Венозные тромбы

В венах при низком давлении и медленном токе крови основную роль в формировании тромбов играет активация плазменных

факторов свертывания. Поэтому для предупреждения тромбооб-разования важно применение антикоагулянтов.

Венозные (красные) тромбы непрочно прикреплены к сосудистой стенке своим началом — "головой", а их удлиненное тело — "хвост", составляющий большую часть тромба, свободно располагается в просвете сосуда и со всех сторон омывается кровью. Вследствие этого венозные тромбы легко разрушаются и часто служат причиной тромбоэмболии.

Клинические проявления венозных тромбов обусловлены затруднением оттока крови по пораженным венам (поеттром-бофлебический синдром) и тромбоэмболическими осложнения ми, среди которых самое частое и самое опасное — ТЭЛА.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование тромбов в глубоких венах голени, бедра или таза.

В возникновении венозного тромбоза участвуют факторы, на которые указывал Вирхов: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки, изменение состава крови. Основной фак тор — медленный кровоток. Исходно медленный ток крови в венах под влиянием перечисленных ниже факторов ка ТГВ нередко переходит в стаз.

В большинстве случаев тромбообразование начинается дис-тально (с вен голени) и постепенно распространяется в проксимальном направлении (на глубокие вены бедра и таза).

Факторы ка ТГВ:

- пожилой возраст;

- длительный (более 6 дней) постельный режим;

- иммобилизация или паралич-конечности;

- тромбоэмболии в анамнезе;

- новообразования;

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда;

- инсульт;

- сердечная недостаточность;

- эритремия;

- курение;

— прием оральных контрацептивов;

— хирургические вмешательства:

- ортопедические

- онкологические

- общие хирургические

- гинекологические

- урологические.

При сочетании нескольких факторов вероятность ТГВ резко возрастает.

При хирургических вмешательствах особенно высок к возникновения тромбоэмболических осложнений при ортопедических операциях, поскольку у больных этой категории частота тромбоза глубоких вен достигает 50-70 % [Clagett G. Р., 1995]. В общей хирургической практике ТГВ развивается у каждого 4-го пациента.

При инфаркте миокарда тромбоз глубоких вен отмечается не менее чем у 37 % пациентов [Alpert J., Francis G., 1993].

Диагностика.

Классическая триада диагностических признаков ТГВ включает:

— боль;

— отек;

— повышение температуры кожи конечности.

Выраженность симптомов в первую очередь зависит от уровня поражения.

Дистальный тромбоз (вены голени) преимущественно проте кает без яркой клинической симптоматики, ибо даже в случае полной непроходимости одного или двух сосудов отток крови осуществляется по другим (непораженным) венам. Нередко тромбоз глубоких вед* голени дает о себе знать осложнениями — посттром-бофлебическим синдромом, который проявляется болью, отеком и изъязвлениями кожи пораженной конечности, или ТЭЛА.

Для диагностики ТГВ прежде всего учитывают вышеупомя нутые факторы ка. При осмотре пораженной конечности часто выявляются расширенные поверхностные вены, пятнистый цианоз кожи. Особенно важно тщательно измерять и сравнивать объем голеней, так как наличие асимметричного отека — один из немногих достоверных признаков ТГВ.

К другим симптомам тромбоза глубоких вен относятся локальная болезненность при пальпации по ходу вен, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Хоман-са) или компрессии манжетой тонометра при давлении ниже 180 мм рт. ст.

Проксимальный тромбоз (подвздошно-бедренный, или илеофеморальный) проявляется болью в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах, отеком бедра и голени, изменением цвета кожи от бледно-молочного ("молочная нога") до фиолетово-цианотичного ("синяя флегмазия").

Профилактика и лечение.

Спектр профилактических мероприятий определяется наличием факторов ка ТГВ.

Активная профилактика ТГВ необходима перед хирургическими вмешательствами, особенно в ортопедии, общей хирургии, гинекологии, урологии и у больных, имеющих несколько факторов ка.

Первостепенная задача профилактики ТГВ — коррекция имеющихся нарушений гемодинамики и гемокоагуляции, а также ранняя физическая активизация пациентов.

На 4.2 продемонстрирована эффективность профилактических мероприятий в общехирургической практике. Макси-

мального результата добиваются с помощью эластической компрессии нижних конечностей и применения гепарина.

Гепарин для профилактики ТГВ вводят подкожно в дозе 5000 ЕД за 2 ч до операции и по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки последующие 5-7 дней.

Назначение антиагрегантов (аспирина, курантила и др.) с целью предотвращения венозных тромбов не показано.

Дальтепарин (фрагмин) для профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений при хирургических вмешательствах вводят подкожно 2500 ME за 1-2 ч до операции, а затем по 2500 ME 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Для лечения острого тромбоза глубоких вен или ТЭЛА фрагмин (начальная доза — 100 МЕ/кг) вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида (в течение 12 ч) или подкожно.

Выявлено, что ежедневное однократное введение фрагмина в дозе 200 МЕ/кг подкожно так же эффективно, как постоянное внутривенное введение гепарина с мониторингом АЧТВ [Lindmarker P. и соавт., 1994].

Надропарин (фраксипарин) в общехирургической практике для профилактики тромбоэмболии вводят подкожно 0,3 мл за 2~4 ч до операции, а затем по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 7и дней.

При ортопедических вмешательствах дозу препарата подбирают в зависимости от массы тела. Пациентам с массой тела менее 50 кг в предоперационный период и 3 дня после операции вводят ежедневно по 0,2 мл, а с 4-го дня — по 0,3 мл в сутки. Пациентам с массой тела 51-70 кг — по 0,3 мл, а с 4-го дня после операции — по 0,4 мл в сутки; пациентам с массой тела 71-95 кг— по 0,4 мл, с 4-го дня после операции — по 0,6мл в сутки.

Для лечения ТГВ фраксипарин назначают 2 раза в сутки в течение 10 дней. Дозу определяют в зависимости от массы тела. Пациентам с массой тела до 45 кг вводят по 0,4 мл; до 55 кг — 0,5 мл; до 70 кг — 0,6 мл; до 80 кг — 0,7 мл; до 90 кг — 0,8 мл; 100 кг -0,9 мл.

По данным многоцентрового исследования STEP, профилактическое применение фраксипарина в общей хирургии в течение ? дней достоверно снижает общую и обусловленную тромбозом летальность.

Эноксапарин (клексан) для профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений вводят 40 мг подкожно за 12 ч щ хирургического вмешательства при высоком ке тромбозов или 20 мг за 2 ч до операции при умеренном ке.

Для лечения тромбоза глубоких вен — по 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней с одновременным назначением непрямых антикоагулянтов.

По результатам контролируемых исследований, клексан более эффективно предупреждает развитие тромбоза глубоких вен и более безопасен, чем нефракционированный гепарин в ортопедической [Planes А. и соавт., 1988] и общей хирургии [Gazzani-ga G. М. и соавт., 1993].

Аценокумарол (синкумар) — антикоагулянт непрямого действия.

Дозу синкумара подбирают исходя из изменений протромби-нового времени. Предпочтительнее пользоваться МНИ, кото рый определяют перед началом лечения, на второй и третий день терапии, а затем (в отсутствии его значительных колебаний) 1 раз в неделю. При существенном варьировании МНИ или про-тромбинового времени эти показатели контролируют чаще.

В первый день лечения доза синкумара составляет 4-6 мг, со второго дня ее постепенно снижают до поддерживающей (около 2 мг/сут). Препарат принимают 1 раз в сутки утром. На фоне лечения гепарином синкумар назначают за 2-3 дня до его отмены.

Феииндион (фенилин) — непрямой антикоагулянт, близкий по действию к производным кумарина. Начальная доза фенили-на — 120-180 мг/сут, поддерживающая — 30-90 мг/сут. Дозу подбирают в зависимости от изменений МНИ или протромбино-вого времени.