Контроль антитромботической терапии осуществляют прежде всего на основании ряда простых и доступных клинических признаков. В зависимости от ситуации и применяемых лекарственных средств также необходимо следить за изменением отдельных лабораторных показателей.
При лечении антиагрегантами и антикоагулянтами врач и, в какой-то мере, больной должны обращать внимание на визуальные признаки повышения кровоточивости: геморрагии на коже и слизистых, кровоточивость десен, носовые кровотечения, цвет мочи и стула.
Имеют значение продолжительное кровотечение из мест инъекций и появление гематом или, напротив, быстрое тромбирова-ние иглы при пункции вены (при условии, что она выполняется квалифицированным специалистом).
Несимметричные кровоизлияния на коже обычно свидетельствуют о нарушении свертывания крови, точечные кровоизлияния (петехии) — о нарушении сосудистой проницаемости либо изменении количества или состояния тромбоцитов.
Из геморрагических проявлений при передозировке непрямых антикоагулянтов чаще всего встречаются:
— гематурия;
— кожные кровоизлияния;
— носовое кровотечение;
— гематома в месте внутримышечных инъекций.
Минимальное обследование (если нет показаний к выполнению дополнительных диагностических исследований) перед антитромботической терапией и в процессе ее проведения должно включать клинический анализ крови (в котором наиболее значимым является количество эритроцитов и тромбоцитов) и общий анализ мочи.
При наличии в анамнезе сведений о желудочно-кишечных кровотечениях целесообразно выполнить анализ кала па скрытую кровь.
При подозрении на кровотечение определяют гематокритное число, группу крови, содержание фибриногена в плазме.
При назначении антикоагулянтов или тромболитических средств проводят общие коагуляционные тесты.
При лечении прямыми антикоагулянтами (нефракциониро-ванным или низкомолекулярным гепарином) в первую очередь необходим контроль АЧТВ (или индекса АЧТВ) и количества тромбоцитов в периферической крови.
При лечении непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фе-нилин) — контроль МНИ или протромбинового индекса.
Общее представление о состоянии плазменного гемостаза по лучают исходя из трех показателей: активированного частичного тромбопластинового, протромбинового и тромбинового времени, а о тромбоцитарно-сосудистом гемостазе судят по результатам простых, рутинных тестов.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) позволяет оценить начальную стадию коагуляции — образование тромбопластина — и составить представление о внутреннем пути плазменного гемостаза. Увеличение АЧТВ свидетельствует о дефиците VIII, IX и XII факторов свертывания крови, однако может быть связано и с недостатком I, II, V, X или XI факторов.
При лечении гепарином определение АЧТВ обязательно, поскольку от его значений зависит режим дозирования препарата. Скорость внутривенного введения гепарина, дозу и частоту подкожных инъекций регулируют таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным.
Индекс АЧТВ — отношение между временем появления сгустка в исследуемой и контрольной плазмах. При гепариноте-рапии следует добиваться значений индекса АЧТВ 1,5—2,5.
Протромбиновое время, протромбиновый индекс позволяют оценить следующую стадию коагуляции — образование тромбина, т. е. преимущественно внешний путь плазменного гемостаза, и прежде всего наличие VII и X факторов свертывания крови. Увеличение протромбинового времени (индекса) может быть обусловлено и дефицитом I, II или V факторов.
Нормальное значение протромбинового времени зависит от применяемых тканевых тромбопластинов. Поэтому правильнее использовать другой показатель — МНИ.
Международный нормализадионный индекс (МНИ) применяют вместо определения протромбинового времени. Рекомендуют использовать именно МНИ, так как этот показатель учитывает отношение стандартизованной активности тромбо-
пластина к значению тромбопластина, используемого в данной лаборатории.
В большинстве случаев при лечении непрямыми антикоагулянтами достаточно добиться увеличения МНИ в пределах от 2 до 3, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1.5 раза по сравнению с начальным значением.
Подбор режима дозирования непрямых антикоагулянтов (синкумар, фенилин) проводят исходя из значений протромбинового времени, протромбинового или международного иорма-лизационного индекса.
Тромбиновое время позволяет оценить заключительный этап коагуляции, состояние общего пути плазменного гемостаза, I фактора свертывания и фибринолитическую активность крови.
Время свертывания крови — один из самых доступных показателей. Дает общее представление о состоянии свертывающей системы крови.
Классическим способом определения времени свертывания нестабилизированной крови считается метод Ли и Уайта [Lee R. J., White P. D., 1913]. Этим методом определяют скорость образования сгустка венозной крови в двух (в классическом варианте — трех) пробирках, помещенных на водяную (37 °С) баню. Используют и более простой способ, определяя время свертывания 1 мл венозной крови в сухой пробирке при комнатной температуре.
Нормальные значения времени свертывания крови по Ли и Уайту — 8-12 мин.
Время свертывания увеличивается при снижении числа тромбоцитов или нарушении их функции, в частности при применении антиагрегантов и антикоагулянтов.
Нормальные значения лабораторных показателей даны в табл. АА>
Необходимость проведения других гематологических исследований в повседневной кардиологической практике возникает нечасто, поэтому они здесь не рассматриваются.
Для первичной оценки тромбоцитарно-сосудистого гемостаза могут быть полезны простейшие тесты;
— определение длительности кровотечения;
— проба щипка — появление петехий после щипка в подключичной области (симптом Юргенса);
— проба жгута — появление петехий в локтевой ямке после наложения жгута на плечо на 5 мин (симптом Румиель-Лееде-Кончаловского);
— манжеточная проба. Для ее выполнения плечо пациента пережимают манжетой тонометра, в которой в течение 5 мин поддерживают давление 90-100 мм рт. ст. Через 5 мин после снятия манжеты в предварительно очерченном на внутренней поверхности предплечья круге диаметром 5 см подсчитывают число петехий, учитывая также их диаметр. В норме число петехий в круге пе превышает 10, а их диаметр составляет не более 1 мм. При \ 1 -20 петехиях пробу считают слабоположительной, при 21-30 — положительной, а при более чем 30 петехиях — резко положительной.
По сравнению с пробами щипка и жгута манжеточная проба является относительно стандартизованной. Положительные результаты трех вышеописанных проб чаще всего обусловлены повышением сосудистой проницаемости, снижением числа тромбоцитов или нарушением их функции.
О нарушении внутреннего пути плазменного гемостаза судят по изменению АЧТВ и времени свертывания крови.
О нарушении внешнего пути плазменного гемостаза — по изменению протромбинового времени (индекса).
О нарушении общего механизма плазменного гемостаза —
по изменению содержания фибриногена, тромбинового времени, времени свертывания крови.
О нарушении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза — по изменению количества тромбоцитов в периферической крови, времени свертывания крови и длительности кровотечения, положительных пробах (щипка, жгута, манжеточной).
При тяжелых расстройствах гемостаза, вызванных антитром-ботической терапией, используют антигеморрагические и гемо-статические средства. Предварительно тщательно оценивают вероятную пользу (остановка кровотечения) и к (тромбоз) антигеморрагической терапии. Учитывают причину, по которой применяли антитромботический препарат, фармакокинетику и время, прошедшее с момента его введения, а также тяжесть кровотечения и возможность остановить его другим способом.
Главная страница --> 