Основы гемостаза

Нормальное состояние крови обеспечивают три системы:

1) свертывающая;

2) противосвертывающая;

3) фибринолитическая.

Процессы свертывания крови, противодействия свертыванию крови и растворения образовавшихся тромбов находятгя в со-

стоянчи динамического равновесия. Нарушение равновесия приводит или к геморрагиям, или к тромбофилии.

Расстройства гемостаза могут быть обусловлены нарушением состояния трех составляющих:

1) сосудистой стенки;

2) тромбоцитов;

3) плазменных факторов.

Р. Вирхов( 1856) сформулировал три условия образования тромба:

1) повреждение сосуда;

2) изменение состава крови;

3) замедление кровотока.

За прошедшие полтора века установлен ряд биологически активных веществ, участвующих в сохранении гемостаза и регуля ции сосудистого тонуса, уточнена роль эндотелия и тромбоцитов в этих процессах.

При повреждении эндотелия нарушается его антикоагулянт-ная функция. Контакт крови с отрицательно заряженным коллагеном активирует ряд факторов свертывания крови (фактор Виллебранда, тканевый фактор, фактор V и др.) и тромбоциты.

Выделяющиеся биологически активные вещества (тромбин, фактор агрегации тромбоцитов, катехоламины, АДФ, серотонин и др.) вызывают вазоконстрикцию, потенцируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Через гликопротеиновые рецепторы GP la/Па и фибро-нектин тромбоциты приклеиваются к коллагену субэндотелия (адгезия). Через гликопротеиновые рецепторы GP Ilb/IIIa и фибриноген тромбоциты склеиваются между собой (агрегация).

Одновременно с тромбоцитарными активируются плазменные факторы свертывания крови. Плазменный гемостаз начинается по двум направлениям: внешнему (тканевому) и внутреннему (кровяному),— а завершается общим ( 4.1).

Внешний путь начинается с активации тканевого фактора (III), который активирует проконвертин (фактор VII). Комплекс тканевый фактор + фактор Vila в путствии Са²⁺ напрямую и через действие на фактор IX активирует фактор X.

Внутренний путь начинается с активации (в путствии прекалликреина и высокомолекулярного кининогена) контактного (XII) фактора, который активирует предшественник плазменного тромбопластина (фактор XI).

Факторы XIa и XIla активируют IX фактор (Ктмаса).

Фактор 1Ха вместе с фактором Villa в путствии Са²" активируют фактор X.

Общий путь начинается с активации X фактора, образующего с фактором Va в путствии Са²⁺, факторов Villa и 1Ха про-тромбиназный комплекс.

Под влиянием протромбиназного комплекса протромбин (фактор II) переходит в тромбин (фактор Па) — ключевой фактор тромбообразования.

Тромбин гидролизует фибриноген (фактор I) до фибрина (фактор 1а). Фибрин полимеризуется, образуя нити, в которых застревают клетки крови, прежде всего эритроциты.

Одновременно тромбин (фактор Па) активирует фибринста-билизирующий (XIII) фактор, который связывает между собой отдельные нити фибрина и повышает устойчивость формирующегося тромба.

За рубежом распространена и другая схема тромбообразования, по которой процесс проходит стадии инициации, усиления и распространения.

На стадии инициации тканевый фактор и фактор Vila активируют факторы IX и X, образуя небольшое "запальное" количество тромбина.

На этапе усиления под влиянием тромбина на тромбоцитах в нарастающем количестве накапливаются комплексы, включающие факторы Va, Villa и IXa.

На этапе распространения под влиянием фактора Ха образуется протромбиназный комплекс, под влиянием которого протромбин переходит в тромбин. Затем тромбин преобразует фибриноген в фибрин.

Таким образом можно выделить три основных этапа образования и преобразования тромба.

На первом этапе происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, образуется первичный нестабильный тромбоцитарный тромб.

На втором — активация тканевых и плазменных факторов свертывания крови приводит к образованию тромбина, а затем фибрина и формированию вторичного стабильного фибриново-го тромба.

На третьем — происходит организация, распространение или разрушение тромба.