При лечении антиаритмическими препаратами частота осложнений настолько высока, что опасность их назначения нередко превосходит опасность нарушения сердечного ритма. Так, в результате многоцентрового контролируемого исследования CAST-I у 1727 пациентов выявлено, что лечение антиаритмическими средствами 1с класса (энкаииид, флекаинид), достоверно снижая частоту желудочковых аритмий, приводит к увеличению летальности больных с инфарктом миокарда более чем в 2 раза. Аналогичные результаты получены при профилактическом применении хинидина у пациентов с мерцанием предсердий. Профилактическое назначение лидокаина достоверно увеличивает частоту развития асистолии (глава б). Вероятность возникновения осложнений значительно возрастает при назначении антиаритмических средств на фоне острых заболеваний сердца, нарушений нервной и эндокринной регуляций, электролитного баланса, КОС и содержания газов, функции печени и почек, при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Существенно повышается частота побочных эффектов при быстром внутривенном введении антиаритмических средств.
Все побочные реакции на введение антиаритмических препаратов можно условно разделить на сердечно-сосудистые и вне-сердечные.
Реакции сердечно-сосудистой системы проявляются возникновением новых или усугублением имеющихся нарушений ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердца, гипотензией и местными реакциями (чувство жара, гиперемия, головокружение).
Артериальная гипотензия встречается часто в связи с отрицательным инотропным эффектом и понижением сосудистого тонуса при применении антиаритмических средств.
Аритмогеиный эффект (строго говоря, нежелательный, а не побочный) развивается в результате потенцируемой антиарит-
мическими препаратами неоднородности реполяризации и проведения, усиления нормального, анормального автоматизма и триггерной активности, влияния на функцию С А- или АВ-узла и проведение по дополнительным путям.
Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов может проявляться усилением или возникновением:
— брадикардии;
— нарушений проводимости;
— наджелудочковых экстрасистол, тахикардии, тахиаритмий;
— желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии (в том числе с удлинением интервала Q-T и двунаправленной веретенообразной);
— фибрилляции желудочков;
— асистолии.
Аритмогенное действие встречается при применении пропрано-лола в 15 % случаев, новокаинамида — в 9—10 %, ритмилена — в 8-9 %, амиодарона — в 5 %. Очевидно, что при внутривенном введении этих антиаритмических средств частота побочных (в том числе и аритмогенных) эффектов может повышаться.
Внесердечные осложнения на введение антиаритмических средств проявляются симптомами со стороны других органов и систем.
Осложнения со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, нарушение зрения, тремор, нарушение сознания, судороги) могут вызывать такие препараты, как лидокаин, липофильные р-адреноблокаторы.
Нарушения дыхания проявляются чаще всего бронхоспазмом при лечении р-адреноблокаторами, в том числе кардиоселективными, а также амиодароном.
Побочные реакции, связанные с холииолитическим действием препаратов (сухость во рту, нарушение зрения, острая задержка мочи, запоры), встречаются при использовании ритмилена.
Аллергические реакции при повышенной чувствительности к йоду могут возникать при введении амиодарона, при непереносимости новокаина — на введение новокаинамида, лидокаина.
Нарушения функции щитовидной железы возможны при лечении амиодароном.
Расстройства углеводного обмена и периферического кровообращения наблюдаются при терапии 0-адреноблокаторами.
Предупреждение побочных реакций при введении антиаритмических препаратов включает в себя комплекс мероприятий, описанных ниже. Прежде всего антиаритмические средства следует применять только по абсолютным показаниям или в случае повторных привычных пароксизмов аритмии, при невозможности планового лечения и нецелесообразности использования немедикаментозных методов (вагусные приемы, ЭКС, ЭИТ).
При выборе антиаритмического препарата необходимо учитывать:
1) вид и электрофизиологические особенности аритмии;
2) форму аритмии (пароксизмальная или постоянная);
3) наличие нарушений проводимости;
4) состояние больного, основное и сопутствующие заболевания;
5) факторы, провоцирующие и поддерживающие аритмию;
6) предшествующую терапию;
7) реакцию пациента на антиаритмические препараты в прошлом;
8) свойства антиаритмического препарата, противопоказания и возможные побочные реакции на его применение;
9) собственный опыт работы с препаратом.
Прежде чем вводить антиаритмические препараты, необходимо оценить главное — степень острого нарушения кровообращения или наличие прямой опасности его возникновения.
При критическом состоянии больного следует, не теряя времени, птупать к реанимационным мероприятиям, проводить дефибрилляцию, ЭИТ или ЭКС.
При повторных пароксизмах тахиаритмий важно учитывать опыт прерывания предыдущих птупов, в том числе изменения в состоянии или лечении больного, которые могут повлиять на результат применения привычных для него антиаритмических препаратов.
При стабильном состоянии пациента и отсутствии угрозы фибрилляции желудочков или асистолии достаточно обеспечить интенсивное наблюдение, а восстановление ритма целесообразно осуществлять в плановом порядке.
Во всех случаях, когда это возможно, лечение аритмий следует проводить в плановом порядке и без применения антиаритмических средств.
К основным лекарственным средствам для оказания экстренной помощи при нарушениях сердечного ритма и проводимости
относятся: АТФ, верапамил, пропранолол, лидокаин, новокаина-мид, амиодарон, дигоксин, атропин, эуфиллин.
Важен выбор адекватной дозы и способа применения апти-аритмического препарата: внутривенно (с помощью дозатора, капельно, струйно, дробно, толчком), внутримышечно, под язык, внутрь. По возможности используют минимальные дозы и управляемый путь введения лекарственных средств.
Необходим тщательный контроль за реакцией на введение препарата (ощущения больного, артериальное давление, цвет слизистых оболочек, влажность кожи). Важно постоянно или эпизодически регистрировать ЭКГ, обращая внимание не только на изменения сердечного ритма, но и на продолжительность комплексов QRS, интервалов Q-T и P-Q.
Лечение побочных реакций. Нужно быть готовым к коррекции возможных побочных реакций, иметь необходимую аппара туру (дефибриллятор, электрокардиостимулятор) и медикаменты (симпатомиметики, холинолитики, глюкокортикоидные гормоны, препараты кальция, калия, магния, эуфиллин, ощелачиваю-щие и инфузионные растворы).
При возникновении побочных реакций введение препа рата немедленно прекращают, сохраняя имеющийся доступ к вене.
При развитии фибрилляции желудочков или асистолии начинают СЛР, проводят дефибрилляцию или ЭКС. При асистолии показаны атропин, эуфиллин, адреналин.
При тяжелой СА- или АВ-блокаде применяют атропин, эуфиллин, ЭКС.
Для прерывания желудочковой тахикардии, возникшей в результате введения антиаритмических препаратов, но не сопровождающейся удлинением интервала Q-T, назначают лидокаин, новокаинамид, кордарон. При желудочковой тахикардии с удлинением интервала Q-T показаны повторное внутривенное введение магния сульфата, внутривенное введение изопротеренола. В большинстве случаев приходится прибегать к ЭИТ.
Главная страница --> 