Обезболивание

Оптимальным путем подавления и предупреждения рецидивов боли при инфаркте миокарда является устранение ее причины, т. е. восстановление коронарного кровотока с помощью экстренного хирургического вмешательства или тромболитической терапии. Важный компонент обезболивания — снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузок (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение антиангинальных средств).

Реализовать указанные мероприятия на практике обычно удается лишь частично, прежде всего ввиду внезапности начала и быстрого развития патологического процесса. Поэтому необходимо применение болеутоляющих средств. Выбор метода обезболивания проводят в зависимости от вида и тяжести боле вого синдрома, особенностей течения инфаркта миокарда, возраста и состояния пациента.

Наибольшее практическое значение имеет лечение ангиноз ного статуса, который необходимо устранить максимально быстро и полно.

Помимо мероприятий, направленных на снижение физичес кой, эмоциональной и гемодинамической нагрузок, показан ранний прием антиангинальных средств, из которых наиболее эффективным является нитроглицерин. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублипг-валыюго применения нитроглицерина. Далее при тяжелом ангинозном болевом синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно, а при относительно легком — повторно под язык.

Всем пациентам показана оксигенотерапия 100 % увлажненным кислородом.

Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов Р-адренорецепторов (пропранолол, метопролол и др.). Являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, эти препараты защищают сердечнососудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, арте-

риальное давление, а значит, и потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не увеличивается Лечение начинают с внутривенного введения или применения препаратов под язык.

Антагонисты кальция при оказании неотложной помощи пациентам с ангинозным болевым статусом самостоятельного значения практически не имеют и используются совместно с нитропрепаратами при противопоказаниях к лечению р-адре-ноблокаторами или подозрении на сназм коронарных артерий.

Методика применения антиангинальных препаратов в экстренных случаях изложена в главе 5.

Затягивать ангинозный статус недопустимо, поэтому параллельно указанным мерам необходимо назначение собственно обезболивающих средств.

Общепринятым способом обезболивания при ангинозном статусе является внутривенное дробное введение морфина или проведение нейролептанальгезии с помощью наркотического анальгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью применяют фентанил и дронеридол).

Положительные эффекты наркотических анальгетиков сводятся к снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и страха, снижению ноцицептивных реакций и тонуса периферических сосудов (пред- и постнагрузки).

Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвотного центра, повышении тонуса парасимпатического (реже симпатического) отделов вегетативной нервной системы, атонии кишечника и мочевого пузыря.

При инфаркте миокарда из болеутоляющих препаратов прежде всего показаны морфин или фентанил. У пожилых пациентов нередко достаточно назначения промедола.

Морфин обладает мощной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен ("бескровную флеботомию"), но угнетает дыхание и усиливает активность рвотного центра. Бесспорными достоинствами морфина следует признать не только выраженное болеутоляющее действие, сопровождающееся седа-тивным эффектом и эйфорией, но и то, что препарат уменьшает гемодинамическую нагрузку на сердце за счет снижения пред- и

постнагрузки. Достоинством, а не недостатком морфина следует признать и стимуляцию препаратом парасимпатического тонуса, имеющую кардиопротекторное значение. По нашему мнению, этот эффект морфина (конечно, в разумных пределах) скорее надо использовать, чем подавлять с помощью атропина.

Морфин необходимо назначать в случаях тяжелого ангиноз ного статуса у пациентов молодого и среднего возраста при пре-имущественной локализации некроза на передней стенке, особенно в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикардией или артериальной гипертензией. Вводить морфин следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора). Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 3-5 мг препарата, затем, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов, повторно вводят по 3-5 мг морфина до суммарной дозы 10 мг.

Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие значительного снижения тонуса периферических вен и артерий препарат категорически противопоказан при артериальной гипотензии и, напротив, высокоэффективен при отеке легких на фоне повышенного артериального давления. Относительно противопоказан морфин и при тяжелом поражении правого желудочка и нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, протекающем с синдромом "брадикардия-гипотензия".

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может угнетать дыхание, спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005% раствора) фентанила. Действие препарата наступает через 1 мин, достигает максимума через 3~-7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Недооценка кратковременности действия фентанила на догоспитальном этапе является, по нашим наблюдениям, одной из основных причин возобновления боли во время транспортировки.

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе

20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин и продолжается около 2 ч.

Для проведения нейролептанальгезии наркотический анальгетик (обычно фентанил) применяется совместно с нейролептиком (чаще дроперидолом).

Дроперидол — препарат, вызывающий состояние нейролеп-сии с эмоциональной нечувствительностью к различным раздражителям при сохранении сознания. Механизм действия препарата обусловлен блокадой сс-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления. Кроме того, дроперидол несколько замедляет АВ-проведе-ние и оказывает мощное противорвотное действие.

Ввиду влияния на артериальное давление доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Для больных с исходной нормотензией А. П. Голиков и соавт. (1986) рекомендуют вводить при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-140 мм рт. ст. — 5 мг, 140-160 мм рт. ст. — 7,5 мг, свыше 160 мм рт. ст. — до 10 мг.