Лечение хронического бронхита

Хронический бронхит - хронический воспалительный процесс в бронхах, сопровождающийся кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом отсутствуют какие-либо заболевания бронхопульмональной системы и ЛОР-органов, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Лечебные мероприятия при хроническом бронхите во многом определяются клинической формой заболевания, особенностями его течения. Общепринятой классификации хронического бронхита нет. В практической врачебной деятельности целесообразно воспользоваться следующей.

Классификация хронического бронхита

I. По этиологии - бактериальные, вирусные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

II. По характеру воспалительного процесса:

• катаральный;

• гнойный; катарально-гнойный;

• фибринозный; геморрагический.

III. По функциональным изменениям:

• необструктивный;

• обструктивный.

IV. По течению:

• фаза ремиссии;

• фаза обострения.

V. По осложнениям:

• дыхательная (легочная) недостаточность;

• эмфизема легких;

• хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное);

• развитие бронхоэктазов.

Лечебная программа при хроническом бронхите (ХБ):

1. Устранение этиологических факторов ХБ.

2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям ( ниже).

3. Лечебное питание.

4. Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы энлобронхиального введения лекарств.

5. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, гепаринотерапия, лечение кальцитрином.

6. Дезинтоксикационная терапия в периоде обострения гнойного бронхита.

7. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигснация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.

8. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктив-НЫМ бронхитом.

9. Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

10. Повышение неспецифической резистентности- организма.

11. Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

12. Санаторно-курортное лечение.

Устранение этиологических факторов ХБ во многом замедляет про-трессирование заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений.

Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной санации очагов хронической инфекции (в ЛОР-органах и др.). Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.

В случае выраженной зависимости начала заболевания и последующих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен переезд в регион с благоприятным сухим и теплым климатом.

Больным с развитием локальных бронхоэктазов нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает частоту обострений ХБ.

Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных при наличии следующих условий:

• выраженное обострение ХБ с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение;

• развитие острой дыхательной недостаточности;

• острая пневмония или спонтанный пневмоторакс;

• проявление или усиление правожелудочковой недостаточности;

• необходимость проведения некоторых диагностических и лечебных манипуляций (в частности, бронхоскопии);

• необходимость хирургического вмешательства;

• значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего состояния больных гнойным бронхитом.

Остальным больным ХБ проводится амбулаторное лечение.

Больным ХБ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.

При ХБ с отделением большого количества мокроты происходит потеря белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим больным показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капельно альбумина и препаратов аминокислот (полиамин, неф-рамин, альвезин).

При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия.

При выраженной гиперкапнии углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать гипокалорийную диету 600 ккал с ограничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение 2-8 недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточно эффективным (Tirlapur, 1984).

Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного ХБ в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней). Кроме того, антибактериальная терапия назначается при развитии острой пневмонии на фоне ХБ.

При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии. Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения:

• положительная клиническая динамика;

• слизистый характер мокроты;

• уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления).

При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонциды.

Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эндотрахеяльно и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.

4.1. Лечение антибнотаками

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним (мокроту необходимо исследовать по методу Мульдера или исследовать на флору и чувствительность к антибиотикам мокроту, полученную при бронхоскопии). Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекцион-но-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.

Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами:

• микробным спектром инфекции;

чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;

• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;

• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" - хламидиями, ле-гионеллами).

Ю. Б. Белоусов и соавт. (1996) приводят следующие данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита (США, 1989):

Haemophilus influenzae 50%

Streptococcus pneumoniae 14%

Pseudomonas aeruginosas 14%

Moraxella (Neiseria или Branhamella) catarrhal 17%

Staphylococcus aureus 2%

Прочие 3%

По данным Ю. Новикова (1995) основными возбудителями при обострении хронического бронхита являются:

Streptococcus pneumoniae 30,7%

Haemophilus influenzae 21%

Str. haemolitjcus 11%

Staphylococcus aureus 13,4%

Pseudomonas aeruginosae 5%

Mycoplazma 4,9%

He выявленный возбудитель 14%

Достаточно часто при хроническом бронхите выявляется микст-инфекция: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

По данным 3. В. Булатовой (1980) удельный вес микст-инфекции в обострении хронического бронхита следующий:

• микробы имикоплазма - в 31% случаев;

• микробы и вирусы - в21% случаев;

• микробы, вирусы имикоплазмы - в\1% случаев.

Инфекционные агенты выделяют токсины (например, Н. influenzae -пептидогликаны, липоолигосахариды; Str. pneumoniae - пневмолизин; Р. aeruginosae - пиоцианин, рамнолипиды), которые повреждают реснитчатый эпителий, замедляют цилиарные колебания и даже вызывают гибель эпителия бронхов.

При назначении антибактериальной терапии после установления вида возбудителя принимают во внимание следующие обстоятельства.

Н. influenzae резистентна к р-лакгамным антибиотикам (пенициллину и ампициллину), что обусловлено выработкой фермента ТЕМ-1, разрушающего эти антибиотики. Неактивен против Н. influenzae и эритромицин.

В последнее время сообщается о значительном распространении штаммов Str. pneumoniae, резистентных к пенициллину и многим другим р-лактамным антибиотикам, макролидам, тетрациклину.

М. catarrhal является нормальной сапрофитной флорой, но достаточно часто может быть причиной обострения хронического бронхита. Особенностью моракселлы является высокая способность адгезии на оро-фарингеальные клетки, причем это особенно характерно для лиц в возрасте старше 65 лет с хроническим обструкгивным бронхитом. Наиболее часто моракселла является причиной обострения хронического бронхита в районах с большим загрязнением воздуха (центры металлургической и угольной промышленности). Примерно 80% штаммов моракселлы вырабатывают р-лактамазы. Комбинированные препараты ампициллина и амоксицил-лина с клавулановой кислотой и сулбактамом не всегда активны против р-лактамазопродуцирующих штаммов моракселлы. Этот .возбудитель чувствителен к септриму, бактриму, бисептолу, а также высокочувствителен к 4-фторхинолонам, к эритромицину (однако 15% штаммов моракселлы к нему не чувствительны).

При микст-инфекции (моракселла + гемофильная палочка), продуцирующей β-лактамазы, могут оказаться не эффективны ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор).

При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.

1 группа - Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).

2 группа - Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.

3 группа - Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются р-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.

4 группа - Больные хроническим бронхитом с бронхоэкгазами или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а также ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При бронхоэктазах наиболее

частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.

У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами.

В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени -доксицюслин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды азитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Фагоциты доставляют эти* препараты к месту ин-фекционно-воспалительного процесса. Рокситромицин (рулид) назначается по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) - по 250 мг 1 раз в сутки, ровамицин (спирамицин) - по 3 млн ME 3 раза в день внутрь. Длительность курса лечения - 5-7 дней.

При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастаческом синдроме).

Антибиотики в аэрозолях в настоящее время применяются редко (аэрозоль антибиотика может провоцировать бронхоспазм, кроме того, эффект этого метода не велик). Наиболее часто антибиотики применяются внутрь и парентерально.

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных {ампиокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол, цефалексин, клафоран по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при трамотрицательной кокковой флоре - аминог-ликозвдов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или амика-цин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбеницидлина (по 1 г внутримышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортумпо 1 г 3 раза в день внутримышечно).

В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спектра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь, олеан-домицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно, эрициклин -сочетание эритромицина и тетрациклина - в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы 4 раза в день внутрь), тетрациклины, особенно продленного действия (метациклин или рондомицин по 0.3 г 2 раза в день внутрь, доксициклин или вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 раза в день внутрь).

Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами р-лактамаз (клавулановой кислотой аугментин, амоксиклав или сулбактамом унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхянолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хлами-дий, легаонелл в обострении хронического бронхита целесообразно применять макролидные антибиотики (особенно азитромицин - сумамед, рокситромицин - рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). Возможно также комбинированное применение макролидов и тетрациклинов.

Дозировки препаратов в гл. "Лечение острой пневмонии".

4.2. Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении ХБ. Они обладают химиотерапевтической активностью при

грамположителыюй и неотрицательной флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия.

Бисептол в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.

Сульфатонв таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таблетки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером.

Сульфамонометоксин в таблетках по 0.5 г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером.

Сульфадиметоксинназначается так же, как Сульфамонометоксин.

В последнее время установлено отрицательное влияние сульфаниламидов на функцию мерцательного эпителия.

4.3. Нитрофурановые препараты

Ншрофурановые препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно фуразолидон по 0.15 г 4 раза в день после еды. Может также применяться метронидазол (трихопол) - препарат широкого спектра действия - в таблетках по 0.25 г 4 раза в день.

4.4. Антисептики

Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внимания заслуживают диоксидин и фурацилин.

Диоксидин (0.5% раствор по 10 и 20 мл для внутривенного введения, 1% раствор в ампулах по 10 мл для полостного и эндобронхиального введения) является препаратом широкого антибактериального действия. Медленно внутривенно вводят 10 мл 0.5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Диоксидин также широко применяется в виде аэрозольных ингаляций - 10 мл 1% раствора на одну ингаляцию.

4.5. Фитошщдные препараты

К фитонцидам относится хлорофшлипт - препарат из листьев эвкалипта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. Применяется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза в день. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь.

4.6. Эндобронхиальнаясанация

Эндсбронхиальная санация производится путем эндотрахеальных вливаний и фибробронхоскопии. Эндотрахеальные вливания при помощи гортанного шприца или резинового катетера - наиболее простой метод эндобронхиальной санации. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством мокроты и выраженностью ее нагноения. Обычно вначале вливают в трахею 30-50 мл изотонического раствора натрия хлорида, подогретого до 37 °С. После откашливания мокроты вводят антисептики:

раствор фурацилина 1:5000 - небольшими порциями по 3-5 мл во время вдоха (всего 50-150 мл);

раствордиоксидина - 0.5% раствор;

сок каланхоэ в разведении 1:2;

• при наличии бронхоэкгазов можно ввести 3-5 мл раствора антибиотика.

Эффективна также фибробронхоскопия под местной анестезией. Для санирования бронхиального дерева применяются: раствор фурацилина 1:5000; 0.1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлоро-филлипта в разведении 1:1; раствор димексида.

4.7. Аэрозольтерапия

Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может производиться с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, которые проникают до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлоро-филлипт, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диокси-дин. После аэрозольной терапии проводится постуральный дренаж, вибрационный массаж.

В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат биопарокс (локабитальА Он содержит один активный компонент фузанфунгин - препарат грибкового происхождения, оказывающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Фузанфунгин активен в отношении преимущественно грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также внутриклеточных микроорганизмов (микоплазма, легионелла). Кроме того, он обладает противогрибковой активностью. По данным White (1983), противо воспалительное действие фузанфунгина связано с подавлением продукции кислородных радикалов макрофагами. Биопарокс применяется в виде дозированных ингаляций - 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней.

Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремиссии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количество слизеобразующих клеток и мокроты, меняется ее характер, она становится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы бронхопульмональной защиты, в том числе и местных иммунологических процессов.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии бронхоспастического синдрома), массаж.

5.1. Отхаркивающие средства, фитотерапия

Согласно определению Б. Е. Вотчала, отхаркивающие средства - это вещества, изменяющие свойства мокроты и облегчающие ее отховдение.

Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991).

Классификация отхаркивающих средств

I. Средства, солирующие отхаркивание:

а) препараты, действующие рефлекторно;

б) препараты резорбтивного действия.

II. Муколитические (или секретолитические) препараты:

а) протеодитические препараты;

б) производные аминокислот с SH-группой;

в) мукорегуляторы.

III. Регидрататоры слизистого секрета.

Мокрота состоит из бронхиального секрета и слюны. В норме бронхиальная слизь имеет следующий состав:

• вода с растворенными в ней ионами натрия, хлора, фосфора, кальция (89-95%); от содержания воды зависит консистенция мокроты, жидкая часть мокроты необходима для нормального функционирования мукоцилиарного транспорта;

• нерастворимые макромолекулярные соединения (высоко- и низкомолекулярные, нейтральные и кислые гликопротеины - муцины), которые обусловливают вязкий характер секрета — 2-3%;

• сложные белки плазмы - альбумины, плазматические гликопротеи-ны, иммуноглобулины классов A, G, Е;

• антипротеолитические ферменты - 1-антихимотрилсин, 1-а-антитрипсин;

• липиды (0.3-0.5%) -фосфолипиды сурфактанта из альвеол и бронхиол, глицериды, холестерол, свободные жирные кислоты.

5.1.1. Средства, стимулирующие отхаркивание

Рефлекторно действующие препараты

Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно возбуждает в продолговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличивает секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, усиливает петальтические сокращения бронхиальной мускулатуры. Возможно также небольшое возбуждение расположенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.

Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повышение разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые приемы оптимальных доз (каждые 2 ч).

Препараты этой группы способствуют регидратации бронхиальной слизи, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию засчет петальтических сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению активности мерцательного эпителия.

Действующим началом отхаркивающих средств рефлекторного действия являются алкалоиды и сапонины:

Настой травы термопсиса из 0.6-1 г на 200 мл воды, принимается по

1 столовой ложке через 2 ч 6 раз в день.

Настой корня ипекакуаны из 0.6 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке каждые 2 ч 6 раз в сутки.

Отвар корня истода из 20.0 г на 200 мл воды, принимается по одной столовой ложке 5-6 раз в день.

Настой корня синюхи из 6-8 г на 200 мл воды, принимается по 3-S столовых ложек в день после еды.

Корень солодки применяется в виде настоя из 6 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке 6 раз в день; входит в состав грудного сбора №2 (заваривается 1 столовая ложка на 1 стакан кипятка, настаивается 30 мин, принимается по >Д стакана 4 раза в день); входит также в состав грудного эликсира.

Глицирам - препарат получен из корня солодки, обладает отхаркивающим, противовоспалительным и стимулирующим кору надпочечников действием. Применяется в таблетках 0.05 г. Назначается по 1-2 таблетки 4 раза в день. Препараты корня солодки при передозировке могут вызвать повышение АД, задержку натрия и воды, появление отеков.

Корень алтея в виде настоя из 8 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки 5-6 раз в день. Входит в состав грудного сбора №1 (корень алтея, мать-и-мачеха, трава душицы). 1 столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 мин, принимают по »Д стакана 6 раз в день.

Мукалтин таблетки, содержащие смесь полисахаров из травы алтея. Назначается по 3 таблетки 4-6 раз в день. Одна таблетка содержит 50 мг препарата.

Ликорин - алкалоид, содержащийся в растениях семейства амариди-совых и лилейных, усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижен мокроту, обладает бронхолитическим действием. Выпускается в таблетках по 0.0002 г, назначается по 1-2 таблетки 4 раза в день.

Настой листьев подорожника из 10 г на 200 мл воды, принимается по

2 столовые ложки 6 раз в день.

Отвар листьев мать-и-мачехи из 10 г на 200 мл воды, принимается по 1 столовой ложке через 2-3 ч.

Отвар корня девясила из 20 г на 200 мл воды, принимается по 1-2 столовые ложки 6 раз в день.

Лекарственные растения этой группы используются наиболее часто в лечении хронического бронхита и входят в состав различных сборов. С. С. Якушин (1990) предложил 3 вида прописей лекарственных трав для лечения ХБ.

Сбор №1 (доминирующее свойство сбора - антисептическое)

Листья подорожника 1 ч.

Корень солодки 1 ч.

Листья шалфея 1 ч.

Почки сосны 2 ч.

Цветки бузины черной 1 ч.

Из сбора №1 готовится настой или отвар (1.5-2 столовые ложки сбора помешают в эмалированную посуду, заливают 200 мл воды, закрывают крышкой и ставят на кипящую водяную баню. Настой нагревают в течение 15 мин, отвар - 30 мин при частом помешивании, затем процеживают, остаток сырья отжимают, готовый экстракт доводят кипяченой водой до 200 мл). Принимать по 1 столовой ложке через 1.5-2 ч, т.е. 8-10 р;з в су-

тки. Сбор №1 назначается при обострении ХБ различной степени активности, в первую очереш, при гнойных бронхитах и бронхоэктазах.

Сбор №2 (преимущественно бронходилатирующее действие)

Листья мать-и-мачехи 1 ч.

Трава душицы 1 ч.

Корень солодки 2 ч.

Трава багульника 2 ч.

Сбор №2 применяется при преимущественно обструктивном ХБ.

Сбор №3 (противовоспалительное и отхаркивающее действие)

"Корень девясила 1 ч.

Корень алтея 2 ч.

Трава душицы 1 ч.

Почки березы 1 ч.

Сборы №2 и №3 готовятся и применяются так же, как сбор №1. Сбор №3 применяется у больных с неярко выраженным обострением ХБ и при отсутствии обострения (в качестве преимущественно отхаркивающего средства). Указанные сборы лекарственных растений можно использовать в течение всего времени пребывания в стационаре, а также в течение длительного времени после выписки из стационара (2-3 месяца).

Один из сборов, рекомендуемых при ХБ Е. Шмерко и И. Мазан (1993):

Две столовые ложки сбора №4 залить 500 мл крутого кипятка, настаивать около часа, употреблять глотками в течение дня.

Для каждого больного сбор необходимо подбирать индивидуально. Если у больного сильный кашель и явления бронхоспазма, то в сбор добавляются трава чистотела, трава чабреца, мята, корень валерианы, душица. При сильном раздражающем кашле с кровохарканием в сборе увеличивается количество слизеобразующего сырья (корень алтея, цветки коровяка, листья мать-и-мачехи), при бронхоэктазах в сбор добавляются бактерицидные вещества (почки сосны, цветки ромашки). Можно рекомендовать также следующие сборы:

Две столовые ложки сбора №5 поместить в эмалированную посуду, закрыть крышкой, на водяной бане довести до кипения, кипятить 15 мин, охлаждать 45 мин при комнатной температуре, оставшееся сырье отжать. Объем полученного настоя довести кипяченой водой до 200 мл. Принимать по '/♦ стакана 4 раза в день (преимущественно при бронхитах, сопровождающихся бронхоспазмами).

Готовить как сбор №5. Принимать по У₄ стакана 4-5 раз в день после еды (преимущественно при астматическом бронхите).

Готовить как сбор №7. Принимать по У₂ стакана 4 раза в день.

2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, настаивать 6 ч, пить по '/2 стакана 4 раза в день перед едой в теплом виде. Заваривать лучше в термосе.

Две столовые ложки сбора №9 заварить 200 мл воды, настаивать 40 мин. Принимать по % стакана 4 раза в день.

Смешать 4-6 столовых ложек сбора, высыпать в термос (0.7-1 л), залить до верха крутым кипятком. Принимать можно через 2-3 ч, весь настой выпить в 3-4 приема в течение дня.

Сбор№11

60 т (3 столовые ложки) измельченного льняного семени заливают 1 л горячей воды, 10 минут взбалтывают, процеживают. В полученную жидкость добавляют 50 г корня солодки, 30 г плодов аниса, 400 г меда и тщательно перемешивают. Смесь доводят до кипения, настаивают до остывания, процеживают и принимают по '/г стакана 4-5 раз в день до еды (отхаркивающее и смягчающее болезненный кашель действие). Не рекомендуется при непереносимости меда.

Сбор №12 (антиоксидантный)

Шишки ольхи, трава трехцветной фиалки, трава череды, трава горца почечуйного, цветки бузины черной, плоды боярышника, цветки бессмертника, листья черной смородины, листья подорожника по 50 г . Смешать 10 г смеси, залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать 45 минут, отжать. Принимать по 100 мл 3 раза в день за 15 минут до еды. Сбор обладает отхаркивающим и антиоксвдантным действием (ингибируетперекисное окисление липвдов).

Препараты резорбтивного действия

Препараты резорбтивного действия всасываются в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие отхаркивающие средства вместе с лейкоцитарными протеазами также стимулируют расщепление белков мокроты.

Калия йодид 3% раствор, принимают по 1 столовой ложке 5-6 раз в день, запивая молоком или большим количеством жидкости. Продолжительность лечения 5-7 дней, более длительные приемы могут приводить к явлениям йодизма (заложенность носа, насморк, слезотечение).

Натрия йодид выпускается в виде 10% раствора по 10 мл в ампулах для внутривенного введения. В первый день вводят 3 мл, во второй - 5 мл, в третий - 7 мл, в четвертый - 10 мл, затем 10 мл 1 раз в день еще 3 дня, курс лечения - 10-15 дней. Внутривенный метод введения натрия йодида переносится лучше, чем оральный прием калия йодида, не наблю-. дается кумуляции.

Трава чабрецав виде настоя из 15 г на 200 мл воды, принимается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день.

Пертуссин (экстракт чабреца - 12 частей, калия бромид - 1 часть, сахарный сироп - 82 части, спирт 80% - 5 частей), принимается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день.

Терпингидратв таблетках по 0.25 г, назначается по 2 таблетки 4-5 раз в день.

Плоды аниса в виде настоя 10 г на 200 мл воды, принимаются по 2 столовые ложки 4-6 раз в день.

Нашатырно-анисовыекапли ("капли датского короля"). Состав: 2.8 мл масла анисового, 15 мл раствора аммиака,, до 100 мл 90% спирта. Принимать по 15-20 капель 3-5 раз в день.

Эвкалиптовое масло - 10-20 капель для ингаляций на 1 стакан кипящей воды.

Настойка эвкалипта - 10-20 капель 4-6 раз в день.

5.1.2. Муколитические препараты

Муколитические препараты влияют на физические и химические свойства мокроты и разжижают ее.

Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мокроты, она разжижается и легко откашливается.

Трипсин, химотрипсин - 5-10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций. Курс лечения 10-15 дней.

Химопсин - 25-30 мг в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций. Ингаляции делаются 1-2 раза в день, курс лечения - 10-15 дней.

Рибонуклеаза - 25 мг в 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций 2 раза в день, курс лечения - 7-10 дней.

Дезоксирибонуклеаза - 2 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида для ингаляций 3 раза в день, курс лечения - 5-7 дней.

Профезим протеолитический препарат, получен из культуры Bact. subtilus, вводится эндобронхиально 0.5-1 г в разведении 1:10 (разводится полиглюкином) 1 раз в 5 дней.

Террилитин протеолитический препарат, получен из грибка аспер-гиллуса, флакон 200 ЕД растворяют в 5-8 мл физиологического раствора и ингалируют 2 мл 1-2 раза в день. Сочетается с антибиотиками и димекси-дом, может применяться в виде электрофореза.

При лечении протеолитическими ферментами могут быть побочные реакции: бронхоспазм, аллергические реакции, легочное кровотечение. Протеолитические ферменты не назначаются при обструктивном бронхите.

Аминокислоты с SH-группой '

Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфвдные связи белков мокроты, при этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, нормализация физических свойств очень вязкой слизи сопровождается ускорением мухоцилиарного клиренса.

Ацетилцистеин (мукомист, мукосолышн) - применяется 20% раствор в ингаляциях по 3 мл 3 раза в день или внутрь по 200 мг 3 раза в день. Во время ингаляции возможен бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, поэтому перед ингаляцией желательно использовать бронходилататоры.

В последние годы выявлены защитные свойства ацетилцистеина, проявляющиеся в противодействии свободным радикалам, реактивным кислородным метаболитам, которые ответственны за развитие острого и хронического воспаления в бронхопульмональной системе.

Карбоцистеин(щкоти) -по механизму действия близок к ацетилци-стеину. Выпускается в виде сиропа для приема внутрь. Взрослым назначается внутрь 3 раза в день по 15 мл (3 чайные ложки), после улучшения доза уменьшается: до 10 мл (2 чайные ложки) 3 раза в день. Есть также капсулы по 0.375 г, суточная доза составляет 3-6 капсул. Детям назначается по 1 чайной ложке сиропа 3 раза в день. В отличие от ацетилцистеина не вызывает бронхоспазма. Переносимость хорошая, редко бывают тошнота, диарея, головная боль.

Мистаброн (месна) - натриевая соль 2-меркаптоэтан-сульфоновой кислоты. Муколитическое действие препарата аналогично действию ацетилцистеина, однако он более эффективно разрывает бисульфидные связи макромолекулярных соединений мокроты, что снижает вязкость мокроты. Легко всасывается из дыхательных путей и быстро "выводится из организма в неизмененном виде. Выпускается в ампулах для ингаляций и для внутри-бронхиальных вливаний.

Ингаляции проводят через мундштук или маску с помощью соответствующих аппаратов в условиях атмосферного давления в сидячем положении. Ингалируют содержимое 1-2 ампул без разведения или в разведении 1:1 дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Ингаляции проводятся 2-4 раза в сутки в течение 2-24 дней.

Эвдобронхиально препарат вводится через интратрахеальную трубку каждый час (1-2 мл вместе с таким же объемом дистиллированной воды) до момента разжижения и выведения мокроты. Обычно эта методика используется в условиях интенсивной терапии. Препарат нельзя применять совместно с аминогликозвдными антибиотиками, так как они снижают активность мистаброна. При ингаляционном применении мистаброна возможны бронхоспазм и кашель. Препарат противопоказан при бронхиальной астме.

Мукорегуляторы

Мукорегуляторы - это новая генерация муколитических препаратов - производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию ренитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах II типа и блокируют его распад. Сурфактант - важнейший фактор, поддерживающий поверхностное натяжение альвеол, положительно влияющий на их функциональные свойства, в частности, эластичность, растяжимость и противо-

действующий развитию эмфиземы легких. Сурфактант является гидрофобным пограничным слоем, выстилающим альвеолы, облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он также участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт.

Бромгексин (бисольван) - выпускается в таблетках по 0.008 г и в ампулах по 2 мл 0.2% раствора для внутримышечного и внутривенного введения, в растворе для перорального и ингаляционного применения с содержанием 8 мг бромгексина в 4 мл раствора. В организме превращается в ам-броксол ( ниже). Применяется внутрь по 0.008-0.16 г (1-2 таблетки) 3 раза в день, внутривенно по 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки или в виде ингаляций по 4 мл 2 раза в день.

Препарат хорошо переносится, побочные эффекты (кожные сыпи, желудочно-кишечные расстройства) редки. При хронической печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, поэтому дозу его надо снизить. Эффективно также сочетанное применение внутрь и в ингаляциях. Для ингаляции 2 мл раствора разводят дистиллированной водой в соотношении 1:1. Эффект отмечается через 20 мин и продолжается 4-8 ч, в сутки проводятся 2-3 ингаляции. В очень тяжелых случаях бромгексин вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно ежедневно 2-3 раза по 2 мл (4 мл). Курс лечения - 7-10 дней. При хронических рецидивирующих болезнях дыхательной системы целесообразно более продолжительное применение препарата (3-4 недели). В этих случаях показано одновременное применение ситуационного дренажа и вибрационного массажа.

Лмброксол (ласольван) - является активным метаболитом бромгексина. Выпускается в таблетках по 30 мг в растворе для ингаляционного и внутреннего применения (2 мл содержит 15 мг) и в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения по 2 мл (15 мг).

В начале лечения назначают внутрь по 30 мг (1 таблетка или 4 мл раствора) 3 раза в день в течение 5 дней, затем дозу уменьшают наполовину, максимальный эффект наблюдается к 3-му дню лечения. Можно применять амброксол в виде ингаляций 2-3 мл ингаляционного раствора, разведенного дистиллированной водой 1:1. Перед ингаляцией целесообразно использовать бронхолитик для профилактики возможного бронхоспазма и раскрытия дыхательных путей. Парентерально препарат применяется подкожно и внутривенно по 2-3 ампулы в день (в 1 ампуле содержится 15 мг амброксола), в тяжелых случаях дозу можно увеличить до 2 ампул (30 мг) 2-3 раза в день. Препарат можно вводить внутривенно капелыю в растворах глюкозы, Рингера, а также внутримышечно. При совместном применении с антибиотиками амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксина, эритромицина, доксициклина. Побочные явления редки: тошнота, боли в животе, аллергические реакции.

Ласолъван-ретард - капсулы с замедленным рассасыванием, содержащие 75 мг амброксола. Препарат обеспечивает поддержание равномерной его концентрации в крови на протяжении 24 ч. Применяется 1 раз в день, переносимость хорошая.

5.1.3. Регидрататоры слизистого секрета

Регвдрататоры слизистого секрета увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и легче откашливается.

Щелочные минеральные воды ("Боржоми" и другие) принимаются по V₂-l стакану 4-5 раз в день.

Натрия гидрокарбонат применяется в виде ингаляций 0.5-2% раствора.

Натрия бензоат, как правило, добавляется в состав отхаркивающей микстуры:

Настоя травы термопсиса из 0.8 г на 200 мл Принимать по 1

Натрия бикарбоната 4 г столовой ложке

Натрия бензоата 4 г 6-8 раз в день.

КалияЙодида4 г Грудного эликсира 30 г

Натрия хлорид применяется в виде ингаляций 2% раствора.

Лучшими отхаркивающими средствами при ХБ считаются мукорегу-ляторы: бромгексин, ласольван, При частом и мучительном кашле можно сочетать отхаркивающие средства с Противокашлевыми препаратами ( гл. "Лечение острой пневмонии").

5.2. Бронхорасширяющие средства

Подробно в гл. "Лечение бронхиальной астмы".

Бронходилататоры используются при хроническом обструкгавном бронхите.

Хронический обструктивный бронхит - хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем (Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту Российского конгресса пульмонологов, 1995). В процессе прогрессирования хронического обсгруктивного бронхита формируется эмфизема легких, в числе причин этого - истощение и нарушение продукции ингибиторов протеаз.

Основные механизмы бронхиальной обструкции:

• бронхоспазм;

• воспалительный отек, инфильтрация стенки бронха при обострении заболевания;

• гипертрофия мускулатуры бронхов;

• гиперкриния (увеличение количества мокроты) и ДискринИя (изменение реологических свойств мокроты, она становится вязкой, густой);

• коллапс мелких бронхов на выдохе вследствие снижения эластических свойств легких;

• фиброз стенки бронхов, облитерация их просвета.

Бронходилататоры улучшают бронхиальную проходимость за счет устранения бронхоспазма. Кроме того, метилксантины и Р₂-агонисты стимулируют функцию мерцательного эпителия и увеличивают отхоЖЦеняе мокроты.

Бронходилататоры назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости. В качестве бронходилататоров используют симпато-миметические средства (стимуляторы р-адренорецепторов), холинолитиче-ские препараты, пуриновые производные (ингибиторы фосфодиэстеразы) - метилксантины.

Симшггомимеппескве средства стимулируют р-адренорецепторы, что ведет к увеличению активности аденилциклазы, накоплению цАМФ и затем бронхораспшряющему эффекту. Используют эфедрин (стимулирует р-адренорецепгоры, что обеспечивает бронходилатацию, а также а-адренорецепторы, что уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов) по 0.025 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат теофедрин по У₂ таблетки 2-3 раза в день, бронхолитин (комбинированный препарат, в 125 г которого содержится глауцина 0.125 г, эфедрина 0.1 г, масла шалфея и лимонной кислоты по 0.125 г) по 1 столовой ложке 4 раза в день. Бронхоли-тин вызывает бронхорасширяющий, противокашлевой и отхаркивающий эффект.

Эфедрин, теофедрин, бронхолитин особенно важно назначать в ранние утренние часы, так как на это время приходится пик бронхиальной обструкции.

При лечении этими препаратами возможны побочные эффекты, связанные со стимуляцией как р> (тахикардия, экстрасистолия), так и а-адренорецепторов (артериальная гипертензия).

В связи с этим наибольшее внимание уделяется селективным fi_r адреностимуляторам (избирательно стимулируют р₂-адренорецепторы и практически не влияют на р_гадренорецепторы). Обычно используют саль-бутамол, тербуталин, вентолин, беротек, а также частично р₂-селекгивный стимулятор астмопент. Эти препараты применяются в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 4 раза в день.

При длительном применении стимуляторов р-адренорецепторов развивается тахифилаксия - снижение чувствительности к ним бронхов и снижение эффекта, что объясняется уменьшением числа р₂-адренорецеп-торов на мембранах гладких мышц бронхов.

В последние годы стали применяться р_гадреностимуляторы длительного действия (продолжительность действия около 12 ч) - сальметерол, форматерыв виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 2 раза в день, тиром™ по 0.02 мг 2 раза в день внутрь. Эти препараты реже вызывают та-хифилаксию.

Пурнновые производные (метилксантины) ингибируют фосфодиэстера-зу (это способствует накоплению цАМФ) и аденозиновые рецепторы бронхов, что вызывает бронходилатацию.

При выраженной бронхиальной обструкции назначают эуфимин 10 мл 2.4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно очень медленно, внутривенно капельно для удлинения его действия -10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При хронической бронхиальной обструкции можно применять препараты эуфиллина в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день внутрь после еды или в виде спиртовых растворов, которые лучше всасываются (эуфиллина - 5 г, спирта этилового 70% - 60 г, дистиллированной воды - до 300 мл, принимать по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день).

Особый интерес представляют препараты продленных теофиллинов, которые действуют 12 ч (принимаются 2 раза в день) или 24 ч (принимаются 1 раз в день). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард назначаются по 0.3 г 2 раза в день. Унифиллин обеспечивает равномерный уровень теофиллина в крови в течение суток и назначается по 0.4 г 1 раз в день.

Кроме бронхолитического действия, теофиллины продленного действия при бронхиальной обструкции вызывают также следующие эффекты:

• снижают давление в легочной артерии;

• стимулируютмукоцилиарный клиренс;

• улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышщ

• стимулируют выделениеглюкокортиковдов надпочечниками;

• оказывают диуретическое действие.

Средняя суточная доза теофиллина для некурящих составляет 800 мг, для курящих - 1100 мг. Если раньше больной не принимал препаратов теофиллина, то лечение необходимо начинать с меньших доз, постепенно (через 2-3 дня) увеличивая их.

5.2.1. Холитлитические средства

Используются периферические М-холинолитики, они блокируют аце-тилхолиновые рецепторы и тем самым способствуют бронходилатации. Предпочтение отдается ингаляционным формам холинолитиков.

Аргументами в пользу более широкого применения холинолитиков при хроническом обсгрукгавном бронхите являются следующие обстоятельства:

• антихолинергические средства вызываютбронходилатацию в такой же мере, как стимуляторы р_гадренорецеПТОров, а иногда даже более выраженную;

• эффективность холинолитиков не снижается даже при длительном их применении;

• с увеличением возраста больного, а также при развитии эмфиземы легких прогрессивно снижается количество р₂-адренорецепторов в бронхах и, следовательно, уменьшается эффективность стимуляторов Р₂-адренорецепторов, а чувствительность бронхов к бронходилати-рующему эффекту холинолитиков сохраняется.

Применяется ипратропиума бромид (атровент) - в виде дозированного аэрозоля 1-2 вдоха 3 раза в день, окситропиума бромид (оксивент, вен-тилат) - холинолитак длительного действия, назначается в дозе 1-2 вдоха 2 раза в день (обычно утром и перед сном), при отсутствии эффекта - 3 раза в день. Препараты практически лишены побочных действий. Они проявляют бронходилатирующее действие через 30-90 минут и не предназначены для купирования птупа удушья.

Холинолитики могут назначаться (при отсутствии бронходилатирую-щего эффекта) в комбинации с р_гадреностимуляторами. Сочетание атро-вента с р₂-адреностимулятором фенотеролом (беротеком) выпускается в виде дозированного аэрозоля беродуала, который применяется по 1-2 дозы (1-2 вдоха) 3-4 раза в день. Одновременное применение холинолитиков и Ргагонистов усиливает эффективность бронходилатирующей терапии.

При хроническом обструктивном бронхите необходимо индивидуально подбирать базисную терапию препаратами бронхорасширяющего действия в соответствии со следующими принципами (Л. Н. Царькова, В. А. Ильченко, 1991):

• достижение максимальной бронходилатации в течение всего времени суток, базисную терапию подбирают с учетом циркадианных ритмов бронхиальной обструкции;

• при подборе базисной терапии ориентируются как на субъективные, так и объективные критерии эффективности бронходилататоров: объем форсированного выдоха за 1 с или пиковую скорость выдоха в л/мин (измеряется с помощью индивидуального пикфлоуметра);

При умеренно выраженной бронхиальной обструкции можно улучшить бронхиальную проходимость комбинированным препаратом теофед-рином (в состав которого наряду с прочими компонентами входят теофил-лин, белладонна, эфедрин) по У_г 1 таблетке 3 раза в день или приемом порошков следующего состава: эфедрин 0.025 г, платифимин 0.003 г, эуфил-лин 0.15 г, папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 раза в день).

Рекомендуется следующая тактика лечения хронического обструкгив-НОГО бронхита.

Препаратами первого ряда являются ипратротума бромид (атровент) или окситропиума бромид, при отсутствии эффекта от лечения ингаляционными холинолитиками добавляются стимуляторы р₂-адренорецепторов (фенотерол, сальбутамол и др.) или применяется комбинированный препарат беродуал. В дальнейшем при отсутствии эффекта рекомендуется последовательное добавление к предыдущим ступеням пролонгированных тео-филлинов, затем ингаляционных форм глюкокортиковдов (наиболее эффективен и безопасен ингакорт (гемигидрата флунизолид), при его отсутствии применяется бекотид и, наконец, при неэффективности предыдущих этапов лечения - короткие курсы приема глюкокортикоидов внутрь. О. В. Александров и 3. В. Воробьева (1996) считают эффективной следующую схему: преднизолон назначается с постепенным повышением дозы до 10-15 мг за 3 дня, затем 5 дней применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней. До этапа назначения глюкокортикоидов целесообразно подключать к бронходилатирующим средствам противовоспалительные средства (интал, тайлед), уменьшающие отечность стенки бронха и бронхиальную обструкцию.

Назначение глюкокортикоидов внутрь, разумеется, нежелательно, но в случаях тяжелой бронхиальной обструкции при отсутствии эффекта от вышеизложенной бронходилатирующей терапии может возникнуть необходимость в их применении.

В этих случаях предпочтительнее применять препараты короткого действия, т.е. преднизолон, урбазон, попытаться использовать небольшие суточные дозы (3-4 таблетки в сутки) не длительно (7-10 дней), с переходом в дальнейшем на поддерживающие дозы, которые целесообразно назначать утром по прерывистому способу (удвоенную поддерживающую дозу через день). Часть поддерживающей дозы можно заменить ингаляцией бекотида, ингакорта.

Этапы лечения хронического обструкгавного бронхита представлены на 5.

Целесообразно проводить дифференцированное лечение хронического обструктивного бронхита в зависимости от степени нарушения фенкции внешнего дыхания.

Различают три степени тяжести хронического обструктивного бронхита в зависимости от показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,):

• легкая - ОФВ, равен или менее 70%;

• средняя - ОФВ, в пределах50-69%; тяжелая -ОФВ, менее 50%.

В табл. 23 представлена терапия хронического обструктивного бронхита в зависимости от степени тяжести (Е. И. Шемелев и соавт., 1996)

5.3. Позиционный дренаж

Позиционный (послуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего «хождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля.

Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы; затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.

5.4. Массаж

Массаж входит в комплексную терапию ХБ. Он способствует отхож-дению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабляющий эффект.

5.5. Гепаринотерапия

Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, снижает легочную гипсргензию, способствует отхождению мокроты.

Основными показаниями к гепарину при ХБ являются:

• наличие обратимой бронхиальной обструкции;

• легочнаягипертензия;

• дыхательная недостаточность;

• активный воспалительный процесс в бронхах;

• ДВС-сивдром;

• значительное повышение вязкости мокроты.

Гепарин назначается по 5000-10,000 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, кровохаркании, язвенной болезни.

Продолжительность лечения гепарином обычно составляет 3-4 недели с последующей постепенной отменой путем снижения разовой дозы.

5.6. Использование кальцитонина

В 1987 г. В. В. Наместоиковой предложено лечение ХБ кальцитрином (кальцитрин - инъекционная лекарственная форма кальщггонииа). Он обладает противовоспалительным действием, ингибирует выделение медиаторов из тучных клеток, улучшает бронхиальную проходимость. Применяется при обструкгавном ХБ в виде ингаляций аэрозоля (1-2 ЕД в 1-2 мл воды на 1 ингаляцию). Курс лечения - 8-10 ингаляций.

С дезшлоксикационной целью в периоде обострения гнойного бронхита применяется внутривенное капельное вливание 400 мл гемодеза (противопоказан при выраженной аллергизации, бронхоспастическом синдроме), изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Кроме того, рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, отвар шиповника, липовый чай, фруктовые соки).

Прогрессирование хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких ведет к развитию хронической дыхательной недостаточности, что является основной причиной ухудшения качества жизни и инвалидизации больного.

Хроническая дыхательная недостаточность - это такое состояние организма, при котором вследствие повреждения системы внешнего дыхания либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается прежде всего путем включения компенсаторных механизмов самой системы внешнего дыхания, сердечно сосудистой системы, транспортной системы крови и метаболических процессов в тканях (О. В. Александров, 3. В. Воробьева, 1996).

Лечебная тактика при хронической дыхательной недостаточности зависит от ее стадии и представлена в табл. 24.

При хронической дыхательной недостаточности I ст. с успехом применяется гипокситерапия. Она имеет следующие положительные механизмы действия:

• повышает АД в системе легочной артерии, что ведет к возрастанию перфузии легочных капилляров, улучшению вентиляции альвеол и, в конечном итоге, к увеличению парциального давления кислорода в крови;

• активизирует ппособительные механизмы организма к гипоксии, вызывает развитие тканевых и клеточных реакций, повышающих устойчивость к гипоксии.

Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным до 11-12 об. % содержанием кислорода в течение 5 минут, а затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

В. П. Сильвестров и соавт. (1996) показали высокую эффективность импульсной гипоксигерапии с использованием гелия при хроническом об-структивном бронхите. Использовалась газовая смесь, содержащая 10% кислорода и 90% гелия. Гелий обладает более высокой, чем азот, диффузионной способностью, меньшей плотностью и более выраженным антиатслек-татическим действием.

До начала гипокситерапии выполняются пробы на переносимость гипоксии, в ходе которых оцениваются реакция сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы, насыщение гемоглобина кислородом. Гипокситерапия эффективна у 89-90% больных хроническим об-структивным бронхитом: уменьшаются хронические симптомы заболевания, увеличивается содержание гемоглобина и количество эритроцитов в крови, улучшаются показатели функции внешнего дыхания.

Кислородная терапия значительно улучшает общее состояние больного, уменьшая гипоксемию, предупреждая прогрессирование легочной гипертензии и гигожсическое повреждение органов и тканей.

Один из важнейших методов кислородной терапии - длительная малопоточная кислородная терапия. Показания к ее назначению:

• тяжелая гипоксемия в покое (Ра0₂ 50-55 ммрт. ст.) и гиперкапния (больше 50 мм. рт. ст.);

• Ра0₂ от 55-90 ммрт. ст. в покое в случаях следующих осложнений:

а) легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью;

б) стойкая полищтгемия;

в) церебральные нарушения, которые корригируются оксигенотерапией;

г) частые птупы стенокардии, нарушения ритма сердца, рефрактерна левожелудочковая недостаточность кровообращения, уменьшающиеся при ингаляциях кислорода;

• ночное возбуждение, беспокойство, кошмары, являющиеся следствием более тяжелой гипоксемии, развивающейся во время сна (Ра0₂ снижается до 50-55 мм рт. ст.) и уменьшающиеся при ингаляции кислорода;

• выраженная одышка, ограничивающая обычную бытовую активность человека, являющаяся следствием более тяжелой гипоксемии при физической нагрузке (снижение Ра0₂ ниже 55-50 мм рт. ст.).

Кислород подается через нос с помощью Y-образной трубки в количестве, обеспечивающем Ра0₂ выше 65 мм рт. ст. в покое и предупреждающем его снижение ниже 55 мм рт. ст. при нагрузке.

Поток кислорода обычно не превышает 3 л/мин. в покое и 5 л/мин при нагрузке, что примерно соответствует 32% и 40% кислородно-воздушной смеси. Ночью поток кислорода увеличивают на 1 л/мин по сравнению с таковым в состоянии покоя в дневное время.

В качестве источника кислорода в домашних условиях используют баллоны со сжатым кислородом или концентраторы, портативные аппараты для получения кислорода из комнатного воздуха с помощью молекулярных сит, наибольшее распространение среди которых получили цеолиты, селективно поглощающие азот воздуха.

Продолжительность малопоточной кислородотерапии составляет не менее 18 ч в сутки.

В случае очень выраженной гипоксемии и хронической гиперкапнии при оксигенотерапии возможна гиперкапническая кома в связи с альвеолярной гиповентиляцией, возникающей вследствие депрессии нормальной реакции на гиперкапнюо. Таким больным назначают оксигенотерапию 24-28% кислородно-воздушной смесью (соответствует потоку кислорода 1-2 л/мин).

А. Г. Чучалин (1984) рекомендует принимать во время малопоточной терапии следующие лекарственные средства во избежание осложнений кислородной терапии:

• возбуждающие дыхательный центр (кордиамин);

• стимулирующие дыхательную мускулатуру(прозерин);

• защищающие сурфакгант от повреждающего действия кислорода (эссенциале);

• подавляющие перекисное окисление липидов и образование свободно-радикальных соединений, повреждающих бронхопулъмоналъную систему (антаоксиданш - витамин Е, витамин С);

• нормализующие реологические свойства крови (гепарин, курантил);

• снижающие легочную птертензию (нитраты, антагонисты кальция).

Длительная малопоточная кислородная терапия увеличивает длительность жизни больных на 5-7 лет.

В последние годы сообщается о благоприятном эффекте нового дыхательного аналептика ашитрина (векториона). Он уменьшает одышку, стимулирует периферические геморецепторы, увеличивает напряжение кислорода в артериальной крови. Прием 100 мг алмитрина внутрь эквивалентен эффекту введения 1 л кислорода через нос за 1 мин. Препарат применяется по 150 мг 2 раза в день.

Кроме длительной малопоточной кислородной терапии, в настоящее время разрабатывается мембранная (экстракорпоральная) оксигетция крови. Кровь больного пропускается через специальные аппараты, где она, соприкасаясь со специальными ОКсигеНИЗИрующими мембранами, обогащается кислородом и затем возвращается в организм больного. Длительность оксигенации составляет от 1 до 3 ч.

При невозможности выполнения малопоточной оксигенотерапии проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия (при I стадии 12 млрд аэроионов за сеанс, при II стадии - 8 млрд аэроионов за сеанс), проводится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15-20 дней. Аэроионотерапия оказывает антиоксидантный эффект.

В последние годы для лечения тяжелой хронической дыхательной недостаточности применяют экстракорпоральные методы - гемосорбцию и эритроцитоферез с последующей гемодилюцией. При гемосорбции на сорбентах остаются функционально ослабленные под влиянием длительной гипоксемии эритроциты, неспособные к газообмену. Активация гемолиза на сорбентах стимулирует образование функционально полноценных эритроцитов. При использовании эритроцитофереза удаляются эритроциты с измененной мембраной и затем в кровеносное русло вводят реополи-глкжин, гемодез. Гемосорбция и эритроцитоферез положительно влияют на систему микроциркуляции, улучшают вентиляционно-перфузионные отношения.

Хроническая гипоксемИЯ, постоянное учащение и углубление дыхания приводят к утомлению и в дальнейшем к фиброзным изменениям дыхательных мышц, что, естественно, усугубляет дыхательную недостаточность. Для улучшения работы дыхательных мышц применяют белковую диету, физическую тренировку в объеме, не превышающем уровень утомления. Для улучшения функции диафрагмы используют специальные стимуляторы диафрагмы (ЭСД-2П, ЭСД 2Н-НЧ и др.). Длительность одного сеанса стимуляции - 30 минут, курс лечения составляет 20-30 сеансов.

При особенно тяжелой хронической дыхательной недостаточности радикальным способом лечения является трансплантация легких. Двухлетняя выживаемость после операции составляет 60-70% случаев. Используют обычно пересадку обоих легких, но успешно применяется также и пересадка одного легкого.

При лечении легочной гипертензии при ХБ исходят из следующих положений (Л. Н. Царькова, В. А. Ильченко):

• легочная гипертензия обусловлена гапоксемией, что диктует необходимость адекватной непрерывной базисной терапии бронхообструк-тивного синдрома;

• на ранних стадиях легочная гипертензия обратима, поэтому должна проводиться непрерывная терапия, направленная на уменьшение функционального компонента легочной гипертензии уже на начальном этапе ее развития.

Для борьбы с легочной гипертензией при III функциональных классах, по данным В. П. Сильвестром, наиболее целесообразно принимать антагонисты кальция - форидон, коринфар, кордафенпо 0.02 г 4 раза в день в течение 4 недель.

При III-IV функциональных классах легочной гипертензии (фактически декомпенсированном легочном сердце на фоне хронического обструкгавного бронхита) рекомендуются нитраты. Они снижают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, уменьшают венозный приток к сердцу и уменьшают нагрузку на правые отделы сердца. Эта группа препаратов может снять вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и усугубить гипоксемию, уменьшить ударный объем сердца. Вот почему лечение этими средствами целесообразно проводить под контролем гемодинамики малого и большого кругов кровообращения и показателей газового состава крови.

Из нитратов рекомендуется нитросорбид по 0.02 г 4 раза в день в течение 3-4 недель. Сходным с нитросорбидом действием обладает молсидо-мин (корватон), его применяют в начальной дозе 0.002 г 4 раза в день с последующим увеличением дозы до 6-8 мг 3 раза в день. Лечение продолжается около 3 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы 4-6 мг в день.

Лечение декомпенсированного легочного сердца, развивающегося у больных хроническим обструктивным бронхитом, в гл. "Лечение хронического легочного сердца".

Иммуномодулирующая (иммунокорригирующая) терапия нормализует работу системы общего и местного иммунитета (т.е. бронхопульмональной иммунной защитной системы). Эту терапию наиболее целесообразно проводить после предварительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местной бронхопульмональной защиты. Эти же показатели следует проверять и в ходе иммунокорригирующей терапии.

Показаниями к проведению иммунокорригирующей терапии при ХБ являются затяжные обострения, часто рецидивирующие и гнойные формы хронического бронхита.

Дека (левамизол) - усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелперов, активность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по 100-150 мг в день в течение 2-3 дней с последующим 4-дневным перерывом, всего 8-12 циклов. При лечении левамизолом могут развиться лейкопения, агранулоцитоз (чаще у лиц с антигеном HLAB₂₇).

Т-активин - препарат тимуса, усиливает функцию Т-лимфоцитов, фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3-4 дней.

Тталин препарат тимуса, обладает свойствами Т-активина. Назначается по 10-20 мг внутримышечно в течение 5-7 дней.

Диуццфон - увеличивает активность Т-хелперов и Т-супрессоров, а также натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.1 г 3 раза в день курсами по 5 дней (всего 2-4 курса).

Катерген - повышает активность естественных киллеров, является антиоксидантом и гепатопротекгором. Назначается по 0.5 г 3 раза в день во время еды в течение 2 недель.

Продигиозан - бактериальный полисахарид, стимулирует фагоцитоз, функцию Т-лимфоцитов. Назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг внутримышечно с интервалом 3-4 дня, курс лечения - 4-6 инъекций (в фазе ремиссии ХБ).

Натрия нуклеинат - получен из дрожжей, назначается по 0.2 г 3 раза в день 2-4 недели. Препарат усиливает фагоцитоз, функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию интерферона, повышает содержание в бронхах лизоцима.

Рибомунил - состоит из комплекса рибосомальных фракций четырех бактерий, наиболее часто вызывающих инфекционно-воспалительный процесс верхних дыхательных путей и бронхопульмональной системы (Klebsiella pneumoniae, Diplococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae). Для усиления иммуногенного эффекта рибосом к ним добавлены в качестве адъюванта протеогликаны клеточной стенки К1. pneumoniae. Рибомунил нормализует фагоцитарное звено системы иммунитета, уровень иммуноглобулинов в бронхиальном секрете, улучшает функциональное состояние местной иммунной бронхопульмональной системы (Р. М. Хаитов и соавт; 1995). Препарат выпускается в таблетках по 0.00025 г и применяется внутрь по следующей схеме: по 3 таблетки утром натощак каждые 4 дня в течение 3 недель первого месяца, затем по 3 таблетки первые 4 дня каждого месяца в течение 5 месяцев. В результате лечения рибо-мунилом уменьшается частота обострений хронического бронхита и они протекают наиболее легко. Наиболее благоприятным периодом для лечения рибомунилом является фаза ремиссии хронического бронхита, что связано с вакциноподобным действием рибомунила. Переносимость препарата хорошая.

Эхинацин - растительный иммуномодулятор, представляющий собой сок надземельных частей цветущей красной рудбекии (Echinacea purpurea). Препарат обладает антибактериальным (бактериостатическим), иммуностимулирующим и ранозаживляющим эффектами. Эхинацин стимулирует фагоцитоз, активность естественных киллеров, функцию Т-лимфоцитов, предупреждает обострение хронического бронхита и удлиняет фазу ремиссии, а также эффективен при затяжном течении пневмонии, может применяться как средство иммунопрофилактики при первых признаках острого респираторного заболевания (А. В. Караулов, 1995). Препарат применяется по 20 капель 3 раза в день внутрь до 8 недель, затем делается перерыв на 2-4 недели. Побочные явления эхинацина не установлены.

Ликопид - новый иммуномодулятор, М-ацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамил-Ь-аланил-О-изоглютамин (ГМДП). ГМДП представляет собой общий повторяющийся фрагмент пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий. Он оказывает воздействие практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, β- и Т-лимфоциты), что связано с наличием у них специфических внутриклеточных рецепторов.

Ликопид стимулирует фагоцитоз (в связи с усилением синтеза цитокинов - фактора некроза опухоли, интерлейкина-1), лейкопоэз, противоопухолевый иммунитет, подавляет синтез провоспалительных цитокинов и оказывает противовоспалительное действие, увеличивает количество Т-лимфоцитов, натуральных киллеров. Препарат может применяться при ХБ как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения. А. В Никитин (1996) рекомендует назначать ликопид в суточной дозе 1 мг при хронических заболеваниях бронхопульмональной системы в фазе обострения и нестойкой ремиссии. При вялотекущих, часто рецидивирующих воспалительных процессах в бронхопульмональной системе наиболее целесообразно применение ликопида в суточной дозе 10 мг.

Оксиметацил - производное пиримидинов (2, 4-диокси-5-гидрокси-6-метил-1,2,3,4-тетрагидропиримидин), является иммуномодулятором и обладает противовоспалительной активностью, повышает резистентность к инфекциям и эффективность антибактериальной терапии, стимулирует фагоцитоз. Кроме того, препарат обладает антиоксидантньш эффектом, уменьшает бронхоспазм. Оксиметацил назначается в таблетках по 0.25 г по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. По данным А. М. Боовой (1995), оксиметацил может быть применен у больных хроническим бронхитом как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии. Наилучший клинический эффект отмечен в комплексе с антибактериальной терапией в фазе обострения бронхопульмонального воспалительного процесса. Побочных эффектов оксиметацил не оказывает.

Иммунокорригирующими свойствами обладают также плашаферез, УФО крови (повышает фагоцитарную функцию нейтрофилов, усиливает бактерицидное действие крови, нормализует функцию Т- и В-лимфоци-тов), лазерное облучение крови (повышает активность фагоцитарной системы нейтрофилов, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов).

С целью нормализации функции системы местной бронхопульмональной защиты разработаны методики введения в бронхи культуры альвеолярных макрофагов, иммуноглобулинов, интерферона, что позволяет быстрее купировать обострение воспалительного процесса в бронхах и предупредить его.

Для улучшения функции бронхопульмональной защиты можно рекомендовать витамины Е, А.

Неспецифическая резистентность организма повышается путем применения адаптогенов - экстракта элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойки женьшеня по 30 капель 3 раза в день, настойки аралии, ро-диолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала по 0.05 г 3 раза в день. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов.

Физиотерапия применяется у больных хроническим бронхитом с целью подавления воспалительного процесса, улучшения дренажной функции бронхов.

При ХБ широко назначается ингаляционная аэрозольтерапия. Этот метод лечения осуществляется с помощью индивидуальных (домашних) ингаляторов (АИИП-1, "Туман", "Муссон", "Гейзер-6", ТИР УЗИ-70 и др.) или в больничных и санаторных ингаляториях.

Поверхность слизистой пораженного бронхиального дерева при хронических заболеваниях бронхов составляет от 10 до 25 м², а диаметр бронхов мелкого и среднего калибра - от 10 до 4 мм. Поэтому только достаточно большие объемы аэрозоля с мелкими частицами способны проникнуть в труднодоступные места дыхательных путей и оказать лечебное действие на слизистую бронхов.

Решение этой задачи под силу только терапии с помощью индивидуальных ультразвуковых ингаляторов, генерирующих плотные и высокодисперсные (с размером частиц 5-10 мкм) аэрозоли в больших объемах за короткий промежуток времени.

По данным В. Н. Солопова, в основе коррекции бронхиальной обструкции при бронхообструкгивных заболеваниях лежат ингаляции отхаркивающих и мощных антисептических препаратов. При этом используются комбинации нескольких отхаркивающих средств, например, вначале разжижающих мокроту (ацетилцисгеин, мистаброн), а затем стимулирующих ее откашливание (гипертонические растворы калия и натрия йодида, натрия бикарбоната, их смеси). Продолжительность одного курса лечения -2-3 месяца. Ингаляции назначаются 2 раза в день. В. Н. Солопов предлагает следующую ингаляционную программу для больного с обструктивным или гаойно-обструкгивным бронхитом:

1. Бронхолитическая смесь с адреналином:

раствора адреналина 0.1 % - 2 мл раствора атропина 0.1% - 2 мл раствора димедрола 0.1 % - 2 мл По 20 капель на 10-20 мл воды.

Можно воспользоваться также другой прописью:

раствора эуфиллина 2.4% - 10мл раствора адреналина0.1%- 1 мл раствора димедрола 1.0%- 1 мл раствора натрия хлорида 0.9% - до 20 мл По 20 мл на 1 ингаляцию.

2. 20% раствор ацетилцистеина 5 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3. Щелочная отхаркивающая смесь:

натрия бикарбоната - 2 г натрия тетрабората- 1 г натрия хлорида - 1 г дистиллированной воды - до 100 мл По 10-20 мл на 1 ингаляцию.

Можно воспользоваться прописью

натрия бикарбоната - 4 г калияйодида- 3 г дистиллированной воды - до 150 мл По 10-20мл на 1 ингаляцию

или

натрия бикарбоната - 0.4 г

натрия цитрата - 0.1 г

меди сульфата-0.001 г

1 порошок на 20 мл воды на 1 ингаляцию.

4. 1% раствор диоксвдина - 10 мл на ингаляцию.

Можно воспользоваться также прописью

раствора фурацилина 1:5000- 400 мл

натрия цитрата - 2 г

натрия бикарбоната- 16г

меди сульфата - 0.2 г

По 10-20 мл на 1 ингаляцию.

Критериями эффективности лечения служат улучшение откашливания мокроты, отсутствие затруднений дыхания, исчезновение гнойной мокроты. Если продолжает выделяться гнойная мокрота, можно попытаться вместо растворов антисептиков вводить в дыхательные пути антибиотики широкого спектра действия (аминогликозвды, цефалоспорины) в виде мелкодисперсного порошка.

Очень полезна также аэроионотерапия отрицательными ионами.

В последние годы разработано эндобронхиальное ультразвуковое распыление антибиотиков с помощью низкочастотного ультразвука (С. И. Ов-чаренко, 1991).

Физиотерапевтические процедуры, рекомендуемые при обострении ХБ:

• УВЧ-токи по 10-12 мин на область корней легких через день в олиготермической дозировке;

микроволновая терапия (дециметровые волны аппаратом "Волна-2") на область корней легких ежедневно или через день, 10-15 процедур (улучшает проходимость мелких бронхов);

• ивдукготермия или коротковолновая диатермия на межлопаточную область по 15-25 мин, ежедневно или через день (всего 10-15 процедур);

• при обильном количестве мокроты - УВЧ в чередовании с электрофорезом кальция хлорида на грудную клетку, при сухом кашле -электрофорез калия йодида;

• при наличии бронхоспазма - электрофорез калия йодида синдукто-термией, электрофорез спазмолитиков - папаверина, магния сульфата, эуфиллина;

• всем больным показан электрофорез с гепарином на грудную клетку;

• синусоидальные модулированные токи (улучшают проходимость мел
ких бронхов).

При затихающем обострении ХБ можно применять аппликации грязи, озокерита, парафина на грудную клетку, УФО в теплое время года в фазе, близкой к ремиссии; хвойные, кислородные ванны; согревающие круговые компрессы.

Лечебная физкультура (ЛФК) - обязательный компонент лечения ХБ. Используют традиционную ЛФК с преобладанием статических и динамических упражнений на фоне общетонизирующих. При наличии гнойного бронхита включаются дренажные упражнения.

ЛФК противопоказана при острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.

О. Ф. Кузнецов предложил в середине основного периода ЛФК, в период пика нагрузки отдельные упражнения выполнять не 3-6 раз, как обычно, а повторять многократно в течение 1-3 мин в темпе 12-18 движений в мин с глубоким вдохом и усиленным выдохом. После каждого такого цикла следует пауза фиксированного активного отдыха 1.5-2 мин. Оптимальная нагрузка при ХБ составляет 2 цикла упражнений с двумя интервалами отдыха. Длительность интенсивной гимнастики 25-35 мин. Ее выполняют 2 раза в неделю (всего 4-8 раз) на фоне ежедневных занятий общепринятой лечебной гимнастикой.

Наиболее предпочтительной формой физических упражнений для большинства больных является ходьба. Больные ХБ могут под руководством инструктора заниматься гимнастикой йогов.

При тяжелых нарушениях дыхания, обусловленных бронхиальной обструкцией, целесообразны упражнения, связанные с углублением дыхания, удлинением фазы выдоха после глубокого вдоха (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:3), при дополнительном сопротивлении на вдохе (медленный выдох, через сжатые губы) в покое и при нагрузке, а также тренировка диафрагмы и диафрагмального дыхания при выключении вспомогательных дыхательных мышц шеи и плечевого пояса. Для больных бронхиальной обструкцией обязательно включаются упражнения, создающие положительное давление на выдохе, что улучшает вентиляцию и бронхиальный дренаж. С этой целью применяются регуляторы дыхания ( гл. "Лечение бронхиальной астмы").

Обязательно закаливание организма, которое следует начинать в июле-августе с постепенным наращиванием холодовой нагрузки. Закаливание позволяет повысить устойчивость больного к резким перепадам температуры, переохлаждениям.

Санаторно-курортное лечение повышает неспецифическую резистентность организма, обладает иммунокорригирующим действием, улучшает функцию дыхания и дренажную функцию бронхов.

Основные лечебные факторы курортного лечения:

• чистота и ионизация воздуха отрицательными ионами; бактерицидные свойства ультрафиолетового облучения;

• бальнеологические факторы;

• терренкуры; аэрозольтерапия;

• ЛФК, массаж;

• дыхательная гимнастика;

• физиотерапия.

На курортах активно используется бальнеотерапия. Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие, углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость.

Рекомендуются:

• курорты с приморским климатом (Южный берег Крыма, Анапа, Геленджик, Лазаревка);

• курорты с горным климатом (Кисловодск, Иссык-Куль);

• местные пригородные курорты (Ивантеевка, Сестрорецк, Славяно
горек и др.).

• в Республике Беларусь - санаторий "Беларусь" (Минская область),
"Буг" (Брестская область)

На курорты направляются больные в фазе ремиссии с начальными явлениями дыхательной недостаточности или без нее.

1. Хронический необструкгавный бронхит с редкими обострениями (не более 3 раз в год) при отсутствии легочной недостаточности.

Больные осматриваются терапевтом 2 раза в год, ЛОР-врачом, стоматологом 1 раз в год, пульмонологом - по показаниям.

Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха производится 2 раза в год, ЭКГ, бронхологическое обследование - по показаниям.

Прогаворецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях. Она включает:

• ингаляционную аэрозольную терапию; поливитаминотерапию;

• приемадаптогенов;

• применение отхаркивающих средств;

• физиотерапевтическое лечение;

• ЛФК, массаж;

• закаливание, занятия спортом; санацию очагов инфекции;

• санаторно-курортное лечение; отказ от курения;

• трудоустройство.

2. Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями при отсутствии дыхательной недостаточности.

Осмотры терапевта рекомендуется проводить 3 раза в год, общие анализы крови - 3 раза в год, спирографию - 2 раза в год, флюорографию и биохимический анализ крови - 1 раз в год. Противорецвдивное лечение проводится 2-3 раза в год, объем тот же, но включается иммунокорриги-рующаятерапия.

3. Хронический обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью.

Осмотры терапевта проводятся 3-6 раз в год, другие обследования такие же и в те же сроки, что во 2-й группе.

Противорецидивное лечение проводится 3-4 раза в год, программа лечения та же, при наличии гнойного бронхита показана эвдобронхиаль-ная санация, кроме того применяются бронходилататоры.