Основа профилактики неотложных состояний — адекватное лечение ИБС.
Условно можно выделить следующие главные направления в терапии ИБС:
—изменение образа жизни;
—коррекция факторов ка;
—антиатеросклеротическое;
—антитромботическое;
—антиангин ал ьное.
Изменение образа жизни и коррекция факторов ка (достаточная физическая активность, рациональное питание, снижение избыточной массы тела, прекращение курения, коррекция нарушений липидного обмена, качественное лечение артериальной гипертензии), безусловно, имеют определяющее значение при лечении ИБС.
Важную роль играет динамическая физическая нагрузка (ходьба, прогулки на лыжах или велосипеде, плавание). Такая нагрузка должна быть непродолжительной (15-20 мин), но ежедневной и контролируемой (по самочувствию и ЧСС). Тренировки следует проводить в дневное время до обеда, а не в утренние (!), наиболее опасные для больных с ИБС часы.
Антиатеросклеротическая терапия. При нарушениях липидного обмена в первую очередь оптимизируют характер питания с целью коррекции гиперхолестеринемии, гипертри-глицеридемии и избыточной массы тела. Прежде всего лимитируют калорийность пищи, употребление жиров (особенно насыщенных), сахара, алкоголя, продуктов, содержащих холестерин.
Акцент в питании делают на овощи и фрукты (особенно свежие), бобовые, хлеб и выпечку из цельного зерна, рыбу (сельдь, лосось, тунец, макрель, сардины, килька) и нежирную птицу (кура, индейка) без кожи, ненасыщенные растительные масла (оливковое, рапсовое), орехи (грецкие, арахис, миндаль, фундук). Полезны морская капуста, отруби.
Ограничивают потребление яичных желтков, необезжирен-ных молочных продуктов (молоко, сливки, йогурты, сметана, майонез, сыры), жирных сортов мяса и птицы (баранина, свини-
на, утка, гусь), сала, колбас, паштетов, картофеля, рыбьей икры, кондитерских изделий (особенно шоколада). Сливочное масло и другие животные жиры заменяют на растительные (кроме кокосового и пальмового).
Доказана эффективность "средиземноморской" диеты с преимущественным содержанием олеиновой и альфа-линолевой кислот. Соблюдение такой диеты, включающей рапсовое масло, большое количество фруктов, овощей, рыбы, хлеба, на протяже нии 27 мес снизило коронарную летальность на 73 %, а общую — на 60 % [Lorgeril M. и соавт., 1994]. Установлено, что ежедневное потребление 35 г рыбы жирных сортов снижает смертность от ИБС почти в 2 раза [Nordoy A., Goodnight S.,1990].
В исследовании Lifestyle Heart Trial соблюдение строгой вегетарианской диеты в сочетании с дозированными физическими нагрузками привело к регрессу стенозов коронарных артерий в течение 1 года у 82 % больных.
Нормальными считают следующие значения содержания липи-дов в крови:
— общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл);
— триглицериды ниже 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
— липопротеины высокой плотности выше 1 ммоль/л (38 мг/дл);
— липопротеины низкой плотности ниже 3,5 ммоль/л (135 мг/дл);
— отношение общего холестерина к липопротеинам высокой плотности меньше 4.
В случаях тяжелых нарушений липидного обмена, не поддающихся диетотерапии, особенно при наличии других факторов ка (возраст 45 лет и старше для мужчин и 55 лет и старше для женщин, артериальная гипертеизия, сахарный диабет, ожирение, курение, неблагоприятная по атеросклерозу наследственность), показано назначение липотропных средств.
К основным линотропным препаратам относят:
— секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);
— никотиновую кислоту (эндурацин);
— фибраты (клофибрат, гемфиброзил, микронизированпый фе-нофибрат);
— ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины (правастатин, симвастатин и др.).
В крупных контролируемых исследованиях выявлена эффективность и безопасность использования никотиновой кислоты (Coronary Drug Project) и, особенно, статинов (4S, WOSCOPS, IXAS, LIPID).
Никотиновая кислота (эндурацин) — гиполипидемический, антиатеросклеротический препарат с комплексным действием на основные звенья атерогенеза. Снижает уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Повышает содержание липопротеинов высокой плотности.
Лечение начинают с назначения эндурацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки после еды, через 1 неделю переходят на прием эндурацина 2 раза в сутки, с 3-й недели эндурацин принимают по 500 мг 3 раза в сутки (1500 мг/сут).
Побочные эффекты проявляются покраснением и зудом кожи, чувством жара, желудочно-кишечным расстройством, артериальной гипотензией, повышением содержания в крови глюкозы, мочевой кислоты и печеночных ферментов.
Противопоказано назначение никотиновой кислоты при язвенной болезни, сахарном диабете, подагре, тяжелых заболеваниях печени, вместе со статинами.
Особое значение имеет длительное применение статинов, ко торые улучшают липидный обмен, состояние эндотелия, препятствуют повреждению атеросклеротической бляшки и тромбооб-разованию.
Правастатин (липостат) оказывает гиполипидемическое действие за счет обратимого угнетения активности ГМГ-КоА-редук-тазьг в печени и подвздошной кишке и подавления синтеза в печени липопротеинов очень низкой плотности. Эффективность и безопасность терапии правастатином доказана в исследовании WOSCOPS. Результаты исследования LIPID показывают, что правастатин может улучшить течение ИБС и у больных с невысоким уровнем холестерина.
Назначают правастатин на фоне соблюдения диеты длительно в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки перед сном.
Побочные эффекты могут проявляться повышением активности печеночных ферментов, миалгией, миопатией.
Противопоказано лечение правастатином при тяжелых заболеваниях печени, во время беременности или лактации.
Симвастатин (зокор). В исследовании 4S лечение симваста-тином на протяжении 5 лет привело к снижению ка общей
смертности на 30 %, коронарной — на 42 %, потребности в хирургической коррекции коронарного кровотока — на 37 %.
Зокор применяют на фоне соблюдения диеты длительно по 20 мг (реже по 10 или 40 мг) 1 раз в сутки в вечернее время.
Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым у нравастатина.
Определенный интерес представляет новая микроиизирован-ная форма фибратов - фенофибрат 200М (липантил 200М). Фе-нофибрат снижает общий холестерин, но особенно — наиболее атерогенные липопротеины низкой плотности и триглицериды, при этом антиатерогенная фракция липопротеинов высокой плотности возрастает.
Назначение фенофибрата эффективно при гиперхолестерине-мии, смешанной форме дислипидемии, повышенном содержании липопротеинов низкой плотности, гипертриглицеридемии и у больных сахарным диабетом. В процессе приема препарата отмечено снижение фибриногена, а при длительном лечении — регрессия коронарного атеросклероза. Еще одна особенность действия фенофибрата - выраженное снижение мочевой кислоты, позволяет успешно использовать препарат у пациентов с гиперурикемией и подагрой.
По сравнению с другими производными фибриковой кислоты за счет микронизированной лекарственной формы фенофибрат лучше переносится.
Назначают фенофибрат по 200 мг 1 раз в сутки во время еды.
Побочные эффекты: диспепсия, повышение трансаминаз, мышечные боли, кожные аллергические реакции развиваются редко.
Следует учитывать, что при совместном использовании фенофибрата с антикоагулянтами возможно усиление действия последних.
Противопоказано назначение фенофибрата при тяжелой печеночной или почечной недостаточности.
Высокая стоимость (особенно при использовании статинов), а главное — недопонимание жизненной важности профилактического лечения существенно ограничивают применение липот-ропных препаратов.
Главная страница --> 