:: Статьи :: :: Здоровое питание :: :: Травоведение :: :: Внешность :: :: Лекарства ::
:: Общая медицина :: :: Педиатрия :: :: Лекарства :: :: Косметология :: :: Факты ::
:: Возраст :: :: Социология :: :: Психика :: :: Вес :: :: Зависимость ::


Главная страница --> Познавательные медицинские публикации

Ингибиторы рецепторов GP Ilb/IIIa .. | Прямые ингибиторы тромбина .. | Тромболитические средства .. | Методы контроля антитромботической т .. | Антагонисты гепарина .. |


Глава 6 Неотложные состояния при инфаркте миокарда


Инфаркт миокарда — это острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарных артерий. Тромб в коронарной артерии возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической бляшки.

Трансмуральный или крушюочаговый (с комплексом QS или патологическим зубцом Q на ЭКГ) инфаркт миокарда развивается в результате полной и стабильной окклюзии коронарной артерии. Инфаркт миокарда без патологического зубца Q — при не-окклюзирующем или интермиттирующем тромбе.

Как исключение к инфаркту миокарда может приводить длительный спазм коронарных артерий или значительное и продолжительное повышение потребности миокарда в кислороде. Известны случаи развития инфаркта миокарда при травме, артериите, аномалии, расслоении, эмболии коронарных артерий, заболеваниях крови, аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, тиреотоксикозе, тяжелой гипоксии, анемии и других заболеваниях и состояниях.

Заболеваемость инфарктом миокарда остается высокой и увеличивается с возрастом. У женщин до 50 лет инфаркт встречается в 5-6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется.

Клиническая картина инфаркта миокарда зависит от предшествующего заболеванию состояния больного; локализации, размера и распространения некроза в глубину сердечной мышцы; стадии, наличия осложнений и проводимого лечения. При этом следует отметить, что электрокардиографическая оценка инфаркта миокарда очень условна и в большей степени пригодна для определения преимущественной локализации, чем размера и распространения некроза в глубину сердечной мышцы.

Состояние, предшествующее инфаркту миокарда. Наличие в анамнезе недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда, а тем более сочетания этих факторов значительно ухудшает течение острого инфаркта миокарда и его исход.

Напротив, при предшествующей стенокардии инфаркт мио карда нередко протекает более благоприятно, чем без ангинозных птупов в анамнезе. Это может быть связано как с развитием коллатералей, так и с определенной перестройкой обменных процессов, в т. ч. с так называемой "локальной адаптацией к гипоксии". По нашему мнению, важное значение имеет готовность больных стенокардией к оказанию самопомощи, своевременный прием нитроглицерина и других антиапгинальных средств.

По локализации очаг поражения может находиться на передней, нижней, боковой стенке или в заднебазальных отделах левого желудочка, а также в правом желудочке.

При переднеперегородочном инфаркте миокарда по сравнению с нижним поражение сердечной мышцы обычно более обширное, болевой синдром и изменения на ЭКГ выражены ярче и сохраняются дольше, чаще развиваются сердечная недостаточность, тахикардии (тахиаритмии), аневризма сердца. Показано, что раннее назначение блокаторов (3-адренорецепторов оказывает особенно благоприятное действие на течение и исход крушюоча-гового инфаркта миокарда на передней стенке.

При нижнем инфаркте миокарда боль часто локализуется или распространяется в надчревной области, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек. При этой локализации некроза динамические изменения репо-ляризации на ЭКГ могут протекать довольно быстро, что иногда затрудняет определение стадии заболевания. При оказании не-

отложной помощи больным с нижним инфарктом миокарда относительно противопоказан морфин, следует проявлять осторожность при назначении лекарственных препаратов, способ ствующих замедлению сердечного ритхма или АВ-проведения.

Изолированный инфаркт боковой стенки встречается редко и трудно распознается на ЭКГ. Крайней скудностью и неопреде ленностью отличаются ЭКГ-признаки даже обширного проникающего бокового инфаркта миокарда (глава 7). При такой локализации некроза велика вероятность наружного разрыва миокарда и тампонады сердца.

Поражение правого желудочка в большинстве случаев наблюдается при распространении заднеперегородочного. заднебоко-вого (бассейн правой коронарной артерии) и реже — передне-перегородочного инфаркта миокарда. Клинически инфаркт миокарда правого желудочка проявляется артериальной гипо-теизией в сочетании с одышкой при отсутствии застоя крови в легких. Могут наблюдаться парадоксальный пульс, симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе), систолический шум над трехстворчатым клапаном. Для подтверждения диагно за оценивают правые грудные отведения VjR-V^R, где при распространении некроза на правый желудочек вместо комплексов rS на ЭКГ регистрируются комплексы QS или qrS и подъем сегмента ST. Этой разновидности инфаркта свойственны такие осложнения, как острая правожелудочковая недостаточность, АВ-блокады, ТЭЛА. При оказании неотложной помощи больным с инфарктом правого желудочка относительно противопоказаны морфин, лазикс, нитроглицерин, ингибиторы АПФ. Артериальная гипотензия, связанная с несостоятельностью правого желудочка, корригируется с помощью инфузионной терапии, а в тяжелых случаях — дофамина.

Разновидности инфаркта миокарда, выявляемые по ЭКГ

На основании электрокардиографических критериев принципиально важно различать трансмуральный (с комплексом QS или с патологическим зубцом Q) и субэндокардиальный (с депрессией сегмента ST, но без патологического зубца Q) инфаркты миокарда.

Выделение инфарктов миокарда с Q (Q-myocardial infarction - QMI) и без Q (non-Q-myocardial infarction - NQMI) имеет

важное практическое значение, так как для этих разновидностей инфаркта миокарда установлены существенные различия в патогенезе, прогнозе и лечении.

Инфаркты миокарда с Q (на ранней стадии они проявляются подъемом сегмента ST) практически всегда обусловлены ста бильным окклюзирующим тромбом коронарной артерии, поэтому в этих случаях основное значение имеет своевременное введение тромболитических средств. При локализации таких инфарктов на передней стенке особенно эффективно применение блокато-ров (3-адренорецепторов.

Инфаркты миокарда без Q, но с депрессией сегмента ST (субэндокардиальные), как правило, имеют тяжелое течение и прогностически неблагоприятны. Такие инфаркты обычно возникают при неполном или непостоянном коронарном тромбозе. Субэндокардиальные инфаркты часто развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью. При этой форме заболевания часто отмечается циркулярное поражение миокарда, захватывающее переднюю стенку, верхушку, перегородку, боковую стенку (максимальные изменения ЭКГ наблюдаются в грудных отведениях), реже встречается базальная локализация субэндокардиального инфаркта с максимальными изменениями ЭКГ в отведениях III и aVF [Жаров Е. И. и соавт., 1985].

Субэндокардиальные инфаркты чрезвычайно склонны к рецидивирующему течению, повторным продолжительным ангинозным птупам. Частота осложнений при субэндокардиаль-ном инфаркте не ниже, чем при трансмуральном. Нередко в процесс вовлекаются папиллярные мышцы, что резко усиливает наблюдающуюся у большинства пациентов застойную сердечную недостаточность и может привести к позднему кардио-генному шоку. Практически у всех больных отмечается ранняя постинфарктная стенокардия. к развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти при субэндокардиальном инфаркте миокарда значительно выше, чем при инфаркте миокарда с Q.

При субэндокардиальных инфарктах тромболитическая терапия неэффективна и даже может ухудшить течение заболевания.

Таким пациентам показан прием антикоагулянтов (гепарин, лучше низкомолекулярный) и антитромбоцитарных средств.

При субэндокардиальных инфарктах часто необходимы ингибиторы АПФ, так как у подавляющего большинства больных отмечается сердечная недостаточность.

Во всех случаях важно учитывать, что изменения реполяриза-ции (семента ST и зубца Т) на ЭКГ отстают от клинических проявлений инфаркта миокарда. Изменения деполяризации (комплекса QRS) формируются еще позже. Поэтому при оказании экстренной помощи в первую очередь следует различать инфаркты с подъемом сегмента ST и инфаркты с депрессией сегмента ST.

При отсутствии убедительных изменений на ЭКГ, чтобы не упустить время для проведения тромболитической терапии, электрокардиограмму следует записывать повторно через каждые 20-30 мин.

В случае появления в прямых отведениях убедительного подъема сегмента ST и отсутствия противопоказаний немедлен но назначают стрептокиназу, в остальных ситуациях — гепарин.



Похожие по содержанию материалы:
Дифференциальная диагностика основных аритмий ..
Плазменные факторы свертывания крови ..
Острая артериальная непроходимость ..
Венозные тромбы ..
Ингибиторы рецепторов GP Ilb/IIIa ..
Прямые ингибиторы тромбина ..
Тромболитические средства ..
Методы контроля антитромботической терапии ..
Антагонисты гепарина ..
Спонтанная стенокардия ..
Пойти туда, не знаю куда, или где сдавать анализы ..
Нестабильная стенокардия ..
Профилактика неотложных состояний ..

Задержитесь, пожалуйста, еще на минутку и обратите внимание на очень похожие материалы:


Периоды инфаркта миокарда

Клиническая картина инфаркта миокарда существенно меняется в зависимости от периода заболевания, каждому из которых пущи определенная симптоматика, особенности течения, ве роятность возникновения тех или иных осложнений, что необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Различают четыре периода инфаркта миокарда:

— продромальный;

— острый;

— подострый;

—' постинфа .. читать далее




Диагностика

Основой диагностики инфаркта миокарда, прежде всего в первые часы заболевания, является тщательный анализ болевого синдрома с учетом анамнеза, указывающего на наличие ИБС или соответствующих факторов ка, а в дальнейшем — появление динамических изменений на ЭКГ (глава 7) и повышение активности ферментов или содержания кардиоспецифических белков в крови.

Боль при инфаркте миокарда

Гла .. читать далее




Дифференциальная диагностика

Дифференцировать инфаркт миокарда наиболее часто приходится от затянувшегося птупа стенокардии, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости, расслаивающей анев ризмы аорты, иногда — от спонтанного пневмоторакса.

При затянувшемся птупе стенокардии следует учиты вать, что к причинам увеличения длительности привычной ангинозной боли относятся сохраняющееся повышение артериального давлен .. читать далее




Неотложная помощь при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда без патологического зубца Q неотлож ная помощь осуществляется так же, как и при нестабильной стенокардии (глава 5).

Поэтому в данной главе будет рассмотрено неотложное лечение трансмурального (с патологическим зубцом Q) неосложнен-ного инфаркта миокарда.

Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда должна быть направлена на:

— обезболивание;

< .. читать далее




Яндекс.Метрика Rambler's Top100