Лечение муковисцидоза

Муковисцидоз - часто встречающееся моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз (Консенсус по муковисцидозу Российского национального конгресса пульмонологов, 1995).

Заболевание встречается с частотой 7-8:100,000 населения. В 1989 г был изолирован ген муковисцидоза, а затем расшифрована его структура: он содержит 27 экзонов, охватывает 250,000 пар нуклеотидов, располагаясь в середине длинного плеча аутосомы 7. Вследствие мутации гена муковисцидоза нарушается структура и функция белка МВТР, выполняющего роль хлоридного канала и регулирующего водно-электролитный обмен клеток эпителия дыхательных путей, поджелудочной железы, кишечника, печени, потовых желез репродуктивной системы. В связи с нарушением функции белка МВТР ионы хлора** внутри апикальной части мембраны клетки. Вследствие этого изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, что способствует повышенному уходу из просвета внутрь клетки ионов натрия и воды.

В результате этих нарушений происходит сгущение секретов вышеуказанных желез внешней секреции, затруднение их выделения и вторичные изменения в этих органах, наиболее выраженные в бронхопульмо-нальной системе.

Поражение бронхопульмональной системы при муковисцидозе выражается в следующих клинических вариантах.

• бронхит (острый,рецидивирующий, хронический);

• пневмония (повторная, рецидивирующая).

Заболевание по мере прогрессирования осложняется ателектазами, абсцессами легких, пиопневмотораксом, развитием бронхоэктазов, легочного сердца.

Лечение муковисцидоза включает следующие мероприятия:

1. Улучшение дренажной функции бронхов, освобождение бронхиаль
ного дерева от вязкой мокроты:

• применение муколитических отхаркивающих средств ( гл. "Лечение хронического бронхита");

• лечение бронходилататорами ( гл. "Лечение бронхиальной астмы");

• кинезитерапия (позиционный дренаж, клопфмассаж и вибрационный массаж грудной клетки, специальные кашлевые упражнения, активные циклы дыхания и форсированный выдох, положительное давление на выдохе с использованием флаттера или специальной маски.

2. Борьба с инфекцией бронхопульмональной системы. Хроническая и рецидивирующая инфекция дыхательных путей является главной причиной болезненности и смертности больных муковисцидозом. (Н. И. Капранов и соавт, 1992).

Основным возбудителем инфекции является синегнойная палочка, которую обнаруживают у 70-90% больных. По данным Ficlc (1989) синегнойная палочка почти постоянно персистирует в мокроте больных. Довольно часто одновременно обнаруживаются золотистый стафилококк, ге-мофильная палочка.

Синегнойная палочка вырабатывает различные факторы, повреждающие ткань легких (экзотоксины А и S, щелочная протеаза, эластаза, лейко-цидин, пигменты), а также синтезирует мукоидную оболочку, состоящую из полимера альгиновой кислоты. Эта оболочка соединяется с вязким •бронхиальным секретом, усиливает обструкцию и затрудняет воздействие антибиотиков на возбудителя. Синегнойная палочка чрезвычайно устойчива к р-лактамным антибиотикам.

Для лечения синегнойной инфекции применяются антисинегнойные пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, монобактамы, карбапене-мы, антисинегнойные цефалоспорины третьего (цефоперазон, цефтазидим) и четвертого (цефпиром, цефсулодин и цефепим) поколений. Цефсулодин - специфический антисинегнойный антибиотик, на остальные микроорганизмы он действует слабо. Цефоперазон уступает остальным антисинег-нойным антибиотикам. Самым эффективным в отношении синегнойной инфекции является цефтазидим. Цефоперазон и цефтазидим влияют не только на синегнойную палочку, но и на большинство грамотрицательных бактерий. Цефпиром и цефепим активны не только в отношении синегнойной палочки, но и против неположительной флоры, а также Entero-bacter, Citrobacter, клебсиеллы и кишечной палочки. Методика лечения этими препаратами изложена в главе "Лечение острой пневмонии".

3. Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы производится применением лекарственных средств, содержащих ферменты поджелудочной железы. Наиболее эффективны микросферические препараты, покрытые кислотоустойчивой оболочкой (креон, ланцит-рат, пролипаза, панкреаза - гл. "Лечение хронического панкреатита").

В последние годы обсуждается возможность лечения муковисцидоза амилоридом, натрия аденозинтрифосфатом, открывающими альтернативные хлоридные каналы; исследуются возможности лечения антицитокинами, антиинтерлеикинами (анти-ИЛ-2, анти-ИЛ-8); разрабатываются генно-инженерные подходы к коррекции генетического дефекта при муковисци-дозе.