Причины отказа от проведения тромболитической терапии

Основные причины отказа от проведения тромболитической терапии:

— отсутствие тромболитических средств;

— позднее обращение за медицинской помощью;

— отсутствие четких изменений на ЭКГ;

— наличие противопоказаний.

Перечисленные причины отказа от проведения тромболитической терапии не всегда оказываются бесспорными, поэтому их следует рассмотреть подробнее.

Так, отсутствие лекарственных препаратов обычно объясняют их высокой стоимостью. Не затрагивая моральную сторону вопроса, заметим, что цена стрептокиназы обычно ниже стоимости лечения осложнений, которые можно было бы предотвратить с ее помощью.

Потеря времени для проведения тромболитической терапии на поверку нередко оказывается связана не столько с несвоевре менным обращением больного, сколько с задержками в оказании медицинской помощи, диагностическими, тактическими и деон-тологическими ошибками.

Список противопоказаний к применению стрептокиназы иногда необоснованно расширяют.

Следует отчетливо понимать, что необоснованный отказ от проведения тромболитической терапии лишает больного одного

из самых эффективных способов лечения инфаркта миокарда. Поэтому к решению вопроса о применении или неприменении тромболитических средств следует подходить с особой ответственностью!

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20-60 % больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрику-лярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, что и терапия соответствующих нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.

Феномен "оглушенного миокарда"' — нарушение сократительной функций сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев и часто протекает бессимптомно. У некоторых больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют внутривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечаются из мест пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении достаточно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно, следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения электродов и подобных процедур. Менее чем в 1 % случаев развиваются значительные кровотечения.

В качестве ингибитора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты. При необходимости препарат можно назначить повторно внутривенно или внутрь по 1 г/ч в течение ближайших 3-5 ч.

При тяжелом кровотечении со значительным снижением уровня фибриногена внутривенно вводят криопреципитат (содержит фибриноген и фактор VIII), свежезамороженную плаз му. При резком снижении гематокритного числа или количества тромбоцитов переливают тромбоцитарную массу и кровь.

Артериальная гипотензия обычно корригируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20°. В тяжелых случаях показано проведение ипфузионной терапии. При брадикар-дии внутривенно вводят 1 мг атропина. При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с кровотечением]

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения аптигистаминных препаратов, глюкокорти-коидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

Геморрагический инсульт встречается при использовании стреп-токиназы менее чем в 0,2 % случаев, обычно у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическом анамнезом. Больным данной категории тромболитическая терапия противопоказана. Частота развития геморрагического инсульта увеличивается при назначении тромболитических средств в сочетании с гепарином (табл. 6.3). При возникновении геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.

Частота побочных реакций при введении основных тромболитических средств суммирована в табл. 6.3.

Таким образом, тромболитическая терапия существенно улучшает результаты лечения крупноочагового инфаркта мио карда или острого коронарного синдрома, протекающего с подъемом сегмента ST. Положительное влияние тромболитической терапии сильно зависит от срока ее проведения. Во всех случаях, когда тромболитическая терапия показана, она должна проводиться незамедлительно уже на догоспитальном этапе. Эффективность лечения стрептокиназой повышается при назначении ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина.

Гепарин. Если тромболитическая терапия не проводилась, гепарин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой следует использовать с первых часов инфаркта миокарда. Особенно показан гепарин при субэндокардиальном инфаркте миокарда, а также при повышенном ке развития тромботических ос ложнений (у пожилых пациентов, при сердечной недостаточности, мерцании предсердий, тромбоэмболиях в прошлом и пр.).

Назначение гепарина, как обнаружено в исследовании LATE, достоверно снижает 35-суточную смертность с 12,9 до 8,7%. Применение на догоспитальном этапе 5000 ЕД гепарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по сравнению с приемом только ацетилсалициловой кислоты значительно (с 8,8 до 24,4 %) увеличивает частоту проходимости инфарктсвязашюй артерии [Buszman P. и соавт., 1995]. При применении высоких доз гепарина частота проходимости инфарктсвязанной артерии через 90 мин составила 64 %, а у больных, которым гепарин вводили в течение первых 2 ч заболевания,— 84 % [Verhengt F. и соавт., 1995].

Вначале внутривенно струйно вводят 5000 ЕД гепарина, затем переходят на внутривенное капельное вливание препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. Скорость инфузии препарата рекомендуют подбирать таким образом, чтобы в течение первых 2-3 сут поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем исходный.

После стабилизации состояния гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 ч подкожно в течение 5-6 дней.

Отмечено, что у женщин пожилого возраста терапия гепарином чаще вызывает кровотечения и ее следует проводить более осторожно [Alpert J., Fransis G.,1993].

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) как прямой антиагре-гант показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет.

Как выявлено в многоцентровом исследовании ISIS-2, при лечении ацетилсалициловой кислотой 35-суточная сердечно-со судистая летальность в среднем снижается на 23 %, при лечении стрептокиназой — на 25 %, а при совместном применении стреп-токиназы и ацетилсалициловой кислоты — на 42 %.

Начинать лечение следует как можно раньше, первую дозу ацетилсалициловой кислоты (250-325 мг) рекомендуют разжевать. В дальнейшем дозы препарата могут быть существенно снижены (125 мг/сут).