Рекомендации по неотложной помощи при тахиаритмиях

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочко вые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь.

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСС показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообра щения либо при их повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям "Внезапная смерть".

2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:

— проводить оксигенотерапию;

— если позволяет состояние больного, провести премедикацию (фентанил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— осуществить контроль сердечного ритма;

— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочко-вой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии —со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):

— если позволяет состояние больного, синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом R на ЭКГ;

— использовать под электродами хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

— наносить разряд в момент выдоха пациента;

— соблюдать правила техники безопасности;

— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии ( ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком;

— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком;

— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно;

— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

— может быть эффективно сочетание введения АТФ или вера-памила с вагусными приемами;

— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце

с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2 % раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления
синусового ритма:

— новокаинамид (п. 3.1);

При высокой исходной ЧСС: сначала внутривенно 0,25-

0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг но-

вокаинамида.

Для снижения ЧСС:

— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг
внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин
(строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анап-
рилин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСС с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома
WPW:

— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг), или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг; либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы [3-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или
аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. При тахиаритмии на фоне СССУ для снижения ЧСС:

— внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2), либо новокаинамид, либо амиодарон (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно;

— пет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);

— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— ЭИТ либо внутривенное медленное введение 2 г магния
сульфата (при необходимости магния сульфат вводят по
вторно через 10 мин).

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими
комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) ввести
внутривенно лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п. 3.1)
либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ
(п. 2).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром MAC;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание. Неотложное лечение аритмий проводить только по показаниям, приведенным выше.

По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.

Экстренная ЭИТ при ЧСС меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить ЧСС.

При показаниях перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь,

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно являются замещающими, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных привычных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.