Острая пневмония - острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией.
Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Этиотропное лечение.
4. Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант-ных средств.
5. Борьба с интоксикацией.
6. Симптоматическое лечение.
7. Борьба р осложнениями острой пневмонии.
8. Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.
9. Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация
больных.
1. Лечебный режимЛечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при невозможности получить качественное амбулаторное лечение (отсутствие постоянного медицинского наблюдения, проживание в общежитии и т.д.). Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.
Американская торакальная ассоциация приводит следующие показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основанные на ке высокой смертности и осложнениях:
• возраст старше 65 лет; \
наличие сопутствующих заболеваний - хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозрения на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психическом статусе;
• хронический алкоголизм; состояние после спленэктомии;
• тяжелое течение пневмонии (число дыханий в 1 минуту больше 30; тяжелая дыхательная недостаточность; необходимость ИВЛ; рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей; АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.; температура тела выше 38.3 "С; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о преходящей олигурии, как у больных с шоком);
• признакисептицемии;
лабораторные данные - число лейкоцитов <4х10»/М или >30*109/л или абсолютное число нейтрофилов ниже ЫО'/л: РаО, <60 мм. рт. ст. или Ра С02 >50 мм. рт. ст.; содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит <30%, гемоглобин <90 г/л; наличие метаболического ацидоза; увеличение мротромбинового и тромбопласгинового времени.
Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и составляют:
• при легкой форме острой пневмонии 20-21 день;
при среднетяжелой форме 28-29 дней;
при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудативныйплеврит, эмпиема плевры) - 65-70 дней.
Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным: просторное помещение; хорошее освещение; вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева; тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага.
2. Лечебное питаниеВ остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5-3 л жидкости: слегка подкисленную минеральную воду или кипяченую воду с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.
В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы N° 10 или № 15. Полезны куриные бульоны. Курение и алкоголь запрещаются.
3. Этиотропное лечениеОсновой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:
• лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;
• лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к ан-тибиотикам;
• антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;
• лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. Согласно Консенсусу по пневмонии Российского национального конгресса пульмонологов (1995 г.), продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. Неосложненные бактериальные пневмонии лечатся еще 3-4 дня после нормализации температуры тела (при условии нормализации лейкоцитарной формулы) и 5 дней, если используется азитромицин (не назначается при признаках бактериемии). Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийнои пневмоний 10-14 дней (5 дней, если используется азитромицин). Легионеллезная пневмония лечится антилегионеллезными средствами 14 дней (21 день у больных иммунодефицитными состояниями).
при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;
• недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;
• при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;
в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса, так как лечение антибиотиками может вызвать угнетение системы иммунитета, что способствует длительному существованию воспалительного процесса.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация
лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.
Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни. Рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период лечения, что является серьезным прогностическим признаком у больных с тяжелым течением заболевания.
Среди антибактериальных средств, применяемых в качестве этио-тропных при острой пневмонии, можно выделить:
• пенициллины;
• цефалоспорины;
• монобактамы;
• И-лактамы;
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• тетрациклины;
• макролиды;
• левомицетин;
• линкозамины;
• анзамицины;
• полипептиды;
• фузидин;
• новобиоцин;
• фосфомицин; хинолоны; нитрофураны;
• имидазолы (метронидазол);
• фитонциды;
• сульфаниламиды.
3.1. Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии р-Лактамные антибиотики
3.1.1. Группа пенициллинов
Механизм действия пенициллинов заключается в подавлении биосинтеза тптидогликана клеточной оболочки, защищающей бактерии от окружающего пространства. Беталакгамовый фрагмент антибиотиков служит структурным аналогом аланиланилина, компонента мурановой кислоты, образующей перекрестные связи с пептидными цепями в пептидогликано-вом слое. Нарушение синтеза клеточных оболочек приводит к неспособности клетки противостоять осмотическому градиенту между клеткой и окружающей средой, поэтому микробная клетка набухает и разрывается. Пенициллины оказывают бактерицидное действие только на размножающиеся микроорганизмы, поскольку в покоящихся не происходит построения новых клеточных оболочек. Главной защитой бактерий от пенициллинов является продукция фермента р-лактамазы, раскрывающего р-лаетамное кольцо и инакгивирующего антибиотик (Д. Р. Лоуренс, П. Н. Беннит, 1991).
Табл. 1. Классификация fS-лактамаз в зависимости от их воздействия на антибиотики (Richmond, Sykes)
l-класс β-Лактамазы, расщепляющие цефалоспорины
М-класс β-Лактамазы, расщепляющие пенициллины
Ill-класс β-Лактамазы, расщепляющие различные антибиотики широкого спектра
lV-класс
V-класс β-Лактамазы, расщепляющие изоксазолилпенициллины (оксациллин)
В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у Е. col, фермент, расщепляющий пенициллин. С того времени описано большое число энзимов, расщепляющих р-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Они получили название 0-лактамазы. Это более правильное название, чем пенициллина-зы. β-Лактамазы различаются молекулярной массой, изоэлектрическими свойствами, последовательностью расположения аминокислот, молекулярной структурой, взаимоотношениями с хромосомами и плазмидами (табл. 1, 2). Безвредность пенициллинов для человека обусловлена тем, что оболочки клеток человека отличаются по строению и не подвергаются действию препарата.
Первое поколение пенициллинов (природные, естественные пенициллины)
Спектр действия: грамположительные бактерии (стафилококк, стрептококк, пневмококк, возбудитель сибирской язвы, гангрены, дифтерии, листереллы); грамотрицательные бактерии (менингококки, гонококки, протей, спирохеты, лептоспиры).
Устойчивы к действию природных пенициллинов: грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, коклюшные, синегнойные палочки, клебсиелла, гемофильная палочка, легионелла, а также стафилококки, вырабатывающие фермент р-лактамазу, возбудители бруцеллеза, туляремии, чумы, холеры), туберкулезные палочки.
Бензилпенициллина натриевая соль выпускается во флаконах по 250,000 ЕД, 500,000 ЕД, 1,000,000 ЕД. Средняя суточная доза - 6,000,000 ЕД (по 1,000,000 каждые 4 ч). Максимальная суточная доза - 40,000,000 ЕД и более. Препарат вводится внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.
Бензилпенициллина калиевая соль - формы выпуска и дозировки те же, препарат нельзя вводить внутривенно и эндолюмбально.
Бензилпенициллина новокаиновая соль (новоциллин) - формы выпуска те же. Препарат вводится только внутримышечно, оказывает продленное действие, может вводиться 4 раза в день по 1 млн ЕД.
Фенокашетилпенициллин - таблетки по 0.25 г. Применяется внутрь (не разрушается желудочным соком) 6 раз в сутки. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 3 г и более.
Второе поколение пенициллинов (полусинтетические пенициллиназоустойчивые антистафилококковые антибиотики)
Второе поколение пенициллинов получено путем добавления к 6-аминопенициллановой кислоте ацильной боковой цепи. Некоторые стафилококки продуцируют фермент β-лактамазу, который взаимодействует с β-лактамным кольцом пенициллинов и раскрывает его, что приводит к утрате антибактериальной активности препарата. Наличие в препаратах второго поколения боковой ацильной цепи защищает р-лактамное кольцо антибиотика от воздействия р-лактамазы бактерий. Поэтому препараты еторого поколения предназначены прежде всего для лечения больных с инфекцией ленициллиназопродуцирующими стафилококками. Эти антибиотики также активны и в отношении других бактерий, при которых эффективен пенициллин, но важно знать, что бензилпенициллин в этих случаях существенно более эффективен (более чем в 20 раз при пневмококковой пневмонии). В связи с этим при смешанной инфекции необходимо назначать бензилпенициллин и препарат, устойчивый к β-лактамазе. К пенициллинам второго поколения устойчивы возбудители, резистентные к действию пенициллина. Показаниями к назначению пенициллинов этого поколения являются пневмония и другие инфекционные заболевания стафилококковой этиологии.
Оксациллин (простафлин, резистопен, стапенор, бтопен, бакто-цилл) - выпускается во флаконах по 0.25 и 0.5 г, а также в таблетках и капсулах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутривенно, внутримышечно, перо-рально каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 6 г. Высшая суточная доза - 18 г.
Диклоксациллин (динапен, дицилл) - антибиотик, близкий к оксацил-лину, содержащий в своей молекуле 2 атома хлора, хорошо проникает внутрь клетки. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 2 г, максимаьная суточная доза - 6 г.
Клоксациллин (тегопен) - препарат, близкий к диклоксациллину, но содержит один атом хлора. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 4 г, максимаьная суточная доза - 6 г.
Флуклоксацшишн - антибиотик, близкий к диклоксациллину, содержит в своей молекуле по одному атому хлора и фтора. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 4-6 ч, средняя суточная терапевтическая доза - 4-8 г, максимальная суточная доза - 18 г.
Клоксациллин и флуклоксациллин по сравнению с оксациллином создают более высокую концентрацию в сыворотке крови. Соотношение концентраций в крови после введения высоких доз оксациллина, ююкса-циллина, диклоксациллина в вену составляет 1 : 1.27 : 3.32
Диклоксациллин и оксациллин метабол изируются преимущественно в печени, поэтому они более предпочтительны для применения при почечной недостаточности.
Нафциллин (нафцил, унипен) - назначается внутривенно, внутримышечно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г. Высшая суточная доза - 12 г.
Третье поколение пенициллинов - полусинтетические пенициллины широкого спектра действия
Пенициллины третьего поколения активно подавляют грамотрица-тельные бактерии. В отношении неположительных бактерий активность их ниже, чем у бензилпенициллина. но несколько выше, чем у пенициллинов второго поколения. Исключение составляют стафилококки, продуцирующие р-лактамазу, на которые пенициллин широкого спектра не действует.
Ампициллин (пентрексил, омнипен) - выпускается в таблетках, капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутрь внутримышечно, внутривенно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 4-6 г. Высшая суточная доза - 12 г. К ампициллину устойчивы синегнойная палочка, пенициллиназообразующие стафилококки и индолположительные штаммы протея.
Ампициллин хорошо проникает в желчь, пазухи носа и накапливается в моче, концентрации его в мокроте и легочной ткани низкие. Препарат наиболее показан при урогенитальных инфекциях, причем он не обладает нефротоксическим действием. Однако при почечной недостаточности дозу ампициллина рекомендуется уменьшить или увеличить интервалы между введениями препарата. Ампициллины в оптимальных дозах эффективны также и при пневмонии, но продолжительность лечения составляет 5-10 дней и больше.
Циклациллин (циклопен) - структурный аналог ампициллина. Назначается внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г.
Пивампициллин - пивалоилоксиметиловый эфир ампициллина - гид-ролизуется неспецифическими эстеразами в крови и кишечнике до ампициллина. Препарат всасывается из кишечника лучше, чем ампициллин. Применяется внутрь в тех же дозах, что и ампициллин.
Бакампицшыин (пенглаб, спектробид) - относится к предшественникам, высвобождающим ампициллин в организме. Назначается внутрь через каждые 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 г.
Амоксициллин - является активным метаболитом ампициллина, принимается внутрь через каждые 8 ч. Средняя суточная доза составляет 1.5-3 г. Препарат по сравнению с ампициллином легче абсорбируется в кишечнике и введенный в одинаковой дозе создает удвоенную концентрацию в крови, его активность против чувствительных бактерий в 5-7 раз выше, по степени проникновения в легочную ткань он превосходит ампициллин.
Аугментин - сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты. Клавулановая кислота представляет собой производное β-лактама, продуцируемое Streptomyces clavuligerus. Клавулановая кислота связывает (подавляет) β-лактамазу (пенициллиназу) и, таким образом, конкурентно защищает пенициллин, потенцируя его действие. Амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, пригоден для лечения инфекций дыхательных и мочевых путей, вызываемых продуцирующими β-лактамазу микроорганизмами, а также в случае инфекции, устойчивой к амоксициллину.
Выпускается в таблетках, одна таблетка содержит 250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в сутки (через каждые 8 ч).
Уназин - представляет собой комбинацию натрия сульбактама и ампициллина в соотношении 1:2. Применяется для внутримышечных, внутривенных инъекций. Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих 0.75 г вещества (0.25 г сульбактама и 0.5 г ампициллина); во флаконах по 20 мл, содержащих 1.5 г вещества (0.5 г сульбактама и 1 г ампициллина); во флаконах по 20 мл с 3 г вещества (I г сульбактама и 2 г ампициллина). Суль-бактам необратимо подавляет большинство β-лактамаз, ответственных за устойчивость многих видов бактерий к пенициллинам и цефалоспоринам. Сульбакгам предотвращает разрушение ампициллина устойчивыми микроорганизмами и обладает выраженным синергизмом при введении с ним. Сульбактам также инактивирует пенициллинсвязывающие белки таких бактерий, как Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonor-rheae, H. influenzae, Klebsiella, что ведет к резкому возрастанию антибактериальной активности ампициллина. Бактерицидным компонентом комбинации является ампициллин. Спектр действия препарата: стафилококки (включая пенициллиназопродуцирующие), пневмококк, энтерококк, отдельные виды стрептококков, гемофильная палочка, анаэробы, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, нейссерии.
Препарат разводится водой для инъекций или 5% глюкозой, вводится внутривенно медленно струйно в течение 3 мин или капельно в течение 15-30 мин.
Суточная доза уназина составляет от 1.5 до 12 г на 3-4 введения (каждые 6-8 ч). Максимальная суточная доза составляет 12 г, что эквивалентно 4 г сульбактама и 8 г ампициллина.
Ампиокс - сочетание ампициллина и оксациллина (2:1), сочетает спектры действия обоих антибиотиков. Выпускается в таблетках, капсулах для приема внутрь по 0.25 г и во флаконах по 0.1, 0.2 и 0.5 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г. Максимальная суточная доза - 8 г.
Четвертое поколение пенициллинов (карбоксипенициллины)
Спектр действия пенициллинов четвертого поколения тот же, что и у ампициллина, но с дополнительным свойством разрушать синегнойную палочку, псевдомонас и индолположительный протей. На остальные микроорганизмы действуют слабее, чем ампициллин.
Карбенициллин(пиопен) - спектр действия: те же неположительные бактерии, которые чувствительны к пенициллину, и грамотрицательные бактерии, чувствительные к ампициллину, кроме того, препарат действует на синегнойную палочку и протей. К карбенициллину устойчивы: пени-циллиназопродуцирующие стафилококки, возбудители газовой гангрены, столбняка, простейшие, спирохеты, грибки, риккетсии.
Выпускается во флаконах по I г. Вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 20 Г, максимальная суточная доза - 30 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 4 г, высшая суточная доза - 8 г.
Кариндациллин - инданиловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 4 раза в сутки. После всасывания из кишечника быстро гвдролизуется до карбенициллина и индола.
Карфецшин фениловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 3 раза в сутки, в тяжелых случаях суточная доза повышается до 3 г. Эффективен при пневмониях и инфекциях мочевыводящих путей.
ТикарциллинСтыр) - сходен с карбенициллином, но в 4 раза более активен в отношении синегнойной палочки. Вводится внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится через каждые 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 200-300 мг/кг, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно вводится через каждые 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 8 Г. Тикарциллин разрушается р-лакгамазами, вырабатываемыми синегнойной, гемофильной, кишечной палочкой, протеем, маракселлой (нейссерией). Спектр действия тикарцил-лина увеличивается при комбинации тикарциллина с клавулановой кислотой (тиментин). Тиментин высоко эффективен против β-лактамазопроду-цирующих и р-лактамазонегативных штаммов неотрицательных бактерий.
Пятое поколение пенициллинов - уреидо- и пиперазинопенициллины
В уреидопенициллинах к молекуле ампициллина поединена боковая цепь с остатком мочевины. Уреидопенициллины проникают через стенки бактерий, подавляют их синтез, но разрушаются β-лактамазами. Препараты обладают бактерицидным действием и особенно эффективны в отношении синегнойной палочки (в 8 раз активнее карбенициллина).
Азлоцимин (азлин, секурален) - бактерицидный антибиотик, выпускается во флаконах по 0.5, 1, 2 и 5 г, вводится внутривенно в виде 10% раствора. Растворяется в дистиллированной воде для инъекций: 0.5 г растворяется в 5 мл, 1 г - в 10 мл, 2 г - в 20 мл, 5 г - в 50 мл, вводится внутривенно струйно медленно или внутривенно капельно. В качестве растворителя можно использовать 10% глюкозу.
Спектр действия препарата: грамположительная флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк, энтерококк, коринебактерии, клостридии), гра-мотрицательная флора (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, синегнойная палочка, нейссерии, протей, гемофильная палочка).
Средняя суточная доза составляет от 8 г (4 раза по 2 г) до 15 , (3 раза по 5 г). Максимальная суточная доза - от 20 г (4 раза по 5 г) до 24 г.
Мезоциллин - по сравнению с азлоциллином менее активен в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении обычных грамотрицательных бактерий. Вводится внутривенно через каждые 4-6 ч,
ьп,тримышечночерез каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 12-16 г , максимальная суточная доза - 24 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 6-8 г , максимальная суточная доза - 24 г.
Пиперацшыин (пипрацил) - имеет в структуре пиперазиновую группировку и относится к ниперазинопенициллинам. Спектр действия близок к карбенициллину, он активен в отношении Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, синегнойной палочки. β-лактамазы, продуцируемые S.aureus, разрушают пиперациллин. Пипера-циллин вводится внутривенно каждые 4-6 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 12-16 г, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно препарат вводится каждые 6-12 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 6-8 г, максимальная суточная доза - 24 г.
Сообщается о выпуске комбинированного препарата пиперациллина с ингибитором (3-лактамаз тазобактамом, наиболее успешно применяемого при лечении гнойных поражений брюшной полости.
Шестое поколение пенициллинов - амидинопенициллины и тетрациклин
Пенициллины шестого поколения имеют широкий спектр действия, но особенно активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе устойчивых к ампициллину.
Амджоциллин (коактин) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 40-60 мг/кг.
Темоциллин- полусинтетический р-лактамный антибиотик. Наиболее эффективен против энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококка. К темоциллину резистентны P. aeruginosae и В. fragilis. Устойчив к действию большинства β-лактамаз. При меняется внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч. Препарт в организме не метаболизируется, в неизменном виде выводится почками. При меняется чаще всего при грамотрицательном сепсисе и мо-чезой инфекции.
Все пенициллины могут вызывать аллергические реакции: бронхос-пазм, отек Клинке, крапивницу, зудящие сыпи, анафилактический шок. Препараты, применяемые внутрь, могут вызывать диспептические явления, псевдомембранозный колит, дисбактериоз кишечника.
3.1.2. Группа цефалоспоринов
Препараты группы цефалоспоринов имеют в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту, спектр антимикробного воздействия широк, в настоящее время их все чаще рассматривают как препараты выбора. Антибиотики этой группы были впервые получены из гриба цефа-лоспориум, выделенного из морской воды, взятой в Сардинии вблизи места слива сточных вод.
Механизм действия цефалоспоринов близок к механизму действия пенициллинов, так как обе группы антибиотиков содержат β-лактамное кольцо: нарушение синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов за счет ацетилирования мембранных транспептидаз. Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие. Спектр действия цефалоспоринов широк: Неположительные и неотрицательные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллиназу, пневмококки, менингококки, гонококки, дифтерийная и сибиреязвенная палочки, возбудители газовой гангрены, столбняка, трепонемы, бореллии, ряд штаммов
кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, клебсиелл, отдельных видов протея). Бактерицидный эффект цефалоспоринов усиливается в щелочной среде.
Некоторые новые цефалоспорины эффективны в отношении мико-плазм, синегнойной палочки. Они не действуют на грибы, риккетсии, туберкулезные палочки, простейших.
Цефалоспорины устойчивы к пенициллиназе, хотя многие из них разрушаются цефалоспориназой ф-лактамазой, продуцируемой в отличие от пенициллиназы не неположительными, а отдельными неотрицательными возбудителями).
Различают четыре поколения цефалоспоринов в зависимости от спектра действия (табл. 3.).
Цефалоспорины, применяемые парентерально
Первое поколение цефалоспоринов
Цефалоспорины I поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков, включая золотистый и коагулазонегативные стафилококки, р-гемолитический стрептококк, пневмококк, зеленящий стрептококк. Цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковой р-лаетамазы, но гидролизуются β-лактамазой грамотрицательных бактерий, в связи с чем препараты этой группы мало активны против гра-мотрицателыюй флоры (кишечной палочки, клебсиеллы, протея и др.).
Цефалоспорины первого поколения хорошо проникают во все ткани, легко проходят через плаценту, обнаруживаются в высоких концентрациях в почках, плевральном, перитонеальном и синовиальном экссудатах, в меньших количествах в предстательной железе и бронхиальном секрете и практически не проникают через гематоэнцефалический барьер;
Цефалоридин (цепорин, лоридин) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5 и 1 г. Вводится внутримышечно, внутривенно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.
Цефаэолин (кефзол, цефамезин, ацеф) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5, 1, 2 и 4 г, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-4 г, максимальная суточная доза
Цефалотт (кефлин, цеффин) - выпускается во флаконах по 0.5, 1 и 2 г. Вводится внутримышечно, внутривенно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 4-6 г, максимальная суточная доза - 12 г.
Цефапиринфадш) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.
Второе поколение цефалоспоринов
Цефалоспорины II поколения обладают преимущественно высокой активностью против грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробакгера, гемофильной палочки и др.), а также гонококков, нейссерий. Препараты этой группы резистентны к нескольким или ко всем образующимся р-лаетамазам и к нескольким хромосомальным р-лакгамазам, продуцируемым грамотрицательными бактериями. Некоторые Цефалоспорины II поколения устойчивы к действию р-лаетамаз и других бактерий.
Цефамандол (мандол) - выпускается во флаконах по 0.25; 0.5; 1.0 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.
Цефоранид (прецеф) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г.
Цефуроксим-натрий (кетоцеф) - выпускается во флаконах, содержащих 0.75 г и 1.5 г сухого вещества. Вводится внутримышечно или внутривенно после разведения прилагаемым растворителем с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г, максимальная - 9 г.
Цефоницид (ноницт) - применяется внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 2 г.
Третье поколение цефалоспоринов
Препараты третьего поколения обладают большой грамотрицательной активностью, т.е. высокоактивны по отношению к индолположительным штаммам протея, синегноЙноЙ палочке, бактероидам (анаэробам, играющим важную роль в развитии аспирационных пневмоний, раневых инфекций, остеомиелитов), но малоактивны в отношении кокковой инфекции, в частности стафилококковой и энтерококковой. Высоко устойчивы к действию β-лактамаз.
Цефотаксим (клафоран) - выпускается во флаконах по 1 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 12 г.
Цефтриаксон (лонгацеф) - применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 24 ч. Средняя суточная доза - 2 г, максимальная 4 г. Иногда применяется с интервалами 12 ч.
Цефтизоксим (цефизон, эпоцелин) - выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г, вводится с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 9-12 г. Эпоцелин по рекомендации производящей его фирмы (Япония) применяется в суточной дозе 0.5-2 г в 2-4 инъекции, в тяжелых случаях - до 4 г в сутки.
Цефадизим (модивид) - препарат широкого спектра действия, обусловленного наличием в структуре цефалоспоринового ядра иминометок-си- и аминотиазоловой группы и дигидротиазинового кольца. Эффективен против неположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы (золотистого стафилококка, пневмококка, стрептококка, нейссерий, кишечной палочки, протея, сальмонелл, гемо-фильной палочки). Он устойчив к действию большинства р-лактамаз, не метаболизируется, выводится, главным образом, через почки, рекомендуется для применения в урологии и пульмонологии. Модивид значительно стимулирует работу иммунной системы, увеличивает количество Т-лимфоцитов-хеллеров, а также фагоцитоз. Препарат неэффективен против псевдомонаса, микоплазм, хламидий.
Препарат вводится внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в суточной дозе 2-4 г.
Цефоперазон (иефобш) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 8-12 ч, средняя суточная доза 2-4 г, максимальная суточная доза - 8 г.
Цефтазидим (кефадим, фортум) - выпускается в ампулах по 0.25, 0.5, 1 и 2 г. Растворяется в воде для инъекций. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 Ч-. Можно назначать по 1 г препарата каждые 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза -6 г.
Цефтазидим (фортум) хорошо сочетается в одной инъекции с метро-гилом: 500 мг фортумав 1.5 мл воды для инъекций + 100 мл 0.5% раствора (500 мг) метрогила.
Четвертое поколение цефалоспоринов
Препараты четвертого поколения устойчивы к действию β-лактамаз, характеризуются широким спектром антимикробного действия (грамполо-жительные бактерии, неотрицательные бактерии, бактероиды), а также антипсевдомонадной активностью, но к ним устойчивы энтерококки.
Моксалактом (моксам, латамокцеф) - обладает высокой активностью в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробов, анаэробов, клебсиеллы, кишечной палочки, синегнойной палочки, умеренно активен против золотистого стафилококка. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 8 ч, средняя суточная доза 2 г, максимальная суточная доза 12 г. Возможные побочные эффекты - диарея, гипо-протромбинемия.
Цефокситин (мефоксин) - активен преимущественно против бактероидов и близких к ним бактерий. По отношению к неположительным и грамотрицательным микроорганизмам менее активен. Применяют чаще всего при анаэробной инфекции внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч по 1-2 г.
Цефотетан - достаточно активен против грамположительных и грамотрицательных микробов, неактивен против энтерококков. Применяется
внутривенно, внутримышечно по 2 г 2 раза в день, высшая суточная доза составляет 6 г.
Цефпиром (кейтен) - характеризуется хорошо сбалансированной активностью как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Цефпиром является единственным из цефалоспорино-вых антибиотиков, обладающих значительной активностью в отношении энтерококков. Препарат значительно превосходит по активности все цефа-лоспорины III поколения в отношении стафилококков, энтеробактерий, клебсиелл, эшерихий, сопоставим с цефтазидимом по активности против синегнойной палочки, обладает высокой активностью против гемофильной палочки. Цефпиром высокоустойчив к основным р-лактамазам, в том числе к плазмидным β-лактамазам широкого спектра, инактивирующим цефа-зидим, цефотаксим, цефтриаксон и другие цефалоспорины III поколения.
Цефпиром применяется при тяжелых и крайне тяжелых инфекциях различной локализации у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при инфекционно-воспалительных процессах, развившихся на фоне нейтропении и иммуносупрессии. при септицемии, тяжелых инфекциях бронхопульмональной системы и мочевыводящих путей.
Препарат применяется только внутривенно струйно или капельно. Содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют соответственно в 10 или 20 мл воды для инъекций и полученный раствор вводят в вену в течение 3-5 минут. Капельное введение в вену осуществляют следующим образом: содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-раствора глюкозы и вводят капельно в течении 30 минут.
Переносимость препарата хорошая, однако, в редких случаях возможны аллергические реакции, кожные сыпи, диарея, головная боль, лекарственная лихорадка, псевдомембранозный колит.
Цефалоспорины, применяемые перорально
Цефалоспорины, применяемые перорально, представлены в табл. 4.
Пероральные цефалоспорины первого поколения
Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) - выпускается в капсулах по 0.25 г, применяется внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.
Цефрадин (анспор, велоцеф) - применяется внутрь с интервалами 6 ч (по некоторым данным - 12 ч). Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.
Цефадроксил (дурацеф) - выпускается в капсулах по 0,2 г, применяется внутрь с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.
Пероральные цефалоспорины второго поколения
Цефаклор (цьклор, панорал) - выпускается в капсулах по 0.5 г, применяется внутрь с интервалами 6-8 ч. При пневмонии назначается по 1 капсуле 3 раза в день, в тяжелых случаях - по 2 капсулы 3 раза в день. Средняя суточная доза препарата составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.
Цефуроксим-аксетил(зиннт) - выпускается в таблетках по 0.125; 0.25 и 0.5 г. Применяется по 0.25-0.5 г 2 раза в сутки. Цефуроксим-аксетил представляет собой пролекарственную форму, которая после всасывания превращается в активный цефуроксим.
Лоракарбе— применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день.
Пероральные цефалоспорины третьего поколения
Цефсулодин (монаспор, цефомонид) - применяется внутрь с интервалами 6-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.
Цефтибутен - применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день. Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерий и устойчив к действию р-лактамаз.
Цефподокашпроксетил - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в день.
Цефетамет пивоксил - применяется внутрь по 0.5 г 2 раза в день. Эффективен против пневмококка, стрептококка, гемофильной палочки, моракселлы; неэффективен против стафилококков, энтерококков.
Цефиксим (супракс, цефспан) - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в сутки. К цефиксиму высокочувствительны пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, кишечная папочка, нейссерии; резистентны - энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, энтеробактер.
Цефалоспорины могут вызывать следующие побочные реакции: перекрестную аллергию спенициллинами у5-10% больных;
• аллергические реакции - крапивницу, кореподобную сыпь, лихорадку, эозинофилию, сывороточную болезнь, анафилактический шок;
• в редких случаях - лейкопению, гипопротромбинемию и кровотечения;
• повышение содержания трансаминаз в крови; диспепсию.
3.1.3. Группа монобактамов
Монобактамы - новый класс антибиотиков, полученный из Pseudomelia* acidophil и Chromobacterinum violaceum. В основе их структуры лежит простое р-лахтамное кольцо в отличие от родственных пенициллинов и цефалоспоринов, построенных из р-лактамного кольца, сопряженного с тиазолидиновым, в связи с этим новые соединения назвали монобакта-мами. Они исключительно устойчивы к действию β-лактамаз, продуцируемых неотрицательной флорой, но разрушаются р-лактамазой, вырабатываемой стафилококками и бактероидами.
Азтреонам (азактам) - препарат активен в отношении большого ряда грамотрицательных бактерий, в том числе кишечной палочки, клебсиелл, протея и синегаойной палочки, может оказаться активным при заражении устойчивыми микроорганизмами или госпитальных инфекциях, ими вызванных; однако препарат не обладает существенной активностью против стафилококков, стрептококков, пневмококков, бактероидов. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-6 г, максимальная суточная доза - 8 г.
3.1.4. Группа карбапенемов
Имипенем-цилостин (тиенам) - р-лактамный препарат широкого спектра действия, состоит из двух компонентов: тиенамицинового антибиотика (карбапенема) и циластина - специфического фермента, тормозящего метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающего его концентрацию в мочевыводящих путях. Соотношение имипенема и циластина в препарате 1:1.
Препарат имеет очень широкий спектр антибактериальной активности. Он эффективен в отношении грамотрицательной флоры (энтеро-бактер, гемофильная палочка, клебсиелла, нейссерия, протей, псевдомо-нас, сальмонелла, иерсинии, ацинетобактер-), грамположительной флоры (все стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также в отношении анаэробной флоры. Имипенем обладает выраженной стабильностью к действию β-лактамаз (пенициллиназ и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Препарат применяется при тяжелой грамположительной и грамотрицательной инфекции, вызванной множественно резистентными и внутригоспитальными штаммами бактерий: сепсис, перитонит, стафилококковая деструкция легких, внугригоспитальные пневмонии, вызванные клебсиеллой, ацинетобактер, энтеробактер, гемофильной палочкой, серрацией, кишечной палочкой. Особенно эффективен имипенем при наличии полимикробной флоры.
3.1.5. Группа аминогликозидов
Аминогликозиды содержат в своей молекуле аминосахара, соединенные гликозидной связью. Указанные особенности строения аминогликозидов объясняют название этой группы антибиотиков. Аминогликозиды обладают бактерицидными свойствами, они действуют внутри клетки микроорганизмов, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную последовательность (образующиеся аномальные белки губительны для микроорганизмов). Они могут оказывать разной степени выраженности нефротоксическое (у 17% больных) и ототоксическое действие (у 8% больных). По данным Д. Р. Лоуренса, снижение слуха чаще наступает при лечении сшикацином, неомицином и канамицином, вестибулярная токсичность свойственна стрептомицину, гентамицину, тобрамищну. Звон в ушах может служить предупреждением о поражении слухового нерва. Первые признаки вовлечения в процесс вестибулярного аппарата - головная боль, связанная с движением, головокружение, тошнота. Неомщин, генто-мицин, амикацин более нефротоксичны, чем тобрамицин и нетилмицин. Наименее токсичным препаратом является нетилмицин.
Для профилактики побочных эффектов аминогликозидов следует проводить мониторирование уровня аминогликозидов в сыворотке крови и записывать аудиограмму 1 раз в неделю. Для ранней диагностики нефро-токсического действия аминогликозидов рекомендуется определение фракционной экскреции натрия, ^ацетил-р-Э-глюкозаминидазы и р2-ми-кроглобулина. При нарушении функции почек и слуха аминогликозиды назначать не следует. Аминогликозиды обладают постантибактериальным эффектом, выраженность которого зависит от концентрации препарата в крови. В последние годы высказано предположение, что однократное введение аминогликозида в большей дозе достаточно эффективно в связи с усилением бактерицидной активности и увеличением длительности постантибактериального эффекта, при этом снижается частота побочных эффектов. По данным Tulkens (1991), однократное введение нетилмицина и амикацина не уступало по эффективности 2-3-кратному введению, но реже сопровождалось нарушением функции почек.
Аминогликозиды являются антибиотиками широкого спектра действия: влияют на грамположительную и грамотрицательную флору, но наибольшее практическое значение имеет их высокая активность по отношению к большинству грамотрицательных бактерий. Они оказывают выраженное бактерицидное действие на грамотрицательные аэробные бактерии (псевдомонас, энтеробактер, кишечная палочка, протей, клебсиелла), но менее эффективны в отношении гемофильной палочки.
Основными показаниями к назначению аминогликозидов являются достаточно тяжело протекающие инфекции (в частности, внутрибольнич-ные, вызванные неотрицательными бактериями (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, септицемия), при которых они являются средствами выбора. В тяжелых случаях аминогликозиды комбинируют с анти-синегнойными пенициллинами или цефалоспоринами.
При лечении аминогликозидами возможно развитие резистентности микрофлоры к ним, что обусловлено способностью микроорганизмов вырабатывать специфические ферменты (5 типов аминогликозидацетилтранс-фераз, 2 типа аминомикозидфосфаттрансфераз, аминогликозиднуклеоти-дилтрансфераза), которые инактивируют аминогликозиды.
Аминогликозиды II и III поколений обладают более высокой антибактериальной активностью, более широким антимикробным спектром и большей устойчивостью к ферментам, инактивирующим аминогликозиды.
Устойчивость к аминогликозидам у микроорганизмов частично перекрестная. Микроорганизмы, устойчивые к стрептомицину и канамицину, устойчивы также к мономицину, но чувствительны к неомицину и всем другим аминогликозидам.
Флора, резистентная к аминогликозидам I поколения, чувствительна к гентамицину и аминогликозидам III поколения. Гентамицинустойцивые штаммы устойчивы также к мономицину и канамицину, но чувствительны к аминогликозидам III поколения.
Выделяют три поколения аминогликозидов.
Первое поколение аминогликозидов
Из препаратов первого поколения наиболее широко применяется ка-намицин. Канамицин и стрептомицин используются как противотуберку-
лезные средства, неомицин и мономицин в связи с высокой токсичностью парентерально не применяют, назначают внутрь.ри кишечных инфекциях.
Стрептомицин - выпускается во флаконах по 0.5 и I г. вводится внутримышечно через каждые 12 ч. Средняя суточная лоза составляет 1 г. максимальная суточная доза - 2 г. Для лечения пневмоний в настоящее время почти не применяется, используется преимущественно при туберкулезе.
Канамыцин - выпускается в таблетках по 0.25 г и во флаконах для внутримышечного введения по 0.5 и I г. Так же, как и стрептомицин, используется преимущественно при туберкулезе. Вводится внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.
Мономицин - выпускается в таблетках по 0.25 г, флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.75 г. На пневмококки действует слабо, используется преимущественно при кишечных инфекциях.
Неомицин (колимицин, мицирин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г и флаконах по 0.5 г. Является одним из наиболее активных антибиотиков, подавляющих кишечную бактериальную флору при печеночной недостаточности. Применяется внутрь по 0.25 г 3 раза в день внутрь или внутримышечно по 0.25 г 3 раза в сутки.
Второе поколение аминогликозидов
Второе поколение аминогликозидов представлено гентамицином, который в отличие от препаратов первого поколения имеет высокую активность по отношению к синегнойной палочке и действует на штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам первого поколения. Антимикробная активность гента.мицина выше, чем канамицина.
Гентамицин (гарамицин) - выпускается в ампулах по 2 мл 4% раствора, флаконах по 0.04 г сухого вещества. Применяется внутримышечно, в тяжелых случаях внутривенно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг (назначается эта доза при тяжелом состоянии больного). Обычно применяется в дозе 0.04-0.08 г внутримышечно 3 раза в день.
Гентамицин проявляет активность в отношении аэробных грамотри-иательных бактерий, кишечной палочки, энтеробактерий, пневмококков, протея, синегнойной палочки, но слабо активен в отношении стрептококков, энтерококков и неактивен при анаэробной инфекции. При лечении септицемии гентамицин комбинируют с одним из р-лактамных антибиотиков или противоанаэробных препаратов, например, метронидазолом или с тем и (или) другим.
Третье поколение аминогликозидов
Третье поколение аминогликозидов сильнее, чем гентамицин, подавляет синегнойную палочку, вторичная устойчивость флоры к этим препаратам встречается значительно реже, чем к гентамицину.
7Ъб/>а»/ш<и«(бруламицин, обрацин) - выпускается в ампулах по 2 мл в виде готового раствора (80 г препарата). Применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Дозы те же, что и гентамицина. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 3 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг
Сизомицин - выпускается в ампулах по 1, 1.5 и 2 мл 5% раствора. Вводится внутримышечно с интервалами 6-8 ч, внутривенное введение
должно быть капельным в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 3 мг/кг. максимальная суточная доза - 5 мг/кг.
Амикацин (амикин) - выпускается в ампулах по 2 мл, в которых содержится 100 или 500 мг препарата, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 15 мг/кг, максимальная суточная доза - 25 мг/кг. Амикацин - наиболее эффективный препарат среди аминогликозидов третьего поколения, в отличие от всех других аминогликозидов он чувствителен лишь к одному инактивирующе-му ферменту, в то время как остальные - по меньшей мере к пяти (В. Г. Кукес, 1992). Штаммы, устойчивые к амикащту, устойчивы ко всем другим аминогликозидам.
Нетшшицш- полусинтетический аминогликозид, активен при инфекции некоторыми штаммами, устойчивыми к гентамицину и тобрами-цину, он менее ото- и нефротоксичен. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Суточная доза препарата составляет 3-5 мг/кг.
По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются следующим образом: амикацин - нетилмицин - гентами-цин - тобрамицин - стрептомицин - неомицин - канамицин - моно-мицин.
3.1.6. Группа тетрациклинов
Антибиотики этой группы имеют широкий спектр бактериостатиче-ского действия. Они влияют на синтез белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ комплексов, состоящих из транспортных ГНХ с аминокислотами, к комплексам информационных РНК с рибосомами. Тетрациклины накапливаются внутри бактериальной клетки. По происхождению они подразделяются на природные (тетрациклин, окситетрациклин, хлор-тетрациклин или биомицин) и полусинтетические (метациклин, доксицик-лин, миноциклин, морфоциклин. ролитетрациклин). Тетрациклины активны почти при всех инфекциях, вызванных грамотрицательными и грампо-ложительными бактериями, за исключением большинства штаммов протея и синегнойной палочки. Если при лечении тетрациклинами развивается устойчивость микрофлоры, то она носит полный перекрестный характер (за исключением миноциклина), поэтому все тетрациклины назначают по единым показаниям. Тетрациклины можно применять при многих обычных инфекциях, особенно смешанных, или в случаях, когда лечение начинают без идентификации возбудителя, т.е. при бронхитах и бронхопневмониях. Тетрациклины особенно эффективны при микоплазменных и хлами-диазных инфекциях. В средних терапевтических концентрациях тетрациклины обнаруживаются в легких, печени, почках, селезенке, матке, миндалинах, предстательной железе, накапливаются в воспаленной и опухолевой тканях. В комплексе с кальцием откладываются в костной ткани, эмали зубов.
Природные тетрациклины
Тетрациклин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, назначается с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно вводится по 0.1 г 3 раза в сутки.
Окситетрациклин (террамицин) - применяется внутрь, внутримышечно, внутривенно. Для приема внутрь выпускается в таблетках по 0.25 г. Внутрь препарат применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно препарат вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.3 г,
максимальная доза - 0.6 г. Внутривенно препарат вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза - 0.5-1 г, максимальная - 2 г.
Хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин) - применяется внутрь, есть формы для внутривенного введения. Внутрь применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г, максимальная -3 г. Внутривенно применяется с интервалами 12 ч, средняя и максимальная суточные дозы - 1 г.
Полусинтетические тетрациклины
Метациклин (рондомицин) - выпускается в капсулах по 0.15 и 0.3 г, применяется внутрь с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная- 1.2 г.
Доксициклин (вибрамицин) - выпускается в капсулах по 0.5 и 0.1 г, в ампулах для внутривенного введения по 0.1 г. Внутрь применяется по 0.1 г 2 раза в сутки, в последующие дни - 0.1 г в сутки, в тяжелых случаях суточная доза в первый и последующие дни составляет 0.2 г.
Для внутривенного вливания 0.1 г флаконного порошка растворяют в 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30-60 минут 2 раза в день.
Минощклин (клиномицин) - применяется внутрь с интервалами 12 ч. В первый день суточная доза составляет 0.2 г, в последующие дни - 0.1 г, кратковременно суточная доза может быть увеличена до 0.4 г.
Морфоциклин - выпускается во флаконах для внутривенного введения по 0.1 и 0.15 г, вводится внутривенно с интервалами 12 ч в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 0.3 г, максимальная суточная доза - 0.45 г.
Ролитетрациклин (велациклин, реверин) - препарат вводится внутримышечно 1-2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.5 г.
Частота побочных действий при использовании тетрациклинов составляет 7-30%. Преобладают токсические осложнения, обусловленные ка-таболическим действием тетрациклинов, - гипотрофия, гиповитаминозы, поражения печени, почек, язвы желудочно-кишечного тракта, фотосенсибилизация кожи, диарея, тошнота; осложнения, связанные с подавлением сапрофитов и развитием вторичных инфекций (кандидоз, стафилококковый энтероколит). Детям до 5-8 лет тетрациклины не назначают.
При лечении тетрациклинами В. Г. Кукес рекомендует учитывать следующее:
между ними существует перекрестная аллергия, больные с аллергией к местным анестетикам могут реагировать на окситетрациклин (часто вводится на лидокаине) и тетрациклина гидрохлорид для внутримышечных инъекций;
• тетрациклины могут вызвать повышение выделения катехоламинов с мочой;
• они вызывают повышение уровня щелочной фосфатазы, амилазы, билирубина, остаточного азота;
• рекомендуется принимать тетрациклины внутрь натощак или через 3 ч после еды, запивая 200 мл воды, что уменьшает раздражающее влияние на стенку пищевода и кишечника, улучшает всасывание.
3.1.7. Группа макролидов
Препараты этой группы содержат в молекуле макроциклическое лак-тонное кольцо, связанное с углеводными остатками. Это преимущественно бактериостатические антибиотики, но в зависимости от вида возбудителя и концентрации могут проявлять бактерицидный эффект. Механизм их действия аналогичен механизму действия тетрациклинов и основывается на связывании с рибосомами и предотвращении доступа комплекса транспортной РНК с аминокислотой к комплексу информационной РНК с рибосомами, что приводит в подавлению синтеза белков.
Высокочувствительны к макролидам неположительные кокки (пневмококк, пиогенный стрептококк), микоплазма, легионелла, хлами-дии, коклюшная палочка Bordetella pertussis, дифтерийная палочка.
Умеренно чувствительны к макролидам гемофильная палочка, стафилококк, резистентны - бактероиды, энтеробактерии, риккетсии.
Активность макролидов против бактерий связана со структурой антибиотика. Рзличают макролиды 14-членные (эритромицин, олеандомицин, флюритромицин, кларитромицин, мегаломицин, диритромицин), 15-членные (азитромицин, рокситрамицин), 16-членные (спирамицин, йоза-мицин, розамицин, туримицин, миокамецин). 14-Членные макролиды обладают более высокой бактерицидной активностью, чем 15-членные, в отношении стрептококков и коклюшной палочки. Кларитромицин обладает наибольшим эффектом против стрептококков, пневмококков, дифтерийной палочки, азитромицин высокоэффективен в отношении гемофильной палочки.
Макролиды высокоэффективны при респираторной инфекции и пневмонии, так как хорошо проникают в слизистую оболочку бронхопуль-мональной системы, бронхиальный секрет и мокроту.
Макролиды эффективны в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно (в тканях, макрофагах, лейкоцитах), что особенно важно при лечении легионеллезной и хламидийной инфекции, так как эти возбудители располагаются внутриклеточно. К макролидам может вырабатываться устойчивость, поэтому их рекомендуют применять в составе комбинированной терапии при тяжелом течении инфекции, при резистентности к другим антибактериальным препаратам, при аллергических реакциях или повышенной чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при микоплазменной и хламидийной инфекции.
Эритромицин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, капсулах по 0.1 и 0.2 г, флаконах для внутримышечного и внутривенного введения по 0.05, 0.1 и 0.2 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно.
Внутрь применяется с интервалами 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно и внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.6 г, максимальная - 1 г.
Препарат, как и другие макролиды, проявляет свое действие более активно в щелочной среде. Имеются сведения о том, что в щелочной среде эритромицин превращается в антибиотик широкого спектра действия, активно подавляющий высокоустойчивые ко многим химиопрепаратам гра-мотрицательные бактерии, в частности, синегнойную палочку, эшерихии, протей, клебсиеллы. Это можно использовать при инфекциях мочевых, желчных путей и местной хирургической инфекции.
Д. Р. Лоуренс рекомендует применять эритромицин в следующих случаях:
при микоплазменной пневмонии удстей - препарат выбора, хотя для лечения взрослых предпочтительнее тетрациклин;
• для лечения больных с легионеллезной пневмонией как препарат первого ряда один или в комбинации с рифампицином;
при хламидийной инфекции, дифтерии (в том числе при носительст-ве) и коклюше;
при гастроэнтеритах, вызванных кампилобактериями (эритромицин способствует элиминации микроорганизмов из организма, хотя и не обязательно сокращает продолжительность клинических проявлений);
у больных, инфицированных сииегнойиой палочкой, пневмококком или при аллергии к пенициллину.
Эрищклин - смесь эритромицина и тетрациклина. Выпускается в капсулах по 0.25 г, назначается по 1 капсуле каждые 4-6 ч, суточная доза препарата составляет 1.5-2 г.
Олеандомищш - выпускается в таблетках по 0.25 г. Принимают каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Существуют формы для внутривенного, внутримышечного введения, суточные дозы те же.
Олететрин (жтраолын) - комбинированный препарат, состоящий из олеандомицина и тетрациклина в соотношении 1:2. Выпускается в капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 г для внутримышечного, внутривенного введения. Назначается внутрь по 1-1.5 г в сутки в 4 приема с 6-часовыми интервалами.
Для внутримышечного введения содержимое флакона растворяют в 2 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0.1 г препарата 3 раза в сутки. Для внутривенного введения применяют 1% раствор (0.25 или 0.5 г препарата растворяют соответственно в 25 или 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций и вводят медленно). Можно применить внутривенное капельное вливание. Средняя суточная доза внутривенно составляет 0.5 г 2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 0.5 г 4 раза в сутки.
В последние годы появились так называемые "новые" макролиды. Характерной их особенностью является более широкий спектр антибактериального действия, стабильность в кислой среде.
Азитромицин (сумамед) - относится к антибиотикам группы азами-дов, близкой к макролидам, выпускается в таблетках по 125 и 500 мг, капсулах по 250 мг. В отличие от эритромицина является бактерицидным антибиотиком с широким спектром активности. Высокоэффективен в отношении грамположительных микробов (пиогенных стрептококков, стафилококков, в том числе продуцирующих р-лактамазы, возбудителя дифтерии), умеренно активен в отношении энтерококков. Эффективен в отношении грамотрицательных возбудителей (гемофильной, коклюшной, кишечной палочек, шигелл, сальмонелл, иерсиниоза, легионелл, хеликобактера, хла-мидий, микоплазм), возбудителя гонореи, спирохет, многих анаэробов, токсоплазм. Азитромицин назначается внутрь, обычно в первый день принимают однократно 500 мг, со 2 по 5 сутки - по 250 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 5 дней. При лечении острых урогенитальных инфекций достаточно однократного приема 500 мг азит-ромицина.
Мидекамщин(макропен) - выпускается в таблетках по 0.4 г, обладает бактериостатическим эффектом. Спектр антимикробного действия близок
к сумамеду. Применяется внутрь в суточной дозе 130 мг/кг массы тела (в 3-4 приема).
Иозамицин (джозамицин, вильпрафен) - выпускается в таблетках по 0.05 г; 0.15 г; 0.2 г; 0.25 г; 0.5 г. Бакгериостатический препарат, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина. Назначается по 0.2 г 3 раза в день в течение 7-10 дней.
Рокситромицин (рулид) - макролидный антибиотик бакгериостатиче-ского действия, выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина, но слабее действие в отношении хеликобактерий, палочки коклюша. Резистентны к рокситромицину синег-нойная, кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы. Назначается внутрь по 150 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении возможно увеличение дозы в 2 раза. Курс лечения длится 7-10 дней.
Спирамицин (ровамицин) - выпускается в таблетках по 1.5 млн ME и 3 млн ME, а также в суппозиториях, содержащих по 1.3 млн ME (500 мг) и 1.9 млн ME (750 мг) препарата. Антимикробный спектр близок к спектру действия азитромицина, но по сравнению с другими макролидами менее эффективен в отношении хламидий. Резистентны к спирамицину энтеро-бактерии, псевдомонас. Назначается внутрь по 3-6 млн ME 2-3 раза в день.
Китазамицин - бакгериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.2 г, капсулах по 0.25 г в ампулах по 0.2 г вещества для внутривенного введения. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Назначается по 0.2-0.4 г 3-4 раза в сутки. При тяжелом течении инфекционно-воспалительных процессов вводят внутривенно по 0.2-0.4 г 1-2 раза в сутки. Препарат растворяют в 10-20 мл 5%-раствора глюкозы и вводят в вену медленно в течение 3-5 минут.
Кларитромищн - бактериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.25 г и 0.5 г. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Препарат считается наиболее эффективным в отношении легионеллы. Назначается по 0.25 г 2 раза в сутки, при тяжелом течении заболевания дозу можно увеличить.
Диритромицин - выпускается в таблетках по 0.5 г. При приеме внутрь диритромицин подвергается неферментативному гидролизу до эритроми-циламина, который обладает антимикробным эффектом. Антибактериальный эффект аналогичен таковому эритромицина. Назначается внутрь по 0.5 г 1 раз в сутки.
Макролиды могут вызывать побочные явления (не часто):
• диспепсию (тошноту, рвоту, боли в животе);
• диарею;
кожные аллергические реакции.
Существуют также противогрибковые макролиды.
Амфотерицин В - вводится только внутривенно капельно с интервалами 72 ч, средняя суточная доза составляет 0.25-1 мг/кг, максимальная суточная доза - 1.5 мг/кг.
Флуцитозин (анкобан) - применяется внутрь с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг.
3.1.8. Группа левомицетина
Механизм действия: угнетает синтез белка в микроорганизмах, инги-бируя синтез фермента, переносящего пептидную цепь к новой аминокислоте на рибосому. Левомицетин проявляет бактериостатическую актив-
ность, но на большинство штаммов гемофильной палочки, пневмококка, некоторых видов шигелл действует бактерицидно. Левомицетин активен в отношении неположительных, грамотрицательных. аэробных и анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий, риккетсий, но синегнойная палочка устойчива к нему.
Левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол) - выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г, таблетках продленного действия по 0.65 г, капсулах по 6.25 г. Принимается внутрь с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.
Левомицетина сукцинат (хлороцид С) - форма для внутривенного и внутримышечного введения, выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г. Вводится внутривенно или внутримышечно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1.5-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.
Препараты группы Левомицетина могут вызывать следующие побочные эффекты: диспептические расстройства, апластические состояния костного мозга, тромбоцитопению, агранулоцитоз. Препараты Левомицетина не назначают беременным женщинам и детям.
3.1.9. Группа линкозаминов
Механизм действия: линкозамины связываются с рибосомами и ин-гибируют синтез белка подобно эритромицину и тетрациклину, в терапевтических дозах оказывают бактериостатическое действие. Препараты этой группы эффективны в отношении грамположительных бактерий, стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии и некоторых анаэробов, в том числе возбудителей газовой гангрены и столбняка. Препараты активны в отношении микроорганизмов, особенно стафилококков (в том числе вырабатывающих р-лактамазу), устойчивых к другим антибиотикам. Не действуют на грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы.
Линкомицин (линкоцин) - выпускается в капсулах по 0.5 г, в ампулах по 1 мл с 0.3 г вещества. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно. Внутрь применяется с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.
Внутривенно и внутримышечно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.2 г, максимальная суточная доза -1.8 г. При быстром внутривенном введении препарата, особенно в больших дозах описано развитие коллапса и нарушение дыхания. Противопоказан при тяжелых заболеваних печени и почек.
Ллиидялшцш, (далацин Ц) - выпускается в капсулах по 0.15 г и в ампулах по 2 мл с 0.3 г вещества в одной ампуле. Применяется внутрь, внутривенно, внутримышечно. Препарат является хлорированным производным линкомицина, обладает большой антимикробной активностью (в 2-10 раз активнее в отношении грамположительных стафилококков, микоплаз-мы, бактероидов) и легче абсорбируется из кишечника. В низких концентрациях проявляет бактериостатические, а в высоких - бактерицидные свойства <Сатоскар, Бандаркар, 1986).
Внутрь принимается с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная - 1.8 г. Внутривенно или внутримышечно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.2 г, максимальная - 2.4 г.
3.1.10. Группа анзамицинов
В грулпу анзамицинов входят анзамицин и рифампицины. Анзамицин - применяется внутрь в средней суточной дозе 0.15-0.3 г.
Рифампицин (рифадин, бенемицин) - убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразоЙ и подавляя биосинтез РНК. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, лепры, а также неположительной
флоры. Обладает бактерицидным действием, но не влияет на неотрицательные бактерии.
Выпускается в капсулах по 0.05 и 0.15 г, применяется внутрь 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, высшая суточная - 1.2 г.
Рифамищн (рифоцин) - механизм действия и спектр антимикробного влияния тот же, что у рифампицина. Выпускается в ампулах по 1.5 мл (125 мг) и 3 мл (250 мг) для внутримышечного введения и по 10 мл (500 мг) для внутривенного введения. Внутримышечно вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-0.75 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-1.5 г, максимальная суточная доза - 1.5 г.
Рифаметоприм (рифаприм) - выпускается в капсулах, содержащих 0.15 г рифампицина и 0.04 г триметоприма. Суточная доза составляет 0.6-0.9 г, принимают в 2-3 приема на протяжении 10-12 дней. Эффективен в отношении микоплазменной и легионеллезной пневмонии, а также туберкулеза легких.
Препараты рифампицин и рифоцин могут вызвать следующие побочные явления: гриппоподобный синдром (недомогание, головную боль, лихорадку), гепатит, тромбоцитопению, гемолитический синдром, кожные реакции (покраснение кожи, зуд, высыпания), диспептические явления (диарею, боли в животе, тошноту, рвоту). При лечении рифампицином моча, слезы, мокрота приобретают оранжево-красный цвет.
3.1.11. Группа полипептидов
Полимиксины
Действуют преимущественно на грамотрицательную флору (кишечную, дизентерийную, брюшнотифозную палочки, паратифозную флору, псевдомонас, синегнойную палочку), однако не влияют на протей, дифтерию, клостридии, грибы.
Полимиксин В - выпускается во флаконах по 25 и 50 мг. Применяется при сепсисе, менингите (вводится интралюмбально), пневмонии, инфекциях мочевых путей, вызванных псевдомонас. При инфекциях, вызванных другой неотрицательной' флорой, полимиксин В используют только в случае полирезистентности возбудителя к другим менее токсичным препаратам. Назначается внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза составляет 2 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг. Внутримышечно вводится с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5-2.5 мг/кг, максимальная суточная доза - 200 мг/кг.
Побочные действия полимиксина: при парентеральном введении оказывает нефро- и нейротоксическое действие, возможна блокада нервно-мышечной проводимости, аллергические реакции.
Гликопептиды
Ванкомицин - получен из грибка Streptomyces oriental is, действует на делящиеся микроорганизмы, подавляя образование пептидогликанового компонента клеточной оболочки и ДНК. Обладает бактерицидным действием в отношении большинства пневмококков, неположительных кок-
ков и бактерий (включая р-лактамазообразующие стафилококки), привыкания не развивается.
Ванкомицин применяется:
• при пневмониях и энтероколитах, вызванныхклостридиями или реже стафилококками <псевдомем6ранозный колит);
• при тяжелых инфекциях, вызванных стафилококками, устойчивыми к
обычным антистафилококковым антибиотикам (множественная резистентность), стрептококками;
• при тяжелых стафилококковых инфекциях у лиц с аллергией к пени-
циллинам и цефалоспоринам;
при стрептококковом эндокардите у больных с аллергией к пенициллину. В этом случае ванкомицин комбинируют с каким-либо аминог-ликозидным антибиотиком;
• у больных с грамположительной инфекцией при аллергии к β-
лактамам.
Ванкомицин вводится внутривенно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 30 мг/кг, максимальная суточная доза - 3 г. Основное побочное действие: повреждения VIII пары черепных нервов, неф-ротоксические и аллергическиереакиии.нейтропения.
томицин (тоцетин, спонтин) - действует бактерицидно на грамположительные бактерии и на стафилококки, устойчивые в пенициллину, тетрациклину, левомицетину. На грамотрицательную флору существенного влияния не оказывает. Вводится только внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 1,000,000 ЕД, максимальная суточная доза - 1,500,000 ЕД.
Тейкопланин (тейкомицин А2) - гликопептидный антибиотик, близкий к ванкомицину. Эффективен только по отношению к грамположи-тельным бактериям. Наиболее высокую активность проявляет в отношении золотистого стафилококка, пневмококка, зеленящего стрептококка. Способен воздействовать на стафилококки, находящиеся внутри нейтрофилов и макрофагов. Вводится внутримышечно по 200 мг или 3-6 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Возможно ото- и нефротоксическое действия (редко).
3.1.12. Фузидин
Фузидин - антибиотик, активный в отношении неотрицательных и грамположительных кокков, к нему чувствительны многие штаммы листе -рий, клостридии, микобактерии. Обладает слабым противовирусным эффектом, но не влияет на стрептококк. Фузидин рекомендуется применять при инфекции стафилококком, продуцирующим β-лактамазу. В обычных дозах действует бактериостатически, при повышении дозы в 3-4 раза оказывает бактерицидное действие. Механизм действия - подавление синтеза белка в микроорганизмах.
Выпускается в таблетках по 0.25 г. Применяется внутрь с интервалами 8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза -3 г. Существует форма и для внутривенного введения. Внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.
3.1.13. Новобшщин
Новобиоцин - бактериостатический препарат, предназначен главным образом для лечения больных с устойчивой стафилококковой инфекцией. Основной спектр действия: грамположительные бактерии (особенно стафилококки, стрептококки), менингококки. К действию новобиоцина устойчиво большинство грамотрицательных бактерий. Назначается внутрь и внутривенно. Внутрь применяется с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно применяется с интервалами 12-24 ч, средняя суточная доза составляет 0.5 г, максимальная суточная доза - 1 г.
3.1.14. Фосфомицин
Фосфомицин (фосфоцин) - антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные и грамотри-цательные бактерии и микроорганизмы, устойчивые к другим антибиотикам. Практически лишен токсичности. Активно концентрируется в почках. Применяется прежде всего при воспалительных заболеваниях мочевыво-дящих путей, но также при пневмониях, сепсисе, пиелонефритах, эндокардитах. Выпускается во флаконах по 1 и 4 г, вводится внутривенно медленно струйно или лучше капельно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 200 мг/кг (т.е. по 2-4 г каждые 6-8 ч), максимальная суточная доза - 16 г. 1 г препарата растворяется в 10 мл, 4 г в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
3.1.15. Препараты фторхинолонов
В настоящее время фторхинолоны наряду с цефалоспоринами занимают одно из ведущих мест в лечении бактериальных инфекций. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффектом, который обусловлен угнетением бактериальной топоизомеразы 2-го типа (ДНК-гиразы), что приводит к нарушению генетической рекомбинации, репарации и репликации ДНК, а при использовании больших доз препаратов - торможению транскрипции ДНК. Следствием этих влияний фторхинолонов является гибель бактерий. Фторхинолоны являются антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе стрептококков, стафилококков, пневмококков, псевдомонас, гемофильной палочки, анаэробных бактерий, кампилобактерий, хламидий, микоплазм, легионелл, гонококка. В отношении грамотрицательных бактерий эффективность фторхинолонов более выражена по сравнению с влиянием на грамположительную флору. Фторхинолоны применяются обычно для лечения инфекционно-воспали-тельных процессов в бронхопульмональной и мочевыводящей системах в связи со способностью хорошо проникать в эти ткани.
Резистентность к фторхинолонам развивается редко и связана с двумя причинами:
• структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности, топоизомере-А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина)
изменением проницаемости бактериальной стенки.
Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы серраций, цитро-бактер, кишечной палочки, псевдомонас, золотистого стафилококка.
Офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г, для парентерального введения - во флаконах, содержащих 0.2 г препарата. Чаще всего назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в лень, при тяжелых рецидивирующих инфекциях дозу можно удвоить. При очень тяжелых инфекциях используют секвенционное (поочередное) лечение, т.е. начинают терапию с внутривенного введения 200-400 МГ, а после улучшения состояния переходят на пероральныЙ прием. Внутривенно офлоксацин вводится капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, кожные сыпи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, повышение содержания в крови аланиновой амииотрансферазы. Высокие дозы отрицательно влияют на суставные хрящи и рост костей, поэтому не рекомендуется принимать таривид детям до 16 лет, беременным и кормящим грудью женщинам.
Ципрофлоксацин (ципробай) - механизм действия и спектр антимикробного влияния аналогичны таковым утаривида.
Формы выпуска: таблетки по 0.25, 0.5 и 0.75 г, флаконы по 50 мл ин-фузионного раствора, содержащего 100 мг препарата; флаконы по 100 мл инфузионного раствора, содержащего 200 мг препарата; ампулы по 10 мл концентрата инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата.
Применяется внутрь и внутривенно 2 раза в сутки, внутривенно можно вводить медленно струйно или капельно.
Средняя суточная доза при приеме внутрь составляет 1 г, при внутривенном введении - 0.4-0.6 г. При тяжелой инфекции можно повысить пе-роральную дозу до 0.5 г 3 раза в день.
Возможны те же побочные эффекты, что и офлоксацина.
Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Назначается внутрь до еды по 200-400 мг 2 раза в сутки. Уменьшает клиренс теофиллина, Н2-блокаторов, может увеличить к побочных эффектов указанных препаратов. Одновременный с норфлоксацином прием нестеро-идных противовоспалительных средств может вызывать судороги, галлюцинации. Возможны диспептические явления, артралгии, фотосенсибилизация, повышение в крови уровня трансаминаз, боли в животе.
Эноксацт (пенетракс) - выпускается в таблетках по 0.2-0.4 г. Назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки.
Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и в ампулах, содержащих 0.4 г препарата. Назначают внутрь по 0.2 г 2 раза в день, при тяжелом состоянии вначале применяют внутривенно капельно (400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), а затем переходят на пероральный прием. По сравнению с другими фторхинолонами отличается высокой билиарной экскрецией и достигает высоких концентраций в желчи, широко применяется для лечения кишечных инфекций и инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводяших путей. В процессе лечения возможны головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, понос, жажда, фотодерматит.
Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство грамотрица-тельных, многих грамположительных (стафилококки, стрептококки) и внутриклеточных (хламидии, микоплазмы, легионеллы. бруцеллы) возбудителей. Назначается по 0.4 г I раз в сутки.
Спарфлоксацт (загам) - является новым дифторированным хиноло-ном, имеет сходную с ципрофлоксацином структуру, но содержит дополнительные 2 метиловые группы и второй атом фтора, что значительно повышает активность данного препарата против грамположительных микроорганизмов, а также внутриклеточных анаэробных возбудителей.
Флероксацин - высокоактивен против грамотрицательных бактерий, особенно энтеробактерий, а также против грамположительных микроорга-
низмов, включая стафилококки. Стрептококки и анаэробы менее чувствительны или резистентны к флероксацину. Комбинация с фосфомицином увеличивает активность против псевдомонас. Назначается 1 раз в сутки внутрь по 0.2-0.4 г. Побочные эффекты редки.
3.1.16. Производные хиноксолина
Хиноксидин - синтетический бактерицидный антибактериальный препарат, активный в отношении протея, клебсиеллы (палочки Фридлендера), синегнойной, кишечной и дизентерийной палочек, сальмонелл, стафилококков, клостридий. Назначается внутрь после еды по 0.25 г 3-4 раза в день.
Побочные действия: диспепсии, головокружение, головная боль, судороги мышц (чаще икроножных).
Диоксидин - спектр и бактерицидный механизм действия диоксидина аналогичны таковым у хиноксидина, но препарат менее токсичен и может вводиться внутривенно. Применяется при тяжелой пневмонии, сепсисе внутривенно капельно по 15-30 мл 0.5% раствора в 5% растворе глюкозы.
3.1.17. Ншпрофурановые препараты
Бакгериостатический эффект нитрофуранов обеспечивается ароматической нюршруппой. Имеются также данные о наличии бактерицидного эффекта. Спектр действия широкий: .препараты подавляют активность Неположительных и Неотрицательных бактерий, анаэробов, многих простейших. Активность нитрофуранов сохраняется в путствии гноя и других продуктов тканевого распада. При пневмониях наиболее широко применяются фуразолидон и фурагин.
Фуразолидон - назначается внутрь по 0.15-0.3 г (1-2 таблетки) 4 раза в день.
Фурагин - назначается в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день или внутривенно капельно по 300-500 мл 0.1% раствора.
Солафур водорастворимый препарат фурагина.
3.1.18. Имидазоловые препараты
Метронидазол (трихопол) - в анаэробных микроорганизмах (но не в аэробных, в которые он также проникает) превращается в активную форму после восстановления нитрогруппы, которая связывается с ДНК и предотвращает образование нуклеиновых кислот.
Препарат обладает бактерицидным действием. Эффективен при анаэробной инфекции (удельный вес этих микроорганизмов в развитии сепсиса значительно вырос). К метронидазолу чувствительны трихомонады, лямблии, амебы, спирохеты, клостридий.
Назначается в таблетках по 0.25 г 4 раза в день. Для внутривенных капельных вливаний применяется метрогил - метронидазол во флаконах по 100 мл (500 мг).
3.1.19. Фитонцидные препараты
Хлорофиллипт - фитонцид с широким спектром антимикробного действия, обладает противостафилококковым действием. Получен из листьев эвкалипта. Применяется в виде 1% спиртового раствора по 30 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель или внутривенно капельно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида.
3.1.20. Сульфаниламидные препараты
Сульфаниламиды являются производными сульфаниловой кислоты. Для всех сульфаниламидов характерны единый механизм действия и практически одинаковый антимикробный спектр. Сульфаниламиды - конкуренты парааминобензойной кислоты, необходимой большинству бактерий для синтеза фолиевой кислоты, которая используется микробной клеткой для образования нуклеиновых кислот. По характеру действия сульфаниламиды -баюериостатические препараты. Антимикробная активность сульфаниламидов определяется степенью их сродства к рецепторам микробных клеток, т.е. способностью конкурировать за рецепторы с парааминобензойной кислотой. Так как большинство бактерий не могут утилизировать фолиевую кислоту из внешней среды, сульфаниламиды являются препаратами широкого спектра действия.
Спектр действия сульфаниламидов
I. Высокочувствительные микроорганизмы:
• стрептококк, стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, ки-
шечная палочка, сальмонелла, холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, гемофильные бактерии;
• хламидии: возбудители трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза;
• простейшие: плазмодий малярии, токсоплазма;
• патогенные грибы,актиномицеты, кокцидии.
II. Умеренно чувствительные микроорганизмы:
• микробы: энтерококки, зеленящий стрептококк, протей, клостридии,
пастереллы (в том числе возбудители туляремии), бруцеллы, микобак-терии лепры;
простейшие: лейшмании.
Устойчивые к сульфаниламидам виды возбудителей: сальмонеллы (некоторые виды), синегнойная, коклюшная и дифтерийная палочки, ми-кобактериитуберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы.
Сульфаниламиды подразделяются на следующие группы:
1. Препараты короткого действия (Т,„ менее 10 ч): норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульфазоксазол. Их принимают внутрь по I г каждые 4-6 ч, на первый прием часто рекомендуют 1 г. Этазол выпускается в ампулах в виде натриевой соли для парентерального введения (10 мл 10% раствора в ампуле), натриевая соль норсульфазола также вводится внутривенно по 5-10 мл 10% раствора Кроме того, эти препараты и остальные сульфаниламиды короткого действия выпускаются в таблетках по 0.5 г.
2. Препараты средней длительности действия (Т, 10-24 ч): сульфазин, сульфаметоксазол, сульфомоксал. Широкого применения не получили. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Взрослым на первый прием дают 2 г, затем в течение 1-2 дней по 1 г каждые 4 ч, в дальнейшем по 1 г каждые 6-8 ч.
3. Препараты длительного действия (Т,/2 24-48 ч): сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Назначаются взрослым в первый день по 1-2 г в зависимости от тяжести заболевания, на следующий день дают 0.5 или 1 г 1 раз в день и проводят весь курс на этой поддерживающей дозе. Средняя продолжительность курса лечения - 5-7 дней.
4. Препараты сверхдлительного действия (Т1/2 более 48 ч): сульфален, сульфадоксин. Выпускаются в таблетках по 0.2 г. Сульфален назначают внутрь ежедневно или 1 раз в 7-10 дней. Ежедневно назначают при острых или быстропротекающих инфекциях, I раз в 7-10 дней -при хронических, длительно текущих. При ежедневном приеме назначают взрослым в 1-й день 1 г, затем по 0.2 г в день, принимают за 30 мин до еды.
5. Препараты местного действия, плохо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте: сульгин, фталазол, фтазин, дисульформин, салазо-сульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Применяются при кишечных инфекциях, при пневмониях не назначаются.
Высокоэффективна комбинация сульфаниламидов с антифолиевым препаратом триметопримом. Триметоприм усиливает действие сульфаниламидов, нарушая восстановление тригидрофолиевой кислоты в тетрагидро-фолиевую кислоту, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Комбинация сульфаниламидов с триметопримом обеспечивает значительное увеличение степени и спектра антимикробной активности.
Выпускаются следующие препараты, содержащие сульфаниламиды в сочетании с триметопримом:
• бисептол-120 - содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма;
бисептол-480 - содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг тримето-прима;
• бисептолаля внутривенных вливаний по 10 мл;
• протесептил - содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол;
• сульфатен - комбинация 0.25 г сульфамонометоксина с 0.1 г триме-топрима.
Наибольшее распространение получил бисептол, который в отличие от других сульфаниламидов обладает не только бактериостатическим, но и бактерицидным действием. Бисептол принимается 1 раза в день по 0.48 г (1-2 таблетки на прием).
Побочные действия сульфаниламидов:
кталлизация ацетилированных метаболитов сульфаниламидов в почках и мочевыводящих путях; ощелачивание мочи увеличивает ионизацию сульфаниламидов, являющихся слабыми кислотами, в ионизированной форме эти препараты значительно лучше растворяются в воде и моче; ощелачивание мочи уменьшает вероятность кталлу-рии, способствует поддержанию в моче высоких концентраций сульфаниламидов. Для обеспечения стойкой щелочной реакции мочи достаточно назначения соды по 5-10 г в сутки. Кталлурия, вызываемая сульфаниламидами, может протекать бессимптомно или вызывать почечную колику, гематурию, олигурию и даже анурию; аллергические реакции: кожные сыпи, эксфолиативные дерматиты, лейкопения;
• диспептические реакции: тошнота, рвота, диарея; у новорожденных и грудных детей сульфаниламиды могут вызывать метгемоглобинемию за счет окисления фетального гемоглобина, сопровождающуюся цианозом;
• пригипербилирубинемии применение сульфаниламидов опасно, так как они вытесняют билирубин из связи с белком и способствуют проявлению его токсического действия;
при использовании бисептола может развиться картина недостаточности фолиевой кислоты (макроцитарная анемия, поражение желудоч-нокишечного тракта), для ликвидации этого побочного явления необходим прием фолиевой кислоты. В настоящее время сульфаниламиды применяют редко, преимущественно при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микрофлоры.
3.2. Комбинированное назначение антибактериальных препаратов
Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:
Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины
Пенициллины + Пенициллины
(пенициллиназоустойчивые) (пенициллиназонеустойчивые)
Цефалоспорины (кроме + Аминогликозиды
цефалоридина)
Макролиды + Тетрациклины
Левомицетин + Макролиды
Тетрациклин, макролиды, + Сульфаниламиды
линкомицин
Тетрациклины, линкомицин, + Нитрофураны
нистатин
Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины
Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериоста-тических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.
Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.
3.3. Химиотерапия острой пневмонии с учетом возбудителя
3.3.1. Пневмококковая пневмония
При легком течении пневмонии можно использовать пероральные бактерицидные антибиотики. Феноксиметилпенициллин, ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины 1 поколения, при непереносимости вышеназванных препаратов - эритромицин, реже применяется бисептол (гросептол). Возможно также лечение пенициллином.
При пневмонии средней тяжести и тяжелого течения препаратом выбора является пенициллин, который вводится внутримышечно в дозах 1-2
млн ЕД каждые 4 ч. При осложнении пневмонии эмпиемой плевры, абсцессом легкого, инфекционным эндокардитом для лучшего проникновения препарата в ткани доза пенициллина удваивается.
В последние годы констатировано появление большого количества пенициллинрезисггентных штаммов пнвмококка. В этом случае следует применить цефалоспорины, эффективны также имипенем, ванкомицин.
3.3.2. Стрептококковая пневмония
Лечится так же, как пневмококковая пневмония. Редкая форма стрептококковой пневмонии, вызванная Str. faecalys, требует назначения пени-циллинов широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин и др.). При наличии устойчивости или аллергии к пенициллину показаны ванкомицин или его сочетание с аминогликозидами.
Ванкомицин вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации 2.5-5 мг/мл (капельно в течение 20-40 мин). Назначают по 0.5-1 г каждые 12 ч.
Высокоэффективно лечение гликопептидом - тейкоплантом внутримышечно и внутривенно по 3-6 мг/кг в сутки (на 1-2 введения).
3.3.3. Стафилококковая пневмония
При чувствительных к пенициллину штаммах Staph. aureus назначают большие дозы бензилпеницштина - до 20,000,000 ЕД/сут и больше. Обычно начинают с внутривенного введения, одновременно часть суточной дозы вводят внутримышечно, потом переходят на внутримышечное введение антибиотика. При непереносимости пенициллина можно применять парентерально большие дозы макролидов (эритромицин, спирамицин), хлорам-феникола или линкозаминов.
В случае выделения пенициллинустойчивых штаммов назначают полусинтетические пеницимины (оксациллин).
Средняя суточная доза оксациллина составляет 8-10 г. Вначале целесообразно парентеральное применение, далее возможен переход на прием внутрь. При тяжелом течении болезни оправдано сочетание оксациллина с аминогликозидами.
Хороший клинический эффект дают цефалоспорины первого и второго поколений в субмаксимальных дозах (например, цефазолин 3-4 г в сутки внутривенно или внутримышечно).
Могут быть эффективны линкомицин или клиндамицин (1.8-2.4 г в сутки), фузидин (1.5 г в сутки), парентеральные макролиды в максимальных дозах. Их вводят внутривенно, далее переходят на внутримышечное введение или прием перорально.
При стафилококковой пневмонии, вызванной оксациллинрезиетент-ными штаммами Staph. aureus, целесообразно внутривенное введение ванкомицин (30 мг/кг в сутки) или тейкоманина (3-6 мг/кг в сутки, в тяжелых случаях до 9.5 мг/кг в сутки с интервалом между инфузиями 12 ч) в сочетании с фосфомицином (200 мг/кг в сутки через каждые 6 ч при скорости инфузии 1 г/ч). В последние годы стали широко применять фторхино-лоны.
Можно применять противостафилококковый препарат - хлорофил-липт внутривенно - 8-10 мл 0.25% раствора в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида с 5000 ЕД гепарина 2 раза в сутки. Курс лечения 14-15 дней.
Обязательным является также внутривенное введение антистафилококковой плазмы.
3.3.4. Пневмония, вызванная нейссериями (моракселлами)
Отмечен рост числа штаммов, резистентных к пенициллинам вследствие выработки р-лактамазы. Рекомендуется лечение сочетанием амоксицил-лина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), могут быть эффективны макролиды, тетрациклины. хинолоны.
3.3.5. Пневмония, вызванная кишечной палочкой и протеем
Большинство штаммов чувствительно к карбенициллинуи ампициллину в больших дозах. Особенно эффективно сочетание ампициллина с ингибитором β-лактамазы сульбактамом (уназин). Высокой чувствительностью эти микроорганизмы обладают и к цефалоспоринам второго и третьего поколений.
Клиническое значение имеет также применение азтреонама и хиноло-нов, хлорамфеникола парентерально в больших дозах.
К препаратам резерва можно отнести аминогликозиды, особенно полусинтетические (амикацин, нетилмицин). Возможно парентеральное введение бактрима, успешно применяется метронидазол внутривенно (начальная доза - 15 мг/кг, затем по 7.5 мг/кг каждые 6-8 ч).
3.3.6. Пневмония, вызванная серрацией и энтеробактер
Лучший эффект дают цефалоспорины второго и третьего поколений (например, цефотаксим по 4-6 г в сутки внутривенно или внутримышечно) в сочетании с карбоксипенициллинами. Альтернативными препаратами являются озтреонам, хинолоны и аминогликозиды (в больших дозах). Большинство штаммов этого микроорганизма также чувствительны к хлорамфениколу(в дозе до 3 г в сутки).
3.3.7. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
Препаратами первого ряда являются пенициллины пятого и шестого поколений: азлоциллин и питрациллш (до 24 г в сутки), амдиноциллин (40-60 мг/кг в сутки). В ряде случаев весьма эффективен карбенициллин.
Из цефалоспоринов эффективны цефтазидим и иефзулодин (до 6 г в сутки). Указанные препараты целесообразно сочетать с аминогликозидами.
Высокоэффективны внутривенное введение ципрофлоксацина (0.4-0.6 г в сутки), пероральный прием других хинолонов, парентеральное введение азтреонама (8 г в сутки). Не утратили своего значения и аминогликозиды (амикацин, нетилмицин) в максимальных дозах Возможно сочетанное применение пенициллинов с аминогликозидами или хинолонами.
3.3.8. Пневмония, вызванная гемофшъной палочкой
Антибиотиком первого ряда является ампициллин (амоксициллин) до 2-4 г в сутки. В случае устойчивости штаммов применяют сочетание амокси-циллина с клавуланатом (аугментин). Эффективны также цефалоспорины второго и третьего поколений, азтреоном, хинолоны.
3.3.9. Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера
Терапией выбора является назначение цефалоспоринов II и III поколения парентерально, которые при тяжелых формах заболевания сочетают с аминогликозидами (гентамицином, тобрамицином, нетиллицином). Лечение необходимо проводить в течение 8 дней после нормализации температуры тела, общая продолжительность лечения может составить около 3 недель. В
случае к аллергии в р-лактамным антибиотикам применяют сочетанное лечение аминогликозидами и фторхинолонами.
3.3.10. Пневмония, вызванная анаэробами
Препарат выбора - бензилпенициллин. Его назначают в дозе 12,000,000-20,000,000 ЕД/сутки (вначале предпочтительнее внутривенное введение). В случае В. fragilis и при аллергии к пенициллину рекомендуется лечение клиндамицином, линкомщшом или хлорпмфениколом. Эффективны также цефотаксим и цефоперазон. Целесообразно сочетанное лечение пенициллином и метронидазолом < 1.5 г/сутки).
3.3.11. Легионеллезная пневмония
Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток). Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет. Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым макролидам: азитромицину, рокситромицину, кларитромицину и др.), тет-рациклинам, фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметок-сазолу.
Препаратом первого ряда является эритромицин. Его можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза в день, однако пероральный прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе). Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина аскорбината капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации до 2-4 г в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл.
Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение 5-7 дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать азитромищн (сумамед), рокситромицин, кларит-ромицин. Достаточно эффективны тетрациклины, особенно доксициклин и миноциклин, а такжерифампицин (по 0.15-0.3 г каждые 6 ч внутрь). Прием этих препаратов может продолжаться 10-14 дней. Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у фторхинолонов: ципроф-локсацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется имипенем (тиенам).
3.3.12. Микоплазменная пневмония
Микоплазма высокочувствительна к эритромицину и новым макролидам (азитромицину, кларитромицину и др.), причем новые макролиды более эффективны, чем эритромицин, и считаются препаратами 1 ряда. Тетрациклины также эффективны при микоплазменной пневмонии. К β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) микоплазма устойчива.
3.3.13. Пневмонии, вызванные хламидиями
В развитии пневмоний играют роль 3 видахламидий: • Chi. psittaci - возбудитель орнитоза;
• Chi. trachomatis - возбудительурогенитальног© хламидоза и трахомы, вызывающий пневмонии у новорожденных;
• ОТ pneumoniae - возбудитель пневмоний, имеющий 2 подвида: TW-
183 и AR-39.
При пневмониях, вызванных хламидиями, высокой эффективностью обладают новые макролиды {азитромицин. рокситромицш. кларитромицин)
и ^то^инолонм. Альтернативными препаратами являются тетрациклины.
3.3.14. Акшиномикоз легких
Назначают препарат первого ряда - пенициллин внутривенно в дозе 10,000,000-20,000,000 ЕД в сутки с переходом затем на внутримышечное введение в течение 4-6 недель, в последующем на пероральный прием фе-ноксиметалпенициллина в течение 3-6 месяцев..
Эффективны также цефалоспорины первого и второго поколений, хло-рамфеникол, тетрациклины.
При тяжелых формах антимикотические средства рекомендуется принимать в течение 6 месяцев, при абсцедирующих формах - до 12-18 месяцев.
3.3.15. Аспергиллез легких
Применяется амфотерицин В ингаляционно и внутривенно. Ингаляции рекомендуются в дозе 25,000-50,000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 5-7 дней.
Внутривенно капельно вводят в дозе 0.1-1 мг/кг 2 раза в неделю (на курс 16-20 инъекций), при тяжелых формах вводят ежедневно в дозе 0.8-1 мг/кг с последующим переходом на 48-часовой интервал введения.
3.3.16. Кандидамикоз легких
В легких случаях применяется нистатин или леворин в дозе 1,000,000 ЕД 4-6 раз в сутки 2-4 недели.
В тяжелых случаях применяются амфотерицин В внутривенно по 0.25-1 мг/кг 2 раза в неделю, флуцитозин по 50-150 мг/кг или кетоконозол по 3 мг/кг в сутки.
3.3.17. Гистоплазмоз легких
Применяются амфотерицин В ( выше), кетоконазол.
3.3.18. Цшпомегаловируснаяпневмония
Применяется ацикловир внутривенно капельно в течение не менее 1 ч 3 раза в день. Суточная доза - 7.5-15 мг/кг. Лечение длится 14-30 дней. Поддерживающая терапия - 2.5 мг/кг 2-5 раз каждую неделю.
3.3.19. Герпес-вирусная инфекция
Назначают ацикловир внутривенно от 5 до 12.5 мг/кг каждые 8 ч (15-37.5 мг/кг в сутки) или видарабин внутривенно 10-20 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней.
3.3.20. Пневмоцистная пневмония
Основные современные методы лечения пневмоцистной пневмонии приведены в табл. 5 (П. Г. Рытик, 1996).
3.3.21. Пневмония на фоне нейтропении
Чаще всего возбудителями пневмонии являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, псевдомонас.
Целесообразно назначение мезпощиишна или тикарцштина в сочетании с аминогликозидами (амикацином), рекомендуется к этому сочетанию добавить ванкомицин.
При эффективности терапии ее продолжают 2 недели, а в случае пер-систирования нейтропении - и более.
В случае отсутствия эффекта в течение 24-48 ч оправдано назначение амфотерицина В в сочетании с эритромицином. В последние годы наиболее часто применяют цефалоспорины и аминогликозиды.
3.3.22. Пневмония на фоне дефицита Т-лимфоцитов
Требует назначения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами и парентерального применения бисептола. Далее действия те же, что при пневмонии на фоне нейтропении.
3.3.23. Пневмония на фоне СПИД
Пневмония на фоне СПИД чаще обусловлена грибами, легионелла-ми, вирусами (цитомегаловирусами, герпес-вирусами), пневмоцистами.
В зависимости от вида возбудителя назначают следующие препараты:
• кандидамикоз: амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.6мг/кг;
• криптококкоз: амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.5 мг/кг в сочетании с флуцитозином перорально 150 мг/кг в сутки;
• пневмоциста: ( выше);
герпес-вирусы: ацикловир по 5-10 мг/кг внутривенно 3 раза в день 7-14 дней.
Приводим рекомендации Российского национального конгресса пульмонологов 1995 г. по выбору антибиотиков при известных наиболее частых возбудителях пневмонии (табл. 6), выбору антибиотиков при различных клинических ситуациях (табл. 7), выбору антибиотика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму (табл. 8).
3.3.24. Особенности антибактериальной терапии атипичных и внутригоспитальных (нозокомиальных) пневмоний
Атипичными пневмониями называются пневмонии, вызываемые мико-плазмой, хламидиями, легионеллами, и характеризующиеся определенными клиническими проявлениями, отличающимися от типичной внегоспи-тальной пневмонии. Легионелла вызывает пневмонию в 6.4%, хламидия -в 6.1% и микоплазма - в 2% случаев. Особенностью атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя заболевания. В связи с этим для лечения "атипичной" пневмонии следует применять такие антибактериальные препараты, которых хорошо проникают внутрь клетки и создают там высокие концентрации. Это макролиды (эритромицин и новые макролиды, в частности, азитромицин, рокситромицин и др.), тет-рацикпины, рифампицин, фторхинолоны.
Внутригоспитальные^озокомналъныс) пневмонии - это пневмонии, развивающиеся в стационаре при условии, что в течение первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии.
Внутригоспитальные пневмонии отличаются от внегоспитальных тем, что чаще вызываются грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, гемофильной папочкой, легионеллами, микоплазмами, хламидиями, протекают тяжелее и чаще дают летальный исход.
Около половины всех случаев нозокомиальной пневмонии развивается в отделениях интенсивной терапии, в послеоперационных отделениях. Интубация с механической вентиляцией легких повышает частоту возникновения внутригоспитальной инфекции в 10-12 раз. При этом у 50% больных, находящихся на ИВЛ, выделяется псевдомонас, у 30% - ацинетобак-тер, у 25% - клебсиела. Реже возбудителями нозокомиальной пневмонии является кишечная палочка, золотистый стафилококк, серрация, цитробак-тер.
К госпитальным пневмониям относятся также аспирационные пневмонии. Они наиболее часто встречаются у алкоголиков, у лиц с нарушениями мозгового кровообращения, при отравлениях, травмах грудной клетки. Аспирационные пневмонии почти всегда обусловлены грамотрИЦа-тельной флорой и анаэробами.
Для лечения нозокомиальной пневмонии используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 111 поколения, уреидопеницилли-ны, монобактамы, аминогликозиды), фторхинолоны. При тяжелом течении нозокомиальной пневмонии препаратами 1-го ряда считают комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами III поколения или монобактамами
(азтреонам). При отсутствии эффекта применяются препараты 2-го ряда -фторхинолоны, эффективен также имипинем.
4. Патогенетическое лечение4.1. Восстановление дренажной функции бронхов
Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". Хорошим эффектом обладают раствор калия иодида (запивать щелочными растворами, боржоми, молоком), корень алтея, мукалтин, ацетшщистеин, бромгексин (бисольвон). Особое значение придается бромгексину, который стимулирует продукцию сурфактанта - важного компонента системы местной бронхопульмональ-ной защиты. С целью разжижения мокроты и очищения бронхов используют также протеолитические ферменты.
При тяжелой острой пневмонии, резком нарушении дренажной функции бронхов или абсцедировании проводят санационные бронхоскопии 1% раствором диоксидина или 1% раствором фурагина. Такие мероприятия выполняются в отделении или блоке интенсивной терапии.
Подробно об отхаркивающих средствах гл. "Лечение хронического бронхита".
4.2. Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры
Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.
Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфимин внутривенно капельно, в свечах, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.
Для купирования птупа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы р2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.), некоторые р2-стимуляторы могут применяться также внутрь (алупент и др.).
Подробно о бронходилататорах гл. "Лечение бронхиальной астмы".
4.3. Иммуномодулнрующая терапия
Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии. Как правило, пневмония, особенно острая, протекает на фоне вторичного иммунодефицита со снижением активности NK-клеток (натуральных киллеров), нарушением активности Т-супрессоров, Т-хелперов. Отмечено также снижение фагоцитарной функции нейтрофилов (В. П. Сильвестров, П. И. Федотов, 1987).
Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы.
Большинство р-лактамных антибиотиков существенно усиливают фагоцитоз. В последние годы выявлены иммуномодулирующие свойства цефалоспоринов. Особенно эффективен в этом отношении цефодизин (модивид), который обладает иммуностимулирующей способностью. Подобный эффект путствует у цефаклора.
Макролиды снижают устойчивость бактерий к действию бактерицидных факторов нейтрофилов. Установлено, что клиндамицин и рифампицин стимулируют фагоцитоз. с^горхинолоны усиливают продукцию интерлей-кина-1 и интерлейкина-2, фагоцитоз, синтез антител классов IgG и IgM к бактериальным антигенам. Наряду с этим имеются сообщения (В. П. Сильвестров, 1983) о том, что тетрациклины, суфаниламиды тормозят фагоцитоз.
При острой пневмонии применяются следующие иммунокорриги-рующие средства.
Продигиозан - бактериальный полисахарид, усиливает фагоцитоз через продукцию интерлейкина-1, повышает активность различных субпопуляций Т-клеток. В связи с тем, что интерлейкин-1 является эндогенным пирогеном, при лечении продигиозаном возможно повышение температуры тела. Стимулирует Т-хелперы и В-лимфоциты.
Продигиозан назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг внутримышечно с интервалами 3-4 дня. Курс лечения - 4-6 инъекций. Лечение продигиозаном в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулином приводит к положительной динамике заболевания.
Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса.
- Т-активин - усиливает фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назначается подкожно по 100 мкг 1 раз в день 3-4 дня.
Тимадин - обладает такими же свойствами, что и Т-активин. Назначается по 10-20 мг внутримышечно 5-7 дней.
Тимоптин- эффективный иммунномодулирующий препарат тимуса, содержащий комплекс иммуноактивных полипептидов, включая а-тимозин.
Препарат нормализует показатели Т- и В-систем иммунитета, индуцирует пролиферацию и дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в зрелые иммунокомпетентные клетки, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, активизирует фагоцитарную функцию нейтрофилов, стимулирует мегакариоцитарный росток.
Тимоптин применяется подкожно из расчета 70 мкг/м2 поверхности тела, т.е. взрослым вводят обычно 100 мкг 1 раз в 4 дня. Курс лечения - 4-5 инъекций. При необходимости его повторяют.
Побочных эффектов не выявлено.
Выпускается во флаконах в виде стерильного лиофилизированного порошка по 100 мкг, перед введением растворяется в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Анабол - бактериальный полисахарид, продуцируемый лактобакте-риями. Повышает активность натуральных киллеров, функцию Т-клеток, малотоксичен, хорошо переносится. Анабол стимулирует также фагоцитарную функцию нейтрофилов. Применяется внутрь по 1.5 г в день в течение 2 недель.
Натрия нуклеинат - получен при гидролизе дрожжей. Выпускается в порошках. Принимается внутрь по 0.2 г 3-4 раза в день после еды. Препарат стимулирует кооперацию Т- и В-лимфоцитов, повышает фагоцитарную функцию макрофагов, в том числе альвеолярных, продукцию интерферона и содержание лизоцима в бронхах.
Зиксорин - стимулирует функцию Т-лимфоцитов-киллеров и является индуктором цитохрома Р450 в печени. Применяется по 0.2 г 3 раза в день в течение 1-2 недель.
Задитен (кетотифен) - умеренно повышает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров и тормозит дегрануляцию тучных клеток, тем самым предупреждая выход из них лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления.
Назначается препарат по 0.001 г 2 раза в день, прежде всего больным с затяжной пневмонией, протекающей с бронхоспастическим синдромом.
Катерген - гепатопротектор, кроме того, обладает антиоксидантным эффектом, повышает активность натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Побочных действий практически не имеет.
Левамизол (дека) - восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, прежде всего стимулируя Т-лимфоциты-супрессоры.
Назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 4 дня -перерыв. Курсы повторяют 3 раза, на весь курс лечения назначается 1350 мг препарата.
В ходе лечения левамизолом следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза.
Диуцифон выпускается в таблетках по 0.1 г, стимулирует функцию Т-лимфоцитов (преимущественно Т-супрессоров), назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 5-7 дней с последующим перерывом 4-5 дней. Количество курсов определяется течением болезни.
Препарат уступает в иммунокорригирующей активности левамизолу, но не вызывает развития агранулоцитоза.
Применяются также окашетацил, эхиноцин, ликопид, рибомунил ( гл. "Лечение хронического бронхита").
Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуля-торы с учетом иммунологических нарушений (табл. 9) (В. П. Сильвестров, 1987).
По мнению В. П. Сильвестрова (1985), назначение иммунорегули-руюших препаратов оправдано даже в начальном периоде инфекционного процесса при резко сниженных показателях отдельных звеньев иммунной системы. В стадии реконвалесценции эти препараты применяют, когда отмечается неполное восстановление активности иммунокомпетентных клеток. В период ремиссии хронического процесса стимуляция защитных реакций организма при помощи иммуностимуляторов может предупредить обострение заболевания. Иммуностимуляторы особенно показаны больным с затяжной пневмонией, когда отсутствие полного восстановления показателей иммунного статуса способствует значительному удлинению сроков выздоровления.
Е. В. Гембицкий, В. Г. Новоженов (1994) рекомендуют применение сандоглобулта в дозе 0.1-0.4 г/кг/сут внутривенно капельно (10-30 капель/мин) по следующим показаниям:
антибиотикорезистентность;
• генерализация инфекции;
• тяжелая стафилококковая деструкция легких;
• дефицитIgGr иlgG4- подклассов Ig.
Лицам пожилого возраста иммунорегуляторы левамизол и диуцифон
следует назначать с осторожностью, так как у них, напротив, возможно подавление того иммунного механизма, на который направлено действие препарата. В этих случаях более целесообразно применение "мягких" им-муномодуляторов - анабола, натрия нуклеината.
Слабо выраженным иммунокорригирующим действием с практически отсутствующими побочными действиями обладают адаптогены. Их полезно назначать при любом варианте острой пневмонии. Применяются экстракт элеутерококка по 1 чайной ложке 2-3 раза в день, настойка женьшеня по 20-30 капель 3 раза в день, настойка китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день, сапарал по 0.05-0.1 г 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 3 раза в день. Адаптогены назначаются на все время болезни, до выздоровления.
Положительное, но слабо выраженное влияние на иммунную систему могут оказать средства, повышающие неспецифическую резистентность -экстракт алоэ, стекловидное тело, фибс, биосед. Они вводятся подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 раз в день в течение 15-20дней.
При снижении функции В-лимфоцитов и недостатке иммуноглобулинов целесообразно лечение иммуноглобулином, γ-глобулином по 3-4 мл 1 раз в 3 дня (4-5 инъекций). Существуют также препараты γ-глобулина для внутривенного введения - 0.2-0.4 г/кг ежедневно или через день.
В качестве иммуномодулирующих средств применяются также препараты интерферонов.
Интерфероны - эндогенные низкомолекулярные белки с молекулярной массой от 15,000 до 25,000, обладающие противовирусными, иммуно-
модулирующими и противовоспалительными свойствами. Известны α-, β-и у-интсрфероны.
α-Интерферон продуцируется В-лимфоцитами и лимфобластами, β-интерферон — фибробластами, у-интерферон — Т-лимфоцитами.
Методом генной инженерии получен препарат реаферон, соответствующий человеческому агинтерферону.
Интерфероны вводят внутримышечно (содержимое 1 ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) по 1,000,000 ME 1-2 раза в день ежедневно или через день в течение 10-12 дней. Препарат высокоэффективен, не токсичен, сочетание реафероиа с антибиотиками повышает их эффективность. Наилучшие результаты достигаются при одновременном применении интерферона с антибиотиками.
В комплексной терапии острой пневмонии, особенно при затяжном ее течении, возможно использование и таких иммуномодулирующих методов, как лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Последний метод обладает также бактерицидным эффектом. Использование этих методов особенно целесообразно при необходимости быстрого воздействия на иммунный статус.
Положительное влияние на иммунную систему оказывают поливитаминные комплексы.
4.4. Аетиоксвдаятная терапия
Активация процессов Перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой пневмонии, так как приводит к повреждению мембран бронхо-пульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта - витамина Е.
Витамин £ можно принимать внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день на протяжении 2-3 недель или вводить внутримышечно его масляный раствор по 1 мл в день.
С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать эссенцисые в капсулах по 2 капсулы 3 раза в день в течение всего периода заболевания. Препарат содержит Эссенциальные фосфо-ЛИПИДЫ, входящие в состав клеточных мембран, витамин Е, другие витамины (пиридоксин, цианкобаламин, никотинамид, пантотеновая кислота). Препарат обладает мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием.
В последние годы в качестве антиоксидантной терапии применяется эмоксипин 4-6 мг/кг/сут внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.
4.5. Улучшение функции системы местной бронхопульмональиой
защиты
Нарушение функции системы местной бронхопульмональиой защиты имеет важное значение в патогенезе острой пневмонии. Местная бронхо-пульмональная защитная система включает в себя нормальную функцию мерцательного эпителия, продукцию сурфактанта, лизоцима, интерферона, защитного иммуноглобулина А, нормальное функционирование альвеолярных макрофагов и бронхопульмональной иммунной системы, представленной всеми субпопуляциями Т-лимфоцитов, большим количеством натуральных киллеров, а также В-лимфоцитами. При острой пневмонии функция системы местной бронхопульмональной защиты резко снижается,
что способствует внедрению в легочную ткань инфекционного возбудителя и развитию в ней воспаления.
Нормализация функции системы местной бронхопульмональной защиты способствует быстрейшему выздоровлению больного. Но возможности врача в этом отношении пока ограничены.
В определенной мере улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты наступает при лечении иммуномодуляторами, применении бромгексина, амброксола (стимулирует образование сурфактанта). Сурфактант - поверхностная мономолекулярная пленка на поверхности альвеол, которая состоит преимущественно из фосфолипидов, вырабатывается альвеоцитами. Она регулирует поверхностное натяжение альвеол и предупреждает их спадение, предупреждает коллапс мелких бронхов, противодействует развитию эмфиземы легких, участвует в абсорбции кислорода, обладает бактерицидной активностью.
Ведутся исследования по эндобронхиальному применению культуры альвеолярных макрофагов, интерферона, иммуноглобулина.
5. Борьба с интоксикациейВ качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание гемодеза (400 мл 1 раз в день), изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20% раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5-6 дней, затем по 0.2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день.
С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно-модулирующим действием.
6. Симптоматическое лечение6.1. Противокашлевые средства
Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Чрезвычайно сильный кашель опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса.
Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотические.
Наркотические Противокашлевые средства (вызывают птрастие и могут угнетать дыхательный центр):
кодеина фосфат - назначается поО. 1 г 2-3 раза в день; • метшшорфш (кодеин) - назначается поО.015 г 2-3 раза в день;
• кодтерпин - комбинированные таблетки, содержащие 0.015 г кодеина, 0.25 г натрия гидрокарбоната и 0.25 г терпингидрата;
таблетки от кашля - содержат 0.02 г кодеина, 0.2 г натрия гидрокарбоната, 0.2 г корня солодки и 0.01 г травы термопсиса;
• этилморфин (дионин) - назначается в таблетках по 0.01 г 2-3 раза в день.
Ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают птрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими лротивокашлевы-ми средствами):
• глаущна гидрохлорид - получен из растения мачека желтого, назначается в таблетках по 0.05 г 2-3 раза в день;
• ледин - получен из багульника, угнетает кашлевой центр, обладает
бронхорасширяющим действием, назначается в таблетках по 0.05 г 3 раза в день;
• биттдин - подавляет кашлевые рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр продолговатого мозга, назначается в таблетках по 0.01 г 3 раза в день;
• либексин - по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет
кашлевой центр продолговатого мозга, назначается по 0.1 г 3-4 раза в день;
• тусупрекс - подавляет кашлевой центр, назначается в таблетках по
0.01-0.02 г 3 раза в день.
6.2. Жаропонижающие и болеутоляющие средства,
противовоспалительные препараты
Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту по 0.5 г 2-3 раза в день, парацетамол по 0.5 г 2-3 раза в день.
При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол-ретард по 0.075 г 1-2 раза в день, вольтарен по 0.025 г 2-3 раза в день и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. Поэтому в остром периоде применение этих средств не должно быть длительным. При болях в грудной клетке можно воспользоваться также анальгином.
6.3. Сердечно-сосудистые средства
Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием. Описано также свойство камфоры значительно улучшать альвеолярную венти-
ляцию. Применяется камфора прежде всего при тяжелом течении пневмонии. Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2-4 мл 3-4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы).
Сульфокамфокаин - соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Применяется в виде 1% раствора внутримышечно, подкожно, внутривенно 2-3 раза в день. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом, быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно.
Кордиамин - 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2-4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии у больных острой пневмонией, особенно в период кризиса (при крупозной пневмонии).
Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.
В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (наиболее часто это бывает при развитии диффузного миокардита, осложняющего течение крупозной пневмонии) возможно применение сердечных гликозидов, но при этом следует помнить о гиперчувствительности к ним воспаленного миокарда и назначать их внутривенно ка-пельно в небольших дозах (например, 0.3 мл 0.05% раствора строфантина).
7. Борьба с осложнениями острой пневмонии7.1. Лечение инфекционно-токсического шока
По данным 3. Абовской (1987), инфекционно-токсический шок развивается у 10% больных острой пневмонией и в 11.9% случаев может привести к летальному исходу. Наблюдается у больных с наиболее тяжелым течением заболевания, нередко легионеллезной этиологии. Ведущий механизм - острая токсическая сосудистая недостаточность с прогрессирующим снижением венозного возврата крови, дезорганизация микроциркуляции, сопровождающаяся развитием метаболического ацидоза, синдрома ДВС, полиорганными поражениями.
Шок развертывается на высоте интоксикации, ему предшествуют лихорадка гектического типа, ознобы. При инфекционно-токсическом шоке происходит перераспределение крови в сосудистом русле и нарушение адекватной перфузии тканей. Развитие шока обусловлено бактериальной, реже вирусной интоксикацией.
При организации лечебных мероприятий в случае инфекционно-токсического шока следует помнить о трех его стадиях (В. П. Сильвестров, В. Ю. Марциновский, 1986).
I стадия начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно даже небольшое повышение (стадия "теплой гипертензии").
II стадия характеризуется бледностью кожных покровов с акроциано-зом, одышкой, тахикардией, олигурией, артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").
Ш стадия отличается тем, что больные находятся в сопоре или коме, резко выражена олигурия, кожа бледна, холодная, АД резко снижено, может не определяться (стадия "холодной шпотензии").
При инфекционно-тсжсическом шоке проводятся следующие лечебные мероприятия.
7.1.1. Восстановление объема циркулирующей крови (внутосудистого объема)
Производится катетеризация подключичной вены, измеряется центральное венозное давление (ЦВД) и назначается внутривенное струйное вливание реополиглюкина из расчета 10 мл на I кг массы со скоростью 15-20 мл в минуту.
Реополиглюкин (декстран-40, реомакродекс) - 10% раствор частично гидролизованного декстрана с молекулярной массой 30,000-40,000. Препарат обладает также антиагрегационным эффектом, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает транскапиллярный кровоток. Время циркуляции в крови составляет 4-6 ч. При выраженном шоке, особенно в поздней его фазе, лечение начинается со струйного введения реополиглюкина в сочетании с полиглюкином.
Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана с молекулярной массой 60,000 (близкой к молекулярной массе альбумина). Полиглюкин медленно проникает через сосудистые стенки и при введении в кровеносное русло долго циркулирует в нем (до нескольких суток).
Наряду с синтетическими коллоидами применяется также внутривенное вливание 100-150 мл 25% раствора альбумина. Благодаря относительно большему повышению онкотического давления, чем при применении плазмы, альбумин активно привлекает в кровеносное русло межклеточную жидкость (1 мл 25% раствора альбумина привлекает около 20 мл внуто-судистой жидкости). При отсутствии альбумина можно воспользоваться внутривенным введением плазмы.
Наряду с вливаниями коллоидных кровезаменителей, альбумина, плазмы производится внутривенное капельное вливание кталлоидных плазмозаменителей - изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, 5-10% раствора глюкозы. При внутривенном введении кталлоидных растворов они лишь частично задерживаются в сосудистом русле, в основном перемешаясь в интерстициальные пространства, что может создать в них избыток воды и натрия.
Таким образом, восстановление объема циркулирующей крови целесообразно начинать с введения реополиглюкина, сочетая его с полиглюкином, применять препараты альбумина, подключая далее кталлоидные растворы.
Вливание плазмозаменителей производится под контролем ЦВД и почасового учета диуреза. Общее количество жидкости, вводимой внутривенно при инфекционно-токсическом шоке, не должно превышать 25-30 мл/кг в сутки. Вливание плазмозаменителей прекращается при повышении ЦВД до оптимального уровня, появлении пульса на периферических артериях, повышении систолического АД до 90- 110 мм рт. ст.
В поздней стадии инфекционно-токсического шока при рефрактерно-сти к внутривенному введению плазмозаменяющих жидкостей показано внутриартериальное введение 800 мл полиглюкина (Г. А. Рябов, 1979).
7.7.2. Нормализация сосудистого тонуса и артериального давления
При восполнении объема циркулирующей крови АД может повыситься вплоть до полной нормализации.
В случае выраженности артериальной гипотензии, рефрактерное™ к проводимым мероприятиям необходимо вводить внутривенно капельно допмин. Для этого 40 мг препарата растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы (получается концентрация 200 мкг/мл), вводят внутривенно капельно со скоростью 2-3 мкг/кг в минуту (т.е. 15-17 капель в минуту) и постепенно увеличивают скорость введения под контролем АД и частоты пульса. Для нормализации АД иногда приходится повышать скорость вливания до 20-30 и более капель в минуту.
Наряду с повышением АД препарат расширяет сосуды почек, улучшает кровообращение в них, усиливает сократительную способность миокарда, стимулируя ргрецепторы.
Кроме того, при глубокой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное введение 120-240 мг преднизолона. В дальнейшем при необходимости повторяется введение преднизолона с интервалами 2-4 ч.
При отсутствии допмина и сохранении глубокой артериальной гипотензии можно попытаться вводить внутривенно капельно норадреналин (1 мл 0.2% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы) с начальной скоростью 20-40 капель в минуту.
Однако введение норадреналина менее предпочтительно по сравнению с допмином в связи с выраженным сосудосуживающим действием но-радреналина и ухудшением состояния системы микроциркуляции.
7.1.3. Повышение сократительной способности миокарда
Повышение сократительной способности миокарда при инфекцион-но-токсическом шоке имеет важное значение. С этой целью рекомендуется внутривенное капельное введение допмина со скоростью до 10 мкг/кг в минуту, а также внутривенное медленное введение (в течение 3-5 мин) 0.3 мл 0.05% раствора строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
7.1.4. Оксигенотерапия
Оксигенотерапия проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры.
7.1.5. Применение ингибиторов протеолитических ферментов
Ингибиторы протеолитических ферментов блокируют калликреин -фермент крови и тканей, катализирующий образование кининов из их предшественников. Кинины (брадикинин, каллидин) - полипептиды, являющиеся медиаторами шока. Они вызывают расширение капилляров, повышение их проницаемости, уменьшение периферического сопротивления, обусловливая падение АД. Калликреин-кининовая система через фактор Хагемана и общие ингибиторы связана со свертывающей и противосверты-вающеи системами крови и определяет состояние микроциркуляции.
При лечении инфекционно-токсического шока рекомендуется внутривенное капельное введение 100,000-200,000 ЕД трасшола или 50,000-100,000 ЕД контрикала в 300-500 мл 5% раствора глюкозы, преимущественно в раннюю фазу шока.
7.1.6. Коррекция метаболического ацидоза
Коррекция метаболического ацидоза проводится под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Вводится внутривенно капельно от 200 до 400 мл в сутки 4% раствора натрия бикарбоната.
7.1.7. Лечение "шокового легкого"
При появлении картины "шокового легкого" следует произвести интубацию и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе.
7.2. Лечение острой дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - тяжелейшее осложнение острой пневмонии. Различают 3 степени ОДН.
I степень ОДН. Характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, беспокойством, эйфорией. Кожа влажная, бледная, с легким ак-роцианозом. Нарастает одышка - 25-30 дыханий в минуту, умеренно повышается АД. Ра02 снижено до 70 мм рт. ст., РаС02 - до 35 мм рт. ст. и ниже.
II степень ОДН. У больного возникают возбуждение, бред, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз (иногда с гиперемией), выраженная одышка (число дыханий в минуту 35-40), тахикардия, артериальная гипертензия. Ра02 снижено до 60 мм рт. ст.
III степень ОДН. Наступает кома с клоническими и тоническими су
дорогами, зрачки широкие, цианоз выраженный, дыхание поверхностное,
частое (более 40 в минуту), перед остановкой сердца дыхание становится
редким. АД резко снижено. Ра02меньше 50 мм рт. ст., РаС02 повышено до
100 мм рт. ст.
ОДН обусловлена уменьшением перфузии легких, чему способствуют:
• выключение большой части легких из вентиляции;
• повышение агрегации форменных элементов крови;
высвобождение вазоактивных медиаторов: серотонин выделяется в ходе агрегации тромбоцитов и вызывает спазм посткапиллярных (венулярных) сфинктеров; гистамин, брадикииин, катехоламины вызывают вазо- и бронхоконстрикцию, изменение проницаемости аль-веолярно-капиллярной мембраны;
• расслабление в дальнейшемартериолярных сфинктеров и сохранение спазма венулярных сфинктеров, что вызывает застой крови в легких;
• нарастание гипоксии и молочнокислого ацидоза;
• нарушение проницаемости сосудистой стенки и гидростатического давления вследствие застоя крови способствует выходу жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, в легких накапливается жидкость;
• вследствиепериваскулярного отека и снижения перфузии уменьшается продукция сурфактанта, спадаются альвеолы;
• интерстициальная жидкость сдавливает терминальные бронхиолы, что еще больше снижает легочные объемы.
ОДН осложняет течение крупозной пневмонии, сливной очаговой, вирусно-бактериальной, нередко легионеллезной и других видов пневмоний.
Сайке, Мак-Никол и Кемпбелл (1974) выделяют четыре последовательных этапа лечения ОДН при острой пневмонии:
1. Подавление инфекции и восстановление трахеобронхиальной проходимости путем дренирования дыхательных путей и введения активных бронходилататоров.
2. Адекватная кислородная терапия.
3. Стимуляция дыхания.
4. Эндотрахеальная интубация или трахеостомия, переход на искусст-венную вентиляцию легких.
7.2.1. Подавление инфекции и восстановление трахеобронхиальной
проходимости
При развитии ОДН у больного острой пневмонией следует продолжать интенсивную антибактериальную терапию, так как подавление ин-фекционно-воспалительного процесса в легких, естественно, улучшит перфузию и газообмен в легких.
Необходимо продолжать внутривенное введение активных бронходилататоров. Наиболее часто применяется эуфиллин капельно (10-20 мл 2.4% раствора в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида).
С целью дренирования бронхов целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора натрия йодида (активного отхаркивающего средства), амброксола по 15-30 мг внутривенно (препарат стимулирует продукцию сурфактанта, разжижает мокроту, облегчает ее отхождение), на начальных стадиях ОДН можно применять ингаляции отхаркивающих средств ( гл. "Лечение хронического бронхита"). Применяется также мукосольвин - 2 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в день.
При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий проводится лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева, что позволяет ликвидировать закупорку бронхов гнойным или слизисто-гнойным секретом.
7.2.2. Адекватная кислородная терапия
Адекватная кислородная терапия является важнейшим методом лечения ОДН при острой пневмонии. Снижение Ра02 ниже 50 мм рт. ст. угрожает жизни больного, поэтому повышение Ра02 выше этого критического уровня является целью кислородной терапии. Однако следует избегать повышения Ра02 более 80 мм рт. ст, поскольку это не увеличивает содержания кислорода в крови, а создает опасность его токсического действия.
Общепринятым методом в комплексной терапии дыхательной недостаточности является оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры или специальные маски.
Μ. Μ. Тарасюк (1989) рекомендует пропускать кислород через аппарат Боброва, заполненный теплыми отварами отхаркивающих средств (чабреца, подорожника, мать-и-мачехи, шалфея) с добавлением муко- и бронхолитических препаратов. При отсутствии трав аппарат Боброва можно заполнить 1% раствором натрия гидрокарбоната, теплой минеральной водой. Кислород подается в смеси с воздухом 1:1 со скоростью 5-6 л/мин.
В последние годы при лечении больных с тяжелой формой пневмонии используют метод кислородной терапии при постоянном положительном давлении в дыхательных путях. Сущность метода заключается в том, что больной выдыхает воздух через устройство, создающее давление на выдохе. Для спонтанного дыхания с постоянно положительным давлением на выдохе применяется аппарат "Нимб-Iя.
Этот метод приводит к увеличению альвеолярного давления и расправлению спавшихся альвеол, предупреждает экспираторное закрытие дыхательных путей. Вследствие этого улучшается вентиляция, увеличивается диффузионная поверхность легких, уменьшается легочное шунтирование и улучшается оксигенация крови.
В последние годы стали применять гипербарическую оксигенацию, осуществляемую в барокамере при давлении 1.6-2 атм. Проводят ежедневно по 1-3 сеанса продолжительностью 40-60 мин. Метод приводит к увеличению кислородной емкости крови.
Кислородную терапию целесообразно сочетать с применением анти-гипоксантов (уменьшающих гипоксию мозга): натрия оксибугират внутривенно, цитохром С внутривенно и др.
7.2.3. Стимуляция дыхания
Хотя Сайке с соавторами считают применение дыхательных аналеп-тиков оправданным и необходимым при ОДН, большинство авторов исключают эти препараты из арсенала методов лечения острой дыхательной недостаточности.
Наиболее оправдано применение препаратов, стимулирующих дыхательный центр при его угнетении, что наблюдается, как правило, при наиболее тяжелых степенях ОДН, в коматозном состоянии, когда урежение ритма дыхания может указывать на приближающийся летальный исход.
Наиболее известным у нас стимулятором дыхания является кордиамин, который вводится внутривенно в количестве 4 мл при угрозе остановки дыхания.
7.2.4. Перевод на искусственную вентиляцию легких
Показания для перевода на искусственную вентиляцию легких (ИМ): выраженное возбуждение или потеря сознания, изменение величины зрачков, нарастающий цианоз, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне гиповентиляции, частота дыханий более 35 в минуту, РаС02 больше 60 мм рт. ст., Ра02 менее 60 мм рт. ст., рН менее 7.2.
Наиболее эффективна ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха до 3-8 см вод. ст.
В случае крайне тяжелой, но обратимой легочной патологии и отсутствии эффекта от ИВЛ применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию крови с помощью мембранных окислителей ("искусственные легкие"). Аппарат представляет собой оксигенатор, снабженный сложной системой селективных полупроницаемых мембран, через которые кислород диффундирует в кровь, обеспечивая ее оксигенацию.
7.3. Лечение отека легких
Отек легких возникает в результате Пропотевания жидкой части крови из капилляров малого круга и накопления ее сначала в легочном интерсти-ции, а в дальнейшем в альвеолах. При развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол. В норме альвеолы изнутри по-
крыты сурфактантом, который уменьшает поверхностное натяжение альвеол, стабилизирует их структуру. При развитии отека сурфактант вымывается из альвеол, что и приводит к их спадению. Кроме того, переход сурфак-танта в выпотевающую жидкость делает устойчивыми пузырьки пены, блокирующие переход газов через альвеолярную мембрану, гипоксемия усугубляется.
Отек легких у больного острой пневмонией может быть обусловлен самой пневмонией, воспалительным процессом в легочной ткани, при котором выделяется ряд вазоактивных веществ ( выше), которые резко повышают сосудистую проницаемость (гипертоксикоз с отеком легких). В этих условиях через повышенно проницаемую стенку капилляров легких происходит интенсивное пропотевание жидкости в альвеолы. Особенно это характерно для пневмонии, возникающей при тяжелом гриппе.
Отек легких может быть обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью в связи с развитием диффузного миокардита у больного острой пневмонией.
Фаза интерстициального отека легких характеризуется нарастанием одышки, цианоза, ощущается сжатие в грудной клетке, возникает чувство схватки воздуха, беспокойство.
При переходе отека легких в альвеолярную фазу появляются ортоп--оэ, выраженный цианоз, больной покрыт холодным потом. Больного беспокоит сильный кашель с отделением большого количества пенистой розовой мокроты, АД падает, пульс нитевидный, в легких прослушивается много влажных хрипов. Тоны сердца глухие, нередко прослушивается ритм галопа.
Основные лечебные мероприятия при отеке легких:
уменьшение венозного возврата крови к сердцу: полусидячее положение больного со спущенными ногами; наложение жгутов, сдавливающих вены конечностей; при отсутствии артериальной гипотензии - внутривенное капельное введение нитроглицерина (2 мл 1% раствора в 200 мл 5% глюкозы со скоростью 10-20 капель в минуту под контролем АД); внутривенное введение быстродействующих мочегонных - 60-80 мг фуросемида (лазикса);
• нейролептаналгезия (А. П. Голиков, 1979). Она снимает психомоторное возбуждение, уменьшает одышку: вводится внутривенно I мл 0.005% раствора анальгетика фентанила и 1 мл 0.25% раствора нейролептика дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД (возможно его снижение);
■■•меньшение ценообразования в дыхательных путях. С этой целью «пользуется ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт ;ли 10% спиртовой раствор антифомсилана;
.нижение давления в малом круге кровообращения. Это достигается применением нитроглицерина внутривенно, а также введением в вену 10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АЛ:
уменьшение альвеолярно-капиллярнои проницаемое,и вттривенно вводится 90-120 мг преднизолона, при отсутствии эффекта введение можно повторять через 2-4 ч;
« ИВЛ с повышенным сопротивлением на выходе производится тогда, когда вышеназванные мероприятия не дают эффекта, т.е. при наибо-
лее тяжелом течении отека легких. Во время ИВЛ производится также удаление пены из дыхательных путей с помощью электроотсоса.
7.4. Лечение ДВС-синдрома
Лечение ДВС-синдрома должно проводиться с учетом коагулологиче-ских показателей.
На стадии гиперкоагуляции вводится внутривенно 10,000 ЕД гепарина, а затем по 500-1000 ЕД каждый час. Проводится также лечение свежезамороженной плазмой, ее вводят после согревания до 37 'С внутривенно струй-но в количестве 600-800 мл, а затем по 300-400 мл через каждые 6-8 ч.
При каждой трансфузии следует вводить во флакон 2500 ЕД гепарина с целью активизации вводимого с плазмой антитромбина III. В последующие дни вводится от 400 до 800 мл плазмы в стуки.
Широко используются ингибиторы протеолитических ферментов, они ингибируют активность калликреин-кининовой системы, а также избыточную фибринолитическую активность. Вводят ингибитор протеолиза траси-лол внутривенно капельно в больших дозах - до 80,000-100,000 ЕД на 3-4 раза в сутки.
В фазе гиперкоагуляции применяют также антиагреганты: курттил по 100-300 мг 3 раза в день, аспирин по 0.160-0.3 г 1 раз в день.
При развитии острой недостаточности гемостаза проводится внутривенное струйное вливание свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеолиза, отменяются гепарин и антиагреганты.
8. Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастикаФизиотерапия стимулирует механизмы выздоровления при острой пневмонии. При выраженной интоксикации и лихорадке физиолечение не проводится, разрешаются лишь горчичники, банки, спиртово-масляные компрессы.
8.1. Ингаляционная терапия
Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Следует назначать ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самом остром периоде. Однако ингаляции бронходилататоров могут применяться в случае бронхоспастических реакций независимо от периода заболевания.
С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать биопарокс. Это дозированный аэрозольный препарат, обладающий широким спектром действия (эффективен при грамположительной и грамотрицательной кокковой флоре, грамположительных палочках, мико-плазме). Биопарокс снижает гиперсекрецию и уменьшает продуктивный кашель при бронхитах, уменьшает ирритативный кашель при ларингитах и трахеитах. Препарат ингалируют каждые 4 ч по 4 вдоха на ингаляцию.
Можно использовать противовоспалительные отвары трав (ромашки, зверобоя) в вид* ингаляций. Для снятия бронхоспазма и улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции эуфиллина, эуспирана, новодрина, солутана и др. ( гл. "Лечение хронического бронхита").
Для разжижения и лучшего отхождения мокроты используют ингаляции ацетшцистеина. Для приготовления аэрозолей должны использоваться ультразвуковые ингаляторы.
В периоде намечающегося выздоровления целесообразна аэроионотерапия отрицательно заряженными ионами (они усиливают вентиляцию, повышают потребление кислорода, обладают десенсибилизирующим эффектом).
8.2. Электрофорез
С противовоспалительной целью и для ускорения рассасывания воспалительного очага применяется электрофорез кальция хлорида, калия йоди-да, лидазы, гепарина на область локализации пневмонического очага.
В случае бронхоспастического синдрома назначают электрофорез эу-филлина, платифиллина, магния сульфата на грудную клетку, при кашле и болях в груди — электрофорез новокаина, дикаина.
8.3. Электрическое поле УВЧ
Электрическое поле УВЧ ускоряет рассасывание воспалительного очага, уменьшает экссудацию, усиливает капиллярное кровообращение, оказывает бактериостатическое действие, уменьшает интоксикацию. УВЧ назначают на воспалительный очаг в слаботепловой дозе и сочетают или чередуют с электрофорезом кальция хлорида или калия йодида.
Следует помнить, что токи УВЧ способствуют развитию пневмоскле-роза. Следовательно, при развитии пневмонии на фоне хронического бронхита поле УВЧ противопоказано.
8.4. Ивдуктотермия
Индуктотермия - воздействие на организм магнитным полем высокой частоты (коротковолновая диатермия). Процедура усиливает крово- и лимфообращение, повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и антисептическое действие. Индуктотермия назначается больным с распространенным воспалительным процессом в легких. При затяжной пневмонии сочетают или чередуют индуктотермию на грудную клетку и надпочечники.
После индуктотермии для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата целесообразно назначать электрофорез гепарина, никотиновой кислоты.
8.5. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧ-терапия)
СВЧ-колебания применяются в двух диапазонах - сантиметровом (СМВ-терапия) и дециметровом (ДМВ-терапия).
СМВ-терапия производится аппаратом "Луч-58" и способствует разрешению воспалительного инфильтрата в легких. Глубина проникновения в ткани составляет 3-5 Очаги, располагающиеся на большей глубине, не доступны воздействию. СМВ-терапия часто плохо переносится больными с ИБС.
ДМВ-терапия производится аппаратами "Волна-2", "Ромашка", "Ранет" и имеет преимущества перед другими методиками.
При лечении дециметровыми волнами на ткани воздействует электромагнитное поле сверхвысокой частоты (433-460 МГц) и небольшой
мощности (до 70-100 Вт). Для ДМВ-терапии характерны высокая степень поглощения энергии сверхвысокой частоты, глубокое проникновение в ткани (7-9 см), что обеспечивает выраженное противовоспалительное действие и положительное влияние на функцию внешнего дыхания. ДМВ-терапия позволяет концентрировать параллельные пучки и обеспечивать только местное воздействие. Процедура хорошо переносится даже больными с ИБС.
ДМВ-терапию можно назначать в первые 2-7 дней после снижения температуры тела до нормы или субфебрильных цифр. Воздействуют на грудную клетку в проекции воспалительного очага по 10-15 мин ежедневно. Курс лечения - 19-12 процедур.
8.6. Аппликации, иглорефлексотерапия
В фазе разрешения пневмонии больному рекомендуются парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации, а также различные методики иг-лорефлексотерапии: иглоукалывание, электроакупунктура, лазеропунктура. Под влиянием иглорефлексотерапии нормализуются вегетативно-соматические нарушения, повышаются компенсаторно-ппособительные возможности организма, что способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного очага, устранению бронхоспастических проявлений, нормализации функции мукоцилиарного аппарата.
Иглорефлексотерапия не показана больным при лихорадке, интоксикации, легочной и сердечной недостаточности, при резко выраженных морфологических изменениях в легких.
8.7. Лечебная физическая культура
При занятиях ЛФК улучшается подвижность грудной клетки, увеличивается ЖЕЛ, улучшаются работа системы кровообращения и снабжение тканей кислородом, повышаются защитные возможности организма, улучшаются вентиляция и дренажная функция бронхов. Все это в конечном счете ускоряет рассасывание воспалительного очага в легких.
ЛФК назначают на 2-3-й день снижения температуры тела, при удовлетворительном состоянии больного.
В остром периоде пневмонии проводится лечение положением. Больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 ч в день. Такое положение улучшает аэрацию больного легкого. Для уменьшения образования спаек в диафрагмально-реберном углу рекомендуется лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой. Положение на животе уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на спине - между диафрагмальной плеврой и передней грудной стенкой.
Таким образом, в остром периоде заболевания необходимо менять положение в течение дня.
Во время пребывания больного на постельном режиме при снижении температуры тела назначаются статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха и улучшения отхождения мокроты (глубокий вдох носом и медленный выдох ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха).
По мере улучшения состояния больного дыхательные упражнения сочетают с упражнениями для конечностей и туловища, в дальнейшем включаются дыхательные упражнения с сопротивлением для увеличения силы дыхательных мышц. Производится дозированное сдавливание того или
иного отдела грудной клетки соответственно исходной силе дыхательных мышц.
Дыхательные упражнения лучше выполнять в положении сидя или стоя.
По мере улучшения клинического состояния больного назначаются общеукрепляющие физические упражнения, в дальнейшем включаются ходьба, спортивно-прикладные упражнения (ходьба, игры с мячом, тренажеры, велосипед).
Во все упражнения лечебной гимнастики обязательно включается комплекс дыхательных упражнений с учетом следующих правил: вдох соответствует выпрямлению корпуса, разведению или поднятию рук, выдох -сгибанию корпуса, сведению или опусканию рук.
Очень большое значение имеет тренировка диафрагмального дыхания в положении лежа или стоя. Больной стоит с широко расставленными ногами; отводя руки в стороны, делает вдох, затем, переводя руки вперед и наклоняясь вниз, производит медленный выдох, во время которого следует втягивать мышцы живота.
Если больной лежит на спине, то руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.
Дыхательные упражнения для увеличения силы диафрагмы целесообразно сопровождать звуками или короткими, следующими друг за другом сериями выдыхательных движений (толчками), во время которых напрягаются мышцы живота и одновременно происходит сокращение диафрагмы.
8.8. Массаж трудной клетки
Массаж грудной клетки значительно улучшает микроциркуляцию в легких, дренажную функцию бронхов, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации в легких. Массаж используется на всех этапах заболевания с учетом температуры тела, интоксикации, состояния сердечно-сосудистой системы.
9. Санаторно-курортное лечение и реабилитацияРеабилитация больных, перенесших острую пневмонию, осуществляется в 2, 3 или 4 этапа (В. П. Сильвестров, П. И. Федотов, 1987):
• стационара поликлиника;
стационар- реабилитационное отделение -> поликлиника;
стационар - реабилитационное отделение -> санаторий -> поликлиника.
При нетяжелой мелкоочаговой пневмонии реабилитация больных ограничивается лечением в стационаре и наблюдением в поликлинике. В реабилитационный центр (отделение) направляются больные, у которых в остром периоде было установлено распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее) с выраженной интоксикацией, гипоксемией, а также лица с вялым течением пневмонии и с осложнением.
Основная задача реабилитации больных - устранение морфологических нарушений, восстановление функции органов дыхания и кровообращения.
В реабилитационном отделении (поликлинике) медикаментозная терапия (антибактериальная и противовоспалительная) назначается только по индивидуальным показаниям.
Основой реабилитационных мероприятий являются немедикаментозные методы воздействия: ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж, физиотерапия, климатолечение, аэротерапия, гидротерапия.
Реабилитация считается эффективной, если нормализуются функциональные и иммунологические показатели, отсутствует временная нетрудоспособность по основному заболеванию в течение года, снижается число дней временной нетрудоспособности по ОРЗ.
Больные, перенесшие пневмонию, направляются в местные санатории, а также на климатические курорты с сухим и теплым климатом (Ялта, Гурзуф, Симеиз, ЮгУкраины - Киевская, Винницкая области).
Лица, перенесшие пневмонию, но страдающие астенизацией, направляются на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай). Из курортов и санаториев республики Беларусь рекомендуются санаторий "Беларусь" (Минская область), "Буг" (Брестская облсть), "Алеся" (Брестская область).
10. ДиспансеризацияКак известно, выделяют пять групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению:
1 - практически здоровые;
2 - "угрожаемые контингенты" (подверженные ку заболевания);
3 - подверженные частым заболеваниям;
4 - страдающие хроническими заболеваниями (стадия компенсации);
5 - страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации), ин-
валиды.
Больные, перенесшие пневмонию и выписанные с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных, должны наблюдаться по 2-й группе диспансерного учета в течение 6 месяцев. Первое обследование назначают через 1 месяц, второе - через 3 месяца, третье - через 6 месяцев после выписки из стационара. Диспансерное обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследование крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин.
При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается во 2-й группе диспансерного учета в течение года для проведения дальнейших оздоровительных мероприятий.
Больные, перенесшие пневмонию с затяжным течением, а также больные, выписанные из стационара с остаточными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и биохимическими изменениями в крови, наблюдаются по 3-й группе диспансерного учета в течение года с посещением врача через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара (с полным клиническим и лабораторным обследованием). По показаниям назначаются консультации фтизиатра, онколога. Полностью выздоровевший переводится в 1-ю диспансерную группу, а при сохранении рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного унка) - во 2-ю.
Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий (ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, сауна, при необходимости - физиотерапия, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность).
Главная страница --> 