Основу неотложной кардиологии должна составлять активная профилактика неотложных кардиологических состояний.
Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:
— первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
— вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
— неотложная профилактика при обострении течения сердечнососудистых заболеваний.
Первичная профилактика является самым эффективным направлением и включает здоровый образ жизни, борьбу с факто-
рами ка сердечно-сосудистых заболеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточной массы тела и пр.).
Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липидный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению атеросклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэтому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с невысоким уровнем холестерина.
К сожалению, основополагающее значение этого направления, как правило, недооценивают не только пациенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов ка от первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний отказываться недопустимо.
Вторичная профилактика неотложных кардиологических со стояний заключается в своевременном выявлении и полноценном лечении уже развившихся заболеваний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 исследований применения гипотензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность — на 21 % [Collins R. и соавт., 1990]. Однако даже в Москве эффективную терапию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].
Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.
Однако лечение непременно должно быть качественным. При этом под качественным лечением следует понимать не только нормализацию отдельных показателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаимосвязано (глава 12).
Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначением антиаритмических средств. Между тем большинство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на
продолжительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).
Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артериального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточности кровообращения. Продолжительное лечение ингибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяжелые структурные изменения сердечно-сосудистой системы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. Показано благоприятное действие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, которое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению толерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляющими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).
Говоря о качественном лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.
Неотложная профилактика — комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.
Неотложная профилактика включает в себя:
1) безотлагательные меры по предупреждению развития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении ка его возникновения (при ухудшении течения сердечнососудистого заболевания, анемии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хирургическим вмешательством и т. п.);
2) комплекс мер самопомощи, применяемый больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении неотложного состояния в рамках предварительно разработанной врачом индивидуальной программы;
3) максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
4) дополнительные меры для предупреждения развития осложнений неотложных кардиологических состояний.
Если попытаться оценить, насколько адекватно используется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако препараты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по предупреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким ком ее развития — типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.
Таким образом, в предупреждении неотложных кардиологических состояний существуют реальные резервы, которыми было бы грех не воспользоваться.
Для оптимального применения этих резервов, по-видимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состояний. Так, вероятность развития внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для пациента время суток.
Рациональное профилактическое лечение не только улучшает качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможностей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.
В заключение еще раз подчеркнем, что определяющим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адекватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.
Непосредственные и отдаленные результаты экстренной ме дицинской помощи в большей степени зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебно-диагностической аппаратуры и "незаменимых" лекарственных препаратов.
Выбору правильных тактических и лечебных решений может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.
Очевидно, что интенсивные медикаментозные воздействия на больных с острым нарушением кровообращения, т. е. при неотложных кардиологических состояниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиологическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.
Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, рекомендованные при данном неотложном состоянии.
Улучшить результаты оказания экстренной кардиологической помощи можно путем осмысленного применения соответствующих рекомендаций.
Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомощи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Основу неотложной кардиологической помощи составляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специалисты, обладающие клиническим мышлением, практическим опытом и самоотверженностью.
Главная страница --> 