Для неотложного лечения нарушений сердечного ритма врач располагает обширным арсеналом антиаритмических средств, которые, по наиболее распространенной классификации Е. Vaughan-Williams (1969, 1984), принято подразделять на четыре основных класса.
Препараты I класса — блокаторы быстрых натриевых каналов мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизаторы). В зависимости от влияния на эффективный рефрактерный период (интервал Q-T) вы деляют три подгруппы антиаритмических средств I класса. Препараты 1а группы — хинидин, новокаинамид, дизопи-рамид, аймалин — удлиняют эффективный рефрактерный период. Препараты lb группы — лидокаин, тримекаин, мексилетин —
укорачивают эффективный рефрактерный период. Препараты 1с группы — этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин, флекаинид, экаинид, боннекор — мало влияют на эффективный рефрактерный период. Препараты II класса — блокаторы р-адренорецепторов (про-пранолол, метопролол, атенолол и др.) — ограничивают симпатические воздействия на сердце, замедляют проведе ние импульсов в АВ-узле, угнетают синусовый автоматизм. Препараты III класса — блокаторы калиевых каналов (орнид, амиодарон, соталол) — равномерно удлиняют фазы репо-ляризации и потенциал действия. Препараты IV класса — антагонисты кальция (верапамил) — замедляют медленный кальциевый ток, т. е. тормозят деполяризацию клеток с медленным электрическим ответом, удлиняя время проведения и рефрактерность в АВ-узле и замедляя автоматизм синусового узла.
При очевидных недостатках (в частности, некоторые препараты имеют свойства, относящиеся к разным классам) классификация Е. Vaughan-Williams отличается доступностью и четкой практической направленностью.
Препараты 1а класса эффективны при желудочковых и над-желудочковых тахиаритмиях, но отличаются токсичностью и выраженным проаритмогенным действием. Препараты lb класса эффективны только при желудочковых нарушениях ритма, нежелательные эффекты при их использовании развиваются реже, чем при приеме антиаритмических средств 1а и 1с классов. Препараты 1с класса отличаются высокой эффективностью при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, однако
вероятность развития тяжелых проаритмогенных эффектов при их применении особенно велика. Препараты II класса эффективны при наджелудочковых и некоторых желудочковых (при инфаркте миокарда, синдроме удлиненного QT) аритмиях, их часто используют и для уменьшения частоты желудочковых сокращений. Лечение препаратами этой группы по сравнению с применением других антиаритмических средств наиболее физиологично и безопасно. Препараты III класса (амиодарон, соталол) высокоэффективны при наджелудочковых и желудочковых аритмиях и относительно безопасны. Орнид используют исключительно при желудочковых аритмиях, не поддающихся другим методам лечения. Препараты IV класса эффективны при наджелудочковых та-хикардиях, их часто назначают для уменьшения частоты желудочковых сокращений, они хорошо переносятся и относительно безопасны. Помимо собственно антиаритмических средств для лечения и экстренной помощи при нарушениях сердечного ритма широко используют лекарственные препараты других групп: сердечные гликозиды, АТФ, препараты калия и магния, атропин, эуфил-лин, фенкарол.
Сведения о действии и дозах основных антиаритмических средств обобщены в табл. 2.5.
Прокаинамид (новокаинамид) в неотложных случаях вводят внутривенно струйно со скоростью не более 100 мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарная доза новокаинамида не должна превышать 1000 мг (10 мл 10 % раствора) или 17 мг/кг. Превышение дозы в 1000 мг при внутривенном введении препарата мало влияет на его антиаритмическую активность, но резко увеличивает частоту и выраженность побочных реакций. При исходной тенденции к артериальной гипотен-зии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина. Для точного дозирования указанных средств необходимо их предварительно развести, добавив в шприц к 1 мл мезатона или норадреналина 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если необходимо ввести 0,2 мл препарата, то для инъекции оставляют 2 мл полученного раствора, если 0,3 — 3 мл и т. д.
Во время введения препарата важно ориентироваться на ощущения больного, периодически контролировать артериальное давление, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. Следует учитывать, что антиаритмический эффект при назначении препарата внутривенно может развиваться уже после введения 100-200 мг новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.
При появлении побочных реакций инъекцию новокаинамида следует немедленно прекратить. В тяжелых случаях рекомендуют ввести внутривенно струйно 50-100 мл 3,5 % раствора натрия гидрокарбоната. По нашим данным, при брадикардии, резистентной к применению атропина, эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
Реже для подавления аритмии новокаинамид назначают внутрь: первый раз в дозе 1 г (при высокой ЧСС — вместе с 20-
40 мг пропраполола), затем по 0,5 г через 1-2 ч до получения эффекта, но суммарно не более 4 г.
Для поддерживающей терапии препарат применяют внутримышечно по 0,5 г через 4-6 ч или внутрь по 0,5 г через 4 ч.
Побочные эффекты проявляются снижением артериалыюЕТ» давления, нарушением внутрижелудочковой проводимости, тошнотой, ощущением жара, миалгией, редко — желудочковой тахикардией, асистолией, фибрилляцией желудочков; при трепетании предсердий возможно резкое увеличение ЧСЖ.
Противопоказано назначение новокаинамида при артериальной гипотензии, брадикардии, СССУ, СА- или АВ-блокаде, нарушении внутрижелудочковой проводимости, синдроме удлиненного интервала £)-Т, непереносимости новокаина, гипокали-емии, беременности, аритмии, обусловленной передозировкой сердечных гликозидов. При сердечной или почечной недостаточности дозу препарата необходимо уменьшать на 25-50 % от средней терапевтической.
Аймалин (гилуритмал) в неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 50 мг (до 1 мг/кг) со скоростью до 10 мг/мин. Эффект наступает не позднее чем через 5 мин после окончания инъекции.
Для поддерживающей терапии аймалин назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, увеличением продолжительности комплексов QRS, чувством жара, тошнотой, холестазом, редко — асистолией или фибрилляцией желудочков,
Противопоказано назначение аймалина при нарушении АВ- и внутрижелудочковой проводимости, брадикардии, СССУ, артериальной гипотензии, тяжелой сердечной недостаточности, беременности.
Дизопирамид (ритмилен) в неотложных случаях вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие препарата может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания инъекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем — по 100-200 мг через 4-6 ч до 800 мг/сут.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, нарушением АВ- и внутрижелудочковой проводимос ти, тошнотой, сухостью во рту, повышением внутриглазного давления, изредка — асистолией или фибрилляцией желудочков.
Противопоказано назначение ритмилена при артериальной гипотензии, нарушении АВ- и внутрижелудочковой проводи мости, СССУ, выраженной гипокалиемии, синдроме удлиненного интервала Q-T, тяжелой сердечной недостаточности, глаукоме, острой задержке мочи, беременности.
Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) при желудочковой тахикардии вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до появления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг. У пожилых больных дозу лидокаина уменьшают на 30-50 %. От применения лидокаина с профилактической целью практически полностью отказались (глава 6).
Побочные эффекты проявляются онемением губ и языка, затруднением речи, головокружением, нарушением сознания, судорогами, асистолией и особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.
Противопоказано назначение лидокаина при СССУ, мерцании, трепетании предсердий, АВ-блокаде II и III степени, непе реносимости новокаина. С осторожностью следует использовать лидокаин при сердечной недостаточности, тяжелом поражении печени, в старческом возрасте.
Пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) в неотложных случаях вводят внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг либо дробно по 1 мг через 5 мин до достижения эффекта (суммарная доза не должна превышать 6 мг). По возможности пропранолол назначают под язык в дозе 20-40 мг, так как при внутривенном введении препарата побочные эффекты возникают чаще, чем при применении его под язык или внутрь. При поддерживающей терапии пропранолол используют внутрь по 20-40 мг через б ч.
Побочные эффекты проявляются артериальной гипотензией, брадикардией, СА- и АВ-блокадами, трансформацией экстрасистол во вставочные (что может быть предвестником угнетения СА-узла) бронхоспазмом, нарушением периферического крово обращения; возможны спазм коронарных артерий, гипогликеми-ческие состояния на фоне лечения инсулином, нарушения сна.
Если на введение {3-адреноблокаторов развивается выраженная брадикардия, то назначают атропин, при неэффективности атропина применяют эуфиллин, при возможности проводят ЭКС. При тяжелой артериальной гипотензии используют инфу-зионную терапию и внутривенное введение дофамина и норад-
реналина. При бронхоспазме применяют стимуляторы р2-адре-норецепторов (сальбутамол, тербуталин) и эуфиллин.
Противопоказано назначение пропранолола при брадикар-дии, СА~ и АВ-блокаде, СССУ, мерцании предсердий при синдроме WPW, выраженной сердечной недостаточности, склонности к бронхоспазму, нарушении периферического кровообращения, инсулинзависимом сахарном диабете, предшествующем лечении верапамилом, клоиидипом, препаратами раувольфии.
Бретилий тозилат (орнид, бретилол) при фибрилляции желудочков вводят внутривенно быстро сначала в дозе 5 мг/кг, затем — 10 мг/кг за 1 мин до нанесения электрического разряда. При желудочковой тахикардии осуществляют внутривенное вливание орнида в дозе 5 мг/кг в течение 10 мин или вводят половину указанной дозы внутривенно, а половину — внутримышечно. Максимальная суточная доза 30 мг/кг.
Побочные реакции проявляются артериальной гипотензией (особенно ортостатической), тошнотой, рвотой. При назначении большой дозы орнида внутримышечно существует вероятность возникновения некроза, поэтому ее рекомендуют вводить по частям в разные места.
Противопоказано назначение орнида при артериальной ги-потензии, остром нарушении мозгового кровообращения, тяжелой почечной недостаточности, аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов, остром нарушении мозгового кровообращения, феохромоцитоме. С осторожностью следует применять орнид у больных со стенозом устья аорты или гиповолемией.
Амиодарон (кордарон) в неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг, т. е. 300 мг (6 мл 5 % раствора) струйно в течение 10 мин или капельно со скоростью 10 мг/мин; суточ ная доза до 1200 мг. Действие амиодарона проявляется в течение 10 мин после окончания инъекции.
При переходе на поддерживающую терапию важно учитывать, что при назначении амиодарона внутрь терапевтическое действие развивается не ранее чем через 7-10 сут, т. е значительно отсрочено. Обычно первые 2 нед амиодарон применяют внутрь по 200 мг через 6-8 ч (600-800 мг/сут) или в течение 1 нед по 400 мг через 8 ч (1200 мг/сут), затем снижают дозу на 200 мг каждые 10 дней до достижения поддерживающей дозы (200 мг/сут). При длительном курсе лечения препарат принима-
ют по 5 дней в неделю для избежания передозировки вследствие кумуляции.
Побочные эффекты проявляются брадикардией, нарушениями СА-, АВ- и, реже, внутрижелудочковой проводимости, тош нотой, нарушением функции щитовидной железы и, очень редко, двунаправленной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. При брадикардии показано назначение атропина. При неэффективности атропина, по нашим данным, может быть полезен эуфиллин.
Противопоказано назначение амиодарона при брадикардии, СА-, АВ- и внутрижелудочковых блокадах, з'длинении интервала Q-T, артериальной гипотензии, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к йоду, гипотИреоидизме, беременности.
Соталол назначают внутрь по 80 мг 2 раза в 1 сут. При необ ходимости суточную дозу увеличивают на 80 мт — до 240 мг/сут, а затем — до 320 мг/сут. В процессе лечения И при увеличении дозы необходимо контролировать интервал £>^Т (особенно ъ момент восстановления синусового ритма).
Побочные эффекты в основном связаны с (^блокирующей активностью препарата (брадикардия, бронхоспззм), при применении в высоких дозах и увеличении интервала Q-T возможно возникновение желудочковой тахикардии типа torsades de pointes; лейкопении, эозинофилии, синдрома отмены.
Противопоказано назначение соталола при АВ-блокаде, синусовой брадикардии, удлинении интервала Q-T (корригированный интервал Q-T больше 500 мс), бронхоспазме, неконтролируемой сердечной недостаточности, аллергических реакциях на соталол или сульфаниламиды, выраженной гипокалиемии.
Верапамил (изоптин, финоптин) в неотложных случаях при реципрокных наджелудочковых тахикардиях вводят внутривен но струйно в дозе 2,5-5 мг в течение 40-60 с, при необходимости инъекцию повторяют в дозе 5-10 мг через 10 мин. Препарат настоятельно рекомендуют вводить без дополнительного разведе ния. Можно повысить эффективность лечения, сочетая введения верапамила с вагусными приемами.
При очаговой наджелудочковой тахикардии, а также для экстренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 3-5 мин или назначают внутрь.
При идионатической желудочковой тахикардии — внутривенно со скоростью 1 мг/мин.
Для поддерживающей терапии верапамил используют внутрь по 80 мг через 6-8 ч (240-320 мг/сут).
Побочные эффекты: артериальная гипотензия, СЛ- и АВ~ блокады, усугубление сердечной недостаточности. При длительном применении — запоры, отеки нижних конечностей» крапивница.
При возникновении побочных эффектов прежде всего показано введение кальция хлорида внутривенно. Некоторые авторы при опасности снижения артериального давления рекомендуют вливание 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата непосредственно перед инъекцией верапамила, что не уменьшает антиаритмический эффект последнего [Salerno D. и соавт., 1987]. Если развивается выраженная брадикардия, то назначают атропин, при полной АВ-блокаде — атропин, эуфиллин, ЭКС. В случаях тяжелой гипотензии прибегают к внутривенному введению дофамина или норадреналина.
Противопоказано назначение верапамила больным с мерцанием предсердий при предвозбуждении желудочков, с бради-кардией, АВ-блокадой, СССУ, выраженной сердечной недостаточностью, предшествующим лечением 0-адреноблокаторами. В случае сомнений в характере аритмии во избежание тяжелых побочных реакций не следует назначать верапамил при тахикар-диях с широкими комплексами QRS.
Из других лекарственных средств для оказания неотложной помощи при аритмиях наиболее часто используют препараты калия, АТФ, сердечные гликозиды, а в последнее время — магния сульфат. При брадикардиях, угрожающих жизни, эффективно применение эуфиллина.
Калия хлорид в неотложных случаях вводят внутривенно очень медленно в суточной дозе не более 1,5 ммоль/кг (1 ммоль калия хлорида соответствует 74,5 мг калия хлорида, 1 г соответствует 13,4 ммоль калия хлорида). Предельная концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, а скорость введения — 20 ммоль/ч. Максимальная суточная доза — 100 ммоль (7,5 г) калия хлорида. При оказании экстренной медицинской помощи обычно вводят 20-30 ммоль (1,5-2 г) калия хлорида. Для усиления эффекта препараты калия применяют вместе с ра створами глюкозы, инсулином и магния сульфатом (поляризую-
щая смесь): калия хлорида 20 ммоль (1,5 г), глюкозы 5 % раствора — 500 мл, инсулина ~ 6 ЕД, магния сульфата — 2,5 г.
Побочные эффекты проявляются снижением артериального давления, урежением сердечного ритма, нарушением проводимости, тошнотой, редко — асистолией или фибрилляцией желу дочков. При быстром внутривенном введении возникает жжение по ходу вены, возможно развитие асистолии. Один из ранних признаков передозировки препаратов калия — появление парестезии.
Противопоказано применение препаратов калия при почечной недостаточности, СССУ, АВ-блокаде.
Панангин — препарат калия и магния, содержит в 10 мл 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспа-рагината (33,7 мг магния).
Вводят внутривенно струйно медленно или капельно.
Кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ) для подавления пароксизма тахикардии вводят внутривенно быстро в дозе 10 мг. При необходимости инъекцию 20 мг АТФ повторяют через 2 мин. Может быть эффективно сочетание введения АТФ с ва-гусными приемами. Практически сразу после АТФ можно использовать антиаритмические препараты.
Побочные эффекты развиваются часто и проявляются непродолжительным ощущением стеснения в груди, тошнотой, го ловокружением, гиперемией лица, иногда — аллергическими реакциями, кратковременной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.
Противопоказано назначение АТФ больным с непереносимостью препарата.
Сердечные гликозиды (дигоксии, строфантин) при неотложных состояниях вводят внутривенно капельно или медленно струйно 1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина или 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина (0,25-0,5 мг) в 5 % растворе глюкозы, можно с 10 мл панангина. При тахиаритмиях предпочтение следует отдавать дигоксину, а не строфантину.
Побочные реакции проявляются чрезмерным урежением ритма, нарушениями СА- и АВ-проводимости, полиморфной желудочковой экстрасистолией, фибрилляцией желудочков.
Противопоказано назначение сердечных гликозидов при бра-дикардии, СА- и АВ-блокадах, аритмиях, связанных с передози ровкой сердечных гликозидов, пароксизме мерцания предсердий при предвозбуждении желудочков.
Магния сульфат при неотложных состояниях назначают в дозе 2,5 г (10 мл 25 % раствора) внутривенно медленно. При необходимости инъекцию повторяют или переходят на внутривенное вливание магния сульфата (до 8-10 г/сут).
Побочные эффекты обычно связаны с быстрым внутривенным введением больших доз магния сульфата и могут проявляться угнетением дыхания вплоть до его остановки. Антагонистом магния сульфата является кальция хлорид. При несоблюдении правил выполнения внутримышечных инъекций могут развиваться абсцессы.
Аминофиллин (эуфиллин) для экстренного увеличения ЧСС вводят в дозе 240-480 мг (10-20 мл 2,4 % раствора) внутривенно за 5-7 мин, при асистолии — внутривенно быстро. У больных с выраженной коронарной недостаточностью эуфиллин следует назначать по жизненным показаниям на фоне оксигенотерапии.
Для поддержания необходимой ЧСС используют внутривенное вливание препарата или назначают эуфиллин внутрь.
Эффективно применение эуфиллина внутрь для профилактики синкопальных состояний у больных с СССУ.
Побочные эффекты: при внутривенном введении — тошнота, тахикардия, головокружение, головная боль, снижение артериального давления; при приеме внутрь (особенно натощак) возможны диспепсические явления.
Противопоказано назначение эуфиллина при эпилепсии, судорожной готовности, повышенной чувствительности к препарату, язвенной болезни. С осторожностью следует применять эуфиллин при низком артериальном давлении, стенокардии, остром инфаркте миокарда, электрической нестабильности сердца, гипертрофической кардиомиопатии, гипертиреозе, тяжелом нарушении функции печени или почек. В этих случаях использовать эуфиллин можно только по жизненным показаниям.
Фенкарол — блокатор Нггистаминовых рецепторов. Считают, что антиаритмическая активность фенкарола связана как с прямой блокадой кальциевых каналов, так и с торможением высвобождения ионов кальция из клеточной мембраны и мито хондрий [Свистов А. С, 1991; Яковлев Г. М. и соавт., 1993; Арда-шев В. Н. и соавт., 1994].
При оказании неотложной помощи фенкарол особенно эффективен у больных с пароксизмами мерцания предсердий, для их подавления фенкарол назначают внутрь в дозе 200 мг. При необходимости прием препарата в той же дозе повторяют через 2 ч.
Возможно внутривенное введение 10 мл 1 % раствора фенкарола [В. Н. Ардашев, В. И. Стеклов, 1998].
Побочные эффекты: сухость во рту, при наличии аденомы предстательной железы может развиться задержка мочеиспускания.
Главная страница --> 