастики нормализует продукцию углекислого газа и способствует его задержке в организме; длительные упражнения во время занятий лечебным плаванием в бассейне, в том числе удлиненный выдох над и под водой; методы тренировки диафрагмального дыхания и т.д.). Больным бронхиальной астмой рекомендуется также звуковая гимнастика - произнесение различных гласных, шипящих и прочих звуков и их рациональных сочетаний. Одновременно выполняются упражнения на расслабление, тренировку диафрагмального дыхания, задержку дыхания на выдохе. По мере улучшения состояния добавляются гимнастические упражнения в виде сгибаний и приведений конечностей, сгибания туловища. Большое внимание уделяется обучению по согласованию движений с дыханием.
Заслуживает внимания методика дозированной ходьбы Э. В. Стрельцова (1978). Она заключается в чередовании быстрой и медленной ходьбы. Каждый больной самостоятельно выбирает индивидуальную скорость ходьбы. Общее расстояние, которое он должен пройти за 1 ч занятий, увеличивают от 3-6 км в начале занятий до 4-10 км в конце занятий. Каждое занятие дозированной ходьбой заканчивается комплексом дыхательных и общеукрепляющих упражнений.
Стимуляция диафрагмального дыхания проводится путем определенной гимнастики, электростимуляции диафрагмы.
Искусственная регуляция дыхания (дыхание с сопротивлением)
Искусственная регуляция дыхания широко применяется в комплексной терапии хронических обсгрукгивных бронхитов и бронхиальной астмы.
Сопротивление может быть создано в фазе вдоха, выдоха или в течение всего дыхательного цикла. Наиболее часто используется резистивное (аэродинамическое) сопротивление потоку воздуха, что достигается путем применения различных ппособлений и устройств (диафрагм, узких трубок, свистков, небуляторов, регуляторов дыхания).
Регулятор дыхания - миниатюрное устройство, по форме напоминающее свисток, имеющее канал вдоха и выдоха, клапан в торцовой части и диафрагму, с помощью которой можно изменить сопротивление на выдохе и создать на протяжении выдоха положительное давление 2-4 см вод. ст. Дыхательная гимнастика с использованием регулятора дыхания проводится в положении больного сидя за столом за 1-1.5 ч до еды. Нос закрывается зажимом, выдох медленный, визуально контролируется по показателям водяного манометра. Вдох неглубокий.
Курс лечения длится от 3 недель до 4 месяцев.
Лечение проводится в два этапа.
1-й этап - обучение произвольной регуляции дыхания. Контрольное занятие с регулятором дыхания.
2-й этап (основной) - ежедневные занятия с регулятором по 40-60 мин 3-4 раза в день до еды и перед ночным сном.
План занятия: 30-40 мин - дыхание через регулятор дыхания; 20-25 мин - произвольная регуляция глубины дыхания; 5 мин - дробный выдох через регулятор дыхания (дренажное упражнение).
Каждые 5 мин больной измеряет длительность задержки дыхания на глубине спокойного выдоха, записывая показатели в дневнике.
Дневные занятия проводятся с методистом, остальные - самостоятельно.
Искусственная регуляция дыхания применяется на фоне применения бронхолитиков с последующим уменьшением их дозы.
Перед назначением искусственной регуляции дыхания ставится проба: до и после занятий с регулятором дыхания продолжительностью 20-30 мин исследуется функция внешнего дыхания. Показанием к назначению метода является увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, резервного объема выдоха.
У больных с сопутствующей ИБС во время и после занятий рекомендуется проводить ЭКГ-контроль.
Механизм положительного терапевтического действия искусственной регуляции дыхания при бронхиальной астме:
• уменьшение экспираторного коллапса бронхов;
• раскрытие ателектазированных участков легких;
• уменьшениевентиляционно-перфузионного соотношения;
• уменьшение скорости потока воздуха в бронхах вследствие более редкого дыхания, что приводит к меньшему раздражению ирритативных рецепторов и бронходилатации;
• увеличение силы дыхательных мышц.
Наилучшие результаты отмечены у больных бронхиальной астмой с легкой и среднетяжелой формами и у больных бронхитом с умеренной дыхательной недостаточностью.
Дыхание через дозируемое мертвое пространство
Дыхание через дозируемое мертвое пространство (ДЦМП) является вариантом методики тренировки измененной (гиперкапнически-гипокси-ческой) газовой средой. Механизм действия ДДМП аналогичен таковому при тренировках в горах, а также "при подъеме на высоту" в барокамере или при дыхании газовыми смесями с низким содержанием кислорода. При дыхании через ДДМП можно создавать парциальное давление кислорода в альвеолах, соответствующее любой "высоте" подъема в горах при оптимальном напряжении углекислого газа в крови.
В качестве ДДМП используют дыхание через негофрированные шланги или цилиндрические емкости диаметром 30 мм, соединяющиеся друг с другом. Каждая емкость может иметь объем 100, 150, 300, 600 мл, что позволяет создавать ДДМП объемом от 100 до 2000 мл. Дыхание осуществляется через ротовой мундштук, при этом носовое дыхание выключается с помощью носового зажима.
Начинают тренировки с объема 200-300 мл; минимальная продолжительность процедуры 5 мин, максимальная - от 20 до 30 мин.
В дальнейшем объем постепенно увеличивают и доводят до 1200-1500 мл. ДДМП рекомендуется проводитьв течение 20 мин 1 раз в день на протяжение 3-4 недель. В процессе лечения необходимо контролировать функцию внешнего дыхания и газы крови.
Под влиянием ДДМП улучшается общее самочувствие больных, уменьшается одышка, дыхание становится более редким, легким и свободным, птупы удушья возникают реже и протекают легче, улучшаются показатели внешнего дыхания.
Показания к ДДМП:
• все клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы при легком течении заболевания;
• дыхательная недостаточность III степени при наличии признаков снижения чувствительности дыхательного центра к углекислому газу.
Противопоказания к ДЦМП:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• недостаточность кровообращения;
• уровень парциального напряжения кислорода в крови ниже 60 ммрт. ст.;
• хроническая почечная недостаточность;
• нейромышечные заболевания с поражением диафрагмы;
• состояние после черепно-мозговой травмы; высокая температура тела;
• активация хронических очагов инфекции; острые респираторные заболевания;
• выраженнаявегетососудистаядистония.
Иглорефлексотерапия
В основе иглорефлексотерапии лежит рефлекторный механизм регуляции соматовисцеральных взаимодействий. Хороший лечебный эффект получен у 50% больных. Метод наиболее эффективен у больных бронхиальной астмой, у которых в патогенезе большое значение имеют нервно-психические механизмы. Однако Иглорефлексотерапия эффективна и при атопической бронхиальной астме. Наилучший лечебный эффект отмечен у больных в состоянии предастмы (100%), при легком (96.3%) и среднетяже-лом течении (91.4%) бронхиальной астмы (С. Ю. Куприянов, И. А. Никитин, 1985). При тяжелом течении хороший эффект достигается у 66.7% больных.
Возможно сочетание иглорефлексотерапии с РДТ (начиная с 1-2 дня восстановительного периода в течение 8-12 дней).
Противопоказания: выраженная эмфизема легких, пневмосклероз, тяжелая дыхательная недостаточность. Относительное противопоказание -кортикозависимость.
Су-Джок терапия
Су-Джок терапия (по корейски Су - кисть, джок - стопа) - иглоукалывание в биологически активные точки стопы и кисти. В основе метода лежит соответствие кисти и стопы органам тела человека. Точки соответствия обнаруживаются по правилам топографической анатомии с соблюдением принципа трехмерности. Лечение больных бронхиальной астмой в соответствии с принципами Су-Джок терапии заключается в рефлекторном воздействии на лечебные корреспондирующие системы как самих легких, так и носоглотки, надпочечников, гипофиза, спинного и головного мозга.
Курс лечения составляет 10-15 сеансов. Су-Джок терапия может не только предупредить, но и купировать птупы бронхиальной астмы.
Горноклиматическое лечение
Горный климат оказывает благоприятное влияние на больных бронхиальной астмой. В механизме положительного влияния горного климата имеют значение:
• особая чистота горного воздуха;
• снижение барометрического давления и напряжения кислорода, что способствует развитию адаптивных реакций организма, повышению его резервных возможностей и резистентности к неблагоприятным факторам;
• стимулирующее действие гипоксии на глюкокортикоидную функцию надпочечников.
С лечебной целью при бронхиальной астме используется НИзкогорье (местность с высотой от 500 до 1200 м над уровнем моря), среднегорье (от 1200 до 2500 м над уровнем моря) и высокогорье (свыше 2500 м над уровнем моря). Рекомендуется метод ступенчатой акклиматизации: вначале, с целью адаптации, больной на несколько дней направляется в условия низ-КОГОрья, а затем в средне- и высокогорье.
Применяется также и метод горной спелеотерапии, когда наряду с горноклиматическим лечением используется микроклимат высокогорных шахт. Горноклиматическое лечение проводится в летние месяцы, длительность лечения - около месяца.
Показания к горноклиматическому лечению: атопическая и инфекци-онно-зависимая бронхиальная астма с легким и средней тяжести течением.
Противопоказания к горноклиматическому лечению:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• активный воспалительный процесс в бронхиальной системе;
• снижение показателей функции внешнего дыхания более чем на 50% от должных величин;
• заболевание сердечно-сосудистой системы со стойкими нарушениями ритма и недостаточностью кровообращения;
• кортикозависимые формы бронхиальной астмы с суточной дозой
преднизолона более 30 мг.
Относительными противопоказаниями к горноклиматическому лечению являются возраст старше 60-65 лет, глкжокортикоидная зависимость с дозой преднизолона не более 20-30 мг в сутки; артериальная гипоксемия.
Спелеотерапия
Спелеотерапия - это лечение больных бронхиальной астмой в соляных пещерах (шахтах), копях. Основным лечебным фактором микроклимата соляных пещер является естественный сухой аэрозоль натрия хлорида. Основные лечебные факторы - комфортный температурно-влажностный режим и гипоаллергенная воздушная среда. Аэрозоль натрия хлорида, благодаря мелкому размеру, проникает до уровня мелких бронхов и оказывает секретолитическое, противовоспалительное действие, активирует му-коцилиарный транспорт, нормализует осмолярность бронхиального секрета и функциональное состояние клеток слизистой оболочки бронхов, проявляет бакгериостатическое действие.
Спелеотерапевтические стационары функционируют на Украине (пос. Солотвино, Закарпатская область), в Грузии (г. Цхалтубо), в Нахичевани (Дуз-Даг), в Киргизии (Чон-Туз), в Беларусии (г. Солигорск).
Основными показаниями к спелеотерапии являются атоническая и инфекционно-зависимая бронхиальная астма легкого и среднего течения в фазе полной и неполной ремиссии, а также кортикозависимая бронхиальная астма в фазе ремиссии.
Вначале назначаются 4 дня акклиматизации к региону расположения пещеры (шахты), с 5-го дня начинается акклиматизация к микроклимату шахт - 3 ч, 2-й день - 5 ч, 3-й день - перерыв, 4-й день - 5 ч, 5-й день - 12 ч, 6-й день - перерыв, 7-й день - 12 ч и далее 13-15 ежедневных спусков по 12 ч пребывания в шахте, последние 2-3 сеанса сокращаются до 5 ч.
У больных с кортикозависимой бронхиальной астмой применяется щадящий режим - спелеотерапия назначается по 5 ч ежедневно или по 12 ч через день.
Лечение в условиях соляных пещер приводит к значительному улучшению в течении бронхиальной астмы: у 80% больных на срок от 6 месяцев до 3 лет, у 30% больных удается устранить кортикозависимость. Результаты лечения улучшаются при повторении курса.
Противопоказания к проведению курса спелеотерапии:
• тяжелое течение бронхиальной астмы с выраженными морфологическими изменениями в бронхах и легких (эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, спайки) с дыхательной недостаточностью III степени;
• острый инфекционный процесс в дыхательных путях;
• тяжелая сопутствующая патология других органов исистем.
В 1985 г. под руководством П. Горбенко в Институте пульмонологии (г. Санкт-Петербург) была построена галокамера (т.е. создан лечебный микроклимат соляных копий в искусственных условиях). Клинический опыт показал высокую эффективность галокамеры. Курс лечения в галока-мере состоит из 14-20 ежедневных сеансов длительностью 60 мин.
В 1988 г при Институте пульмонологии организован медико-инженерный центр профилактики заболеваний органов дыхания "Аэрозоль", который поставляет в страны СНГ медицинскую технику для галотерапии.
Аэрофитотерапия
Аэрофитотерапия - это искусственное моделирование естественного фитофона над растениями в условиях лечебного кабинета путем насыщения воздуха парами эфирных масел. Необходимая концентрация эфирных масел создается в помещении с помощью специальных приборов аэрофи-тогенераторов.
Эфирные масла содержат комплекс природных летучих биологически активных веществ, определяющих аромат растений. Таким образом, аэрофитотерапия - это ароматерапия. В медицинской практике применяются эфирные масла мяты, лаванды, шалфея, фенхеля, пихты, эвкалипта, розы и др. Увеличение бронхиальной проходимости наиболее выражено при использовании эфирных масел мяты, лаванды и композиции из эфирного масла мяты, аниса, пихты. Антимикробную активность проявляют эфирные масла лаванды, пихты, полыни лимонной, фенхеля, шалфея.
Эфирные масла оказывают иммуномодулирующий эффект, повышают активность системы местной бронхопульмональной защиты, увеличи-
вают содержание в бронхиальном секрете секреторного иммуноглобулина А - основного фактора противомикробной и противовирусной защиты.
Показанием для аэрофитотерапии служит бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии.
Продолжительность сеанса аэрофитотерапии - 30-40мин, курс лечения состоит из 12-15 процедур.
Противопоказания к аэрофитотерапии:
• повышенная индивидуальная чувствительность к запахам;
• обострение бронхиальной астмы;
• острые лихорадочные состояния;
• выраженная дыхательная и сердечная недостаточность.
КВЧ терапия
КВЧ (крайне высокочастотная) терапия - лечение электромагнитным излучением мм-диапазона нетепловой интенсивности. Используется низкая, нетепловая мощность электромагнитного излучения от 10"18 до 10"3 Вт/см2, длина волны 1-10 мм. КВЧ терапия оказывает воздействие преимущественно на патологически измененные органы и системы, не влияя на нормально функционирующие. ММ-волны изменяют заряд клеточных мембран, влияют на мембрано-рецепторный комплекс, функционирование ионных каналов, меняют активность ферментов.
ММ-волны способствуют развитию межклеточных взаимоотношений, так как их диапазон совпадает с диапазоном мм-волн, генерируемых самими клеточными мембранами. В зоне досягаемости КВЧ терапии находятся эритроциты и лимфоциты микроциркуляторного русла. При КВЧ терапии наблюдаются следующие основные эффекты (А. А. Умзар, 1996):
• развивается общий адаптационный синдром и нормализуется функция системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников;
• проявляется иммуномодулирующее действие, повышается резистентность к воздействию вирусов, бактерий, рентгеновского излучения, ионизирующей радиации, химиотерапии;
• ускоряется регенерация поврежденных тканей;
• нормализуется функция центральной и вегетативной нервной системы;
• улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, корригируется ДВС-синдром;
• нормализуется содержание в крови эндогенных опиатных соединений;
• нормализуется состояние системы протеазы - ингибиторы Протеаз и микроэлементный состав крови;
• снижается птрастие к курению и алкоголю;
• улучшается психоэмоциональный статус.
КВЧ терапия способствует купированию бронхообструктивного синдрома, улучшает функцию внешнего дыхания, удлиняет сроки ремиссии заболевания. Лечение проводится на фиксированных частотах с индивидуальным подбором частот (микроволновая резонансная терапия) или с использованием широкого набора частот (информационно-волновая терапия).
КВЧ терапия осуществляется с помощью аппаратов "Явь", "Электроника КВЧ", "Полигон". Наиболее эффективно воздействие на биологически активные точки, зоны Захарьина-Геда и крупные суставы. Подбор биологически активных точек проводится по правилам традиционной китайской медицины. Курс лечения состоит из 5-12 сеансов, проводимых ежедневно или через день.
Показания к КВЧ терапии:
• различные клинико-патогенетические формы бронхиальной астмы легкой и средней тяжести течения в фазе затихающего обострения, особенно при наличии нервно-психических изменений;
• сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• лекарственная непереносимость при бронхиальной астме.
КВЧ терапия высокоэффективна и безвредна, абсолютных противопоказаний не имеет. Относительными противопоказаниями являются эпилепсия, беременность, сердечно-легочная недостаточность II-III степени.
Гомеопатическая терапия
Гомеопатическая терапия основывается на следующих принципах.
• принцип подобия (подобное лечится подобным);
• исследование механизма действия лекарств на здоровых людях (гомеопатическая фармакодинамика);
• лечение малыми дозами лекарств, приготовленных по специальной технологии.
Гомеопатическая терапия осуществляется врачами, прошедшими специальную подготовку. Она наиболее эффективна у больных с предастмой, при начальных проявлениях бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести. Гомеопатическое лечение может применяться для предупреждения рецидивов заболевания, а также как дополнительный метод при недостаточной эффективности стандартной терапии. Включение гомеопатической терапии в комплекс лечебных мероприятий при кортикозависимой бронхиальной астме позволяет в ряде случаев снизить дозу глкжокортико-идных препаратов.
Термотерапия
Термотерапия повышает неспецифическую резистентность, снижает вегетативную лабильность и метеозависимость при бронхиальной астме. Применяются следующие виды термотерапии:
• местное обливание;
• ручные и ножные ванны;
• горячее грудное обертывание.
Местное обливание. Процедура выполняется с помощью резинового шланга, надетого на водопроводный кран, или кувшина. Проводят обливание области позвоночника, рук, ног водой температуры 30-32 °С с после-
дующим понижением ее в процессе курсового лечения до 20-22 °С Продолжительность процедуры - 2-3 мин, курс лечения состоит из 15-20 процедур. Более энергичное воздействие оказывают контрастные местные обливания, проводимые поочередно горячей водой (40-42 °С) в течение 20 секунд, а затем холодной (18-20 °С) в течение 15 секунд. Смену температур повторяют 4-5 раз в течение процедуры, продолжающейся 1.5-3 мин. В утренние часы процедуру начинают с горячей воды и заканчивают холодной, а вечером наоборот. После обливания необходимо растереть кожу махровым полотенцем до гиперемии и ощущения приятного тепла.
Местные обливания применяются только в фазе ремиссии.
Ручные и ножные ванны. Теплые и горячие ванны могут применяться как средство симптоматической терапии во время птупа астмы, а также в фазе ремиссии. Методика применения горячих ручных или ножных ванн такова: в таз, ведро с водой температурой 37-38 °С опустить обе руки по локоть (ноги - до середины голени). Плечи, спину и грудь больного следует закрыть большим полотенцем, чтобы вода в тазу не остывала (полотенце должно закрывать и таз). Затем в течение 10 мин температуру воды доводят до 44-45 °С и больной держит руки или ноги в ванночке еще в течение ΙΟ-Ι 5 мин. Общая продолжительность процедуры - 20-25 мин. Затем больной вытирает руки или ноги насухо, надевает теплое белье и ложится в постель на 20-30 мин. Процедуры проводят через день или 2 раза в неделю, курс лечения - 10-12 процедур.
Противопоказания к ручным и ножным ваннам:
• инфаркт миокарда;
• острые сердечно-сосудистые заболевания;
• острый плеврит;
• острые гнойные воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Горячее грудное обертывание. Горячее грудное обертывание назначается больным бронхиальной астмой для усиления кровотока в легких, улучшения дренажной функции бронхов и наиболее показано при инфекцион-но-зависимой бронхиальной астме, а также как отвлекающая и бронхорас-ширяющая процедура при ночных птупах бронхиальной астмы (М. Д. Дидур, 1996). А. Залманов описывает методику выполнения грудного обертывания следующим образом. Большое махровое полотенце длиною 1.5 м складывают 2-3 раза так, чтобы оно закрывало грудную клетку больного от подбородка до конца ребер. Один конец сложенного полотенца при обертывании груди больного должен перекрывать другой на 30-40 Затем берут второе махровое полотенце длиной 1.5 м, но более широкое (сложенное в 2-3 слоя оно должно перекрывать по ширине первое полотенце). Далее складывают по длине в три слоя тонкое шерстяное или байковое одеяло, чтобы оно в сложенном виде перекрывало ширину второго полотенца. Затем больной раздевается до пояса. Шерстяное или байковое одеяло кладется поперек кровати, на него накладывается сухое махровое полотенце, поверх него - хорошо отжатое махровое полотенце, предварительно смоченное в горячей воде 65-70 °С. Больной ложится спиной на все три слоя и быстро заворачивает на грудь сначала концы влажного полотенца, затем сухого полотенца и одеяла, укрывается сверху ватным одеялом. Продолжительность процедуры - 20 мин. После процедуры следует отдыхать в постели около 1 ч. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.
Противопоказания те же, что для горячих ручных и ножных ванн. Зарубежные физиотерапевты рекомендуют следующий перечень процедур термотерапии для больных бронхиальной астмой в фазе ремиссии:
1. Теплая общая ванна (37 °С) 10 мин каждый вечер; после нее горячее обертывание груди;
2. Прохладный душ каждое утро сразу после пробуждения;
3. Клизмы с теплой водой;
4. Горячая ножная ванна (40-42 °С) 10 мин с последующим обливанием холодной водой и энергичным растиранием воротниковой зоны;
5. Сауна 1 раз в 2-3 дня при температуре 60-95 °С, на курс 6 процедур.
Таким образом, в настоящее время существует большое количество методов и направлений лечения больных атопической бронхиальной астмой. Птупая к лечению больного после купирования острого птупа удушья, следует учитывать особенности течения заболевания, результаты предыдущих методов лечения и выбирать наиболее эффективные и приемлемые методики.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение при бронхиальной астме проводится в фазе ремиссии при удовлетворительных показателях функции внешнего дыхания в теплую и сухую пору года в санаториях Южного берега Крыма, в Кисловодске, Нальчике, Нагорном Алтае и др. Оно включает климатотерапию, аэротерапию, гелеотерапию, гидротерапию, юшезотерапию, бальнеотерапию, физиотерапию. Основные механизмы положительного влияния санаторно-курортного лечения: полифакторная элиминация, неспецифическая гипс-сенсибилизация, повышение резистентности организма.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• кортикозависимая форма бронхиальной астмы.
Главная страница --> 