Клиническая картина инфаркта миокарда существенно меняется в зависимости от периода заболевания, каждому из которых пущи определенная симптоматика, особенности течения, ве роятность возникновения тех или иных осложнений, что необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Различают четыре периода инфаркта миокарда:
— продромальный;
— острый;
— подострый;
—' постинфарктный.
Потребность в оказании неотложной помощи может возникнуть в любое время, но чаще всего в продромальном и в начале острого периода заболевания, описания которых приведены ниже.
Продромальный период.
Продромальный период инфаркта миокарда (острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия) продолжается от нескольких минут до 30 сут (по мнению некоторых авторов, до 60 сут) и характеризуется появлением впервые или учащением
привычных ангинозных болей, увеличением их интенсивности, изменением характера, локализации или иррадиации и реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы (глава 7), однако примерно у 30 % больных патологические признаки на ЭКГ отсутствуют.
Главными особенностями продромального периода являются рецидивирующий ангинозный болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся острыми нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Ввиду угрозы возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти все больные с клиническими признаками продромального периода инфаркта миокарда, независимо от наличия изменений на ЭКГ (!), должны быть незамедлительно госпитализированы. Неотложная помощь и лечение осуществляются так же, как и при нестабильной стенокардии (глава 5).
Острый период.
В первые часы заболевания (иногда их называют острейшим периодом инфаркта миокарда) состояние пациента отличается нестабильностью. Чем меньше времени прошло от начала ин фаркта миокарда, тем выше вероятность аритмий, и прежде всего фибрилляции желудочков. Артериальное давление неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается гипертензия, реже — снижение артериального давления вплоть до шока. По основным клиническим проявлениям в этом периоде различают следующие варианты дебюта инфаркта миокарда:
— ангинозный;
— аритмический;
— цереброваскулярпый;
— астматический;
— абдоминальный;
— малосимитомный (безболевой).
Самый распространенный вариант — ангинозный — проявляется тяжелым болевым синдромом (подробно он описан в разделе "Диагностика") и электрической нестабильностью миокарда.
К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков,
реже — аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардией (брадиарит-мией). Нередко аритмический вариант клинически дает о себе знать обмороком, развившимся вследствие преходящих наруше ний сердечного ритма и проводимости (эпизодами фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, СЛ- или ЛВ-блокад).
Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом, В первые часы заболевания он связан с повышением артериального давления, когда инфаркт миокарда развивается на фоне или вследствие гипер-тензивного криза. Позже мозговая симптоматика может возникнуть в результате снижения артериального (а значит, и перфузи-ониого)давления.
Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового) кровообращения и может быть представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушение мозгового кровотока вследствие ухудшения кровообращения и снижения артериального давления может проявляться психозом, протекающим по типу делирия.
К цереброваскулярному варианту иногда относят сиикопаль-ные состояния в дебюте заболевания, однако они, как правило, обусловлены кратковременными эпизодами аритмий и значительно реже (на высоте боли) — начинающимся разрывом (надрывом) миокарда.
Астматический вариант инфаркта миокарда встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения, с постинфарктным или выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией. Возникновение отека легких в дебюте инфаркта миокарда может быть связано с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких — с поражением правого желудочка. Астматический вариант инфаркта миокарда предполагают в случаях, когда веду щим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный птуп одышки или отека легких.
Абдоминальный вариант инфаркта миокарда чаще наблюда ется при локализации некроза на нижней стенке левого желудоч-
ка. Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчрев ную область, реже — в область правого подреберья, при нем могут возникать тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот, напротив, остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика инфаркта миокарда при этой форме дебюта заболевания даже при динамическом стационарном наблюдении вызывает серьезные затруднения. Отличить инфаркт миокарда от острых заболеваний органов брюшной полости (прежде всего панкреатита) или пищевой токсикоинфек-ции бывает чрезвычайно сложно.
Малосимптомная (безболевая) форма инфаркта миокарда проявляется такой неспецифической симптоматикой, как слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Обычно малосимптомная форма инфаркта миокарда наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно — страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благоприятного течения заболевания.
В остром периоде инфаркта миокарда окончательно формируется очаг некроза, происходят резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца.
Ангинозная боль с окончанием некротизации стихает, и если возникает вновь, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии. На 2-4-е сутки воз можно появление перикардиальной боли, связанной с развитием реактивного асептического воспаления перикарда — эпистено-кардического перикардита.
Вероятность острых нарушений сердечного ритма с каждым днем заболевания уменьшается.
Со 2-х суток инфаркта миокарда появляются признаки резорб-ционно-некротического синдрома (повышение температуры тела в вечерние часы, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
С 3-х суток в связи с некрозом миокарда и уменьшением стрессорной активации кровообращения ухудшается гемодинамика. Степень нарушения гемодинамики может быть различной — от умеренного снижения артериального давления (в основном систолического) до отека легких или кардиогенного шока. Ухудшение системной гемодинамики может приводить
к снижению кровоснабжения головного мозга, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, а у больных старческого возраста — и нарушениями психики.
На высоте миомаляции в 1-ю неделю трансмурального инфаркта миокарда наиболее высока опасность разрывов сердечной мышцы.
У больных со стенозирующим поражением нескольких коронарных артерий, особенно при субэндокардиальном инфаркте миокарда, возможно развитие ранней постинфарктной стенокардии.
Главная страница --> 