Диагностика

Основа диагностики, определения формы и течения стенокардии — целенаправленное изучение анамнеза с учетом факторов ка ИБС и тщательной оценкой болевого синдрома.

Характер типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление наличия инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога; реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Локализация ангинозной боли типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Эпицентр болевых ощущений может находиться в любом мес те — от нижней челюсти до надчревной области, в т. ч. и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье либо в области сердца. Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации миокарда, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов и наличия сопутствующих заболеваний. Слабая боль охватывает малую площадь, интенсивная — может распространяется на всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли, как правило, настолько типичны, что ее можно определить по жестам больных. Одни больные, рассказывая о месте и характере боли, кладут сжатый кулак на грудину — признак Левина. Другие накрывают грудину ладонью, или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли при коронарной недостаточности.

Иррадиация боли отмечается у многих пациентов и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным признаком, поскольку встречается и при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть и, особенно, в правое или оба плеча или предплечья. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко — в поясничную область. По характеру иррадиирующая боль может отличаться от основной. При распространении в нижнюю челюсть, лопатку она иногда острее (ощущение иглы, зубная боль), при отражении в предплечье или кисть боль может восприниматься как онемение, одеревенение или резкая слабость конечности.

Помимо изложенного у больных со стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке и в левой половине грудной клетки (зоны Захарьина-Геда). Наличие болезненности в указанных зонах неснецифично для стенокардии.

Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения вне запное, без предвестников, непосредственно на высоте нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой является ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице. Нередко коронарные птупы провоцируются эмоциональным напряжением. При стабильной стенокардии напря жения боль обычно начинается при одинаковом уровне нагрузки, одной и той же величине произведения систолического артериального давления и ЧСС (двойного произведения), косвенно свидетельствующего о потребности миокарда в кислороде.

Стабильную стенокардию напряжения по величине нагрузки, вызывающей ангинозный птуп, подразделяют на функциональные классы. Эти классы определяют с помощью специальных исследований (велоэргометрия и др.), а ориентировочно — по переносимости бытовых нагрузок.

Стенокардия I функционального класса возникает только при экстремальных нагрузках, И функционального класса — при быстром подъеме в гору или по лестнице, быстрой ходьбе против ветра в холодную погоду, после обильной еды. При стенокардии III функционального класса ангинозные птупы развиваются при ходьбе в обычном темпе, а при стенокардии Нефункционального класса — при малейшем физическом напряжении, а также в состоянии покоя в случаях изменения артериального давления или ЧСС

Для стенокардии III—IV функциональных классов специфичен феномен разминки, когда утром после пробуждения боль развивается при минимальных физических напряжениях, а в течение дня переносимость нагрузок возрастает. Кроме того, птупы возникают при малейшей нагрузке, выполняемой поднятыми руками.

■ При спонтанной (особой, вариантной) стенокардии боль возникает в состоянии покоя, но может не проявляться на пике физических нагрузок, в том числе значительных. Птупы характеризуются цикличностью и трудно снимаются нитроглицерином.

Длительность боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 мин и меньше 15 мин, а при спонтанной — до 45 мин.

Окончание ангинозного птупа при стенокардии напряжения наступает сразу после прекращения или уменьшения физи-

ческой активности. При возникновении ангинозной боли все пациенты останавливаются, замирают, цепенеют. Другим специфическим признаком стенокардии напряжения является прекращение птупа через 2-3 мин после сублингвального приема нитроглицерина. При спонтанной стенокардии реакция на нитроглицерин выражена слабее.

Особенности ангинозной боли зависят от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин. В пожилом и старческом возрасте боль обычно выражена слабо, часто отмечаются ее эквиваленты, она развивается мед леннее и длится дольше, чем у молодых больных, чаще иррадии-рует вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетативными реакциями. У молодых пациентов, напротив, боль выражена интенсивно, проявляется остро, широко отдает в лопатки, плечи, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в миокарде.

При типичной стенокардии напряжения период нарастания боли значительно длиннее периода стихания, а при спонтанной стенокардии они примерно равны [Виноградов А. А., 1980].

Страх смерти, предсердечная тоска часто сопутствуют ангинозной боли, особенно при внезапном начале заболевания, возникновении птупа во сне или сильной и продолжительной боли. Нередко на фоне боли отмечаются различные вегетатив ные реакции (бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или снижение артериального давления и др.), которые не являются критерием тяжести стенокардии.

Оценка боли. В большинстве случаев учет характера, птуп ообразности, локализации, иррадиации, условий возникновения и прекращения боли позволяет с уверенностью установить ее коронарное происхождение. Тщательная оценка болевых птупов помогает не только диагностировать, но и определять вариант течения стенокардии. При этом следует помнить, что хотя ангинозные птупы могут быть первыми симптомами ИБС, они появляются при значительном стенозирова-нии коронарных артерий. Длительное время эпизоды ишемии миокарда не вызывают каких-либо ощущений (безболевая ишемия). Когда появляется стенокардия, на один эпизод ишемии, протекающей с болью, приходится около трех эпизодов безболевой ишемии.

Однотипность птупов боли по интенсивности, характеру, локализации, иррадиации, продолжительности, причинам возникновения и прекращения, реакции на прием нитроглицерина свидетельствует о стабильном течении заболевания.

Учащение ангинозных птупов, увеличение их силы и длительности, возникновение при меньших физических нагрузках, ослабление реакции на прием нитроглицерина может означать прогрессирование стенокардии.

Появление новых областей иррадиации боли — тревожный признак возникновения новых очагов поражения миокарда.

Клинические проявления стенокардии часто отличаются от типичных, что резко затрудняет ее диагностику.

К атипичным проявлениям стенокардии относятся:

— эквиваленты боли;

— изменение локализации боли;

— увеличение продолжительности боли.

Эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление в груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца, изжога и др.) обычно наблюдаются у пациентов пожилого или старческого возраста, после перенесенного инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете. Как и типичная ангинозная боль, указанные ощущения появляются непосредственно на пике нагрузки, кратковре-менны и проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина.

Изменение локализации болевых ощущений, как правило, уводится к тому, что они возникают не за грудиной, а в местах иррадиации боли при стенокардии: лопатке, плече, предплечье, кисти, нижней челюсти, шее, надчревной области. Боль может возникать в одном из указанных участков, а может (если птуп затягивается) позже появиться за грудиной. Так, мы наблюдали пациентку, у которой птуп начинался с болевых ощущений в правой кисти, затем боль ощущалась в правом предплечье, правой лопатке, левой лопатке, левой кисти и, наконец, за грудиной. Как указывалось выше, иная локализация боли может сочетаться с изменением ее характера. Боль в ниж-

ней челюсти или лопатке может восприниматься как острая (зубная, ощущение иглы); в предплечье или кисти — как онемение, одеревенение или резкая слабость в конечности; в шее — как ком в горле и т. п.

Увеличение продолжительности птупа обычно обусловлено сохранением вызвавших его причин (повышение артериального давления, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение). Другими словами, значительная часть затянувшихся ангинозных птупов — не что иное, как птупы стенокардии напряжения с сохраняющимся напряжением. Увеличение длительности ангинозной боли наблюдается при спонтанной стенокардии, а может быть связано с дестабилизацией течения заболевания или развивающимся инфарктом миокарда.

Особенно трудно диагностировать стенокардию при наличии другого болевого синдрома.

Наличие другого болевого синдрома. Любые заболевания с хроническим болевым синдромом (остеохондроз, холецистит и др.) могут приводить к появлению кардиалгии, а при наличии ИБС — к частым птупам стенокардии. Это связано с тем, что патологическая импульсация из иных органов снижает порог восприятия боли, поэтому даже кратковременные эпизоды ишемии миокарда могут вызвать ангинозный птуп. Без источни ка хронической боли эти же эпизоды ишемии протекают без боли (безболевая ишемия).

Следует подчеркнуть, что боль при других заболеваниях острее, сильнее и продолжительнее, чем при стенокардии. Поэтому неангииозная боль всегда "заслоняет" ангинозную.