ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.
Эффективность и безопасность ЭИТ может определяться различными факторами, но основные из них следующие:
— правильный выбор показаний;
— подготовка соответствующего оборудования, аппаратуры, наличие растворов и лекарственных средств;
— подготовка больного (коррекция гипоксии, нарушений электролитного баланса, КОС);
— адекватное обезболивание и седация;
— соблюдение методики проведения ЭИТ (правильный выбор доз воздействия, меры для снижения электрического сопротивления);
— использование антиаритмических средств;
— соблюдение правил техники безопасности;
— технические характетики используемого дефибриллятора (форма и продолжительность электрического импульса, наличие автоматической коррекции параметров электрического разряда в зависимости от импеданса пациента, синхронизация электрического разряда с электрической активностью сердца и пр.).
Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненными показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызван-
ные тахиаритмией шок или отек легких. Экстренная ЭИТ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 в 1 мин) тахикардии, особенно у пациентов с острым инфарктом миокарда, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.
При проведении ЭИТ не следует переоценивать как ее значение, так и значение относительных противопоказаний. С одной стороны, от использования ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям иногда отказываются, например из-за однократного предшествующего введения сердечных гликозидов (не путать с гликозидной интоксикацией!). С другой стороны, мы наблюдали 17-летнюю пациентку, которой на догоспитальном этапе по поводу желудочковой тахикардии, осложненной аритмическим шоком, нанесли 15 (!) электрических разрядов без попыток введения антиаритмических средств. Синусовый ритм был восстановлен только в стационаре после однократного внутривенного введения 40 мглидокаина.
Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложненной СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Если есть время, следует проверить исправность дефибриллятора. Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца. Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).
Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят окси-генотерапию 100 % увлажненным кислородом. Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.
Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам — 10 мг промедола.
При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина). Введение в медикаментозный сон осуществляют с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.
Техника проведения. Необходимую энергию разряда определяют исходя из того, что при наджел уд очковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикар дии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной (360 Дж). Если возникает необходимость пересчета напряжения заряда конденсатора в энергию разряда дефибриллятора, используют формулу:
С х 10-е XV* 2
где:
Е — энергия разряда, Дж;
С — емкость конденсатора, мкФ;
V — напряжение заряда конденсатора, В.
Если позволяют состояние больного, вид аритмии и тип дефибриллятора, используют синхронизацию электрического разряда с зубцом R на ЭКГ.
Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.
Непосредственно перед нанесением электрического разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится ЭИТ!!!
Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм, и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии с этой целью чаще всего используют лидокаин, при над-желудочковой — верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид. Соответствующий антиаритмический препарат назначают и для закрепления полученного эффекта.
Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики проведения, тяжелыми расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует соответствующей коррекции.
Техника безопасности. Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором изложены выше.
Технические характетики дефибриллятора. Определенное значение для эффективности и безопасности ЭИТ имеют технические характетики используемого дефибриллятора.
Дефибриллятор остается незаменимым (и самым дорогостоящим) аппаратом для оказания экстренной кардиологической помощи. От технических параметров дефибриллятора в определенной степени зависят эффективность электрического воздействия, повреждающее влияние электрического разряда на миокард, а иногда и результат реанимационных мероприятий. В настоящее время выпускается много различных моделей де фибрилляторов, существенно различающихся по своим эксплуатационным возможностям.
Большинство современных аппаратов позволяют проводить дефибрилляцию, ЭИТ, ЭКС, мониторирование и регистрацию ЭКГ.
Во многих моделях высокого класса эффективность электрического воздействия при минимальном повреждении сердца обеспечивается за счет специальной формы импульса и автоматического (в зависимости от заданной энергии и реального сопротивления электрической цепи) выбора оптимальной амплитуды тока и продолжительности разряда. Кроме того, автоматическое определение электрического сопротивления в цепи повышает безопасность работы, так как при очень высоком (не
наложены электроды) или очень низком (замыкание) сопротивлении происходит сброс заряда.
Для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, в большинстве дефибрилляторов предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS на ЭКГ (разряд подается через 20-50 мс после появления на ЭКГ зубца R).
Немаловажно, что дефибрилляторы высокого класса заряжаются до максимальной (360 Дж) энергии всего за 20-30 с.
Наличие встроенного наружного чрескожного электрокардиостимулятора в ряде случаев позволяет быстро обеспечить контроль за частотой сердечного ритма при угрожающих жизни брадикардиях и выиграть время, необходимое для проведения эндокардиальной ЭКС.
Ресурс дефибрилляторов во многом зависит от качества конденсаторов. Аппараты с электролитическими алюминиевыми конденсаторами обеспечивают проведение до 100 000 разрядов, с ленточными — в 10-20 раз меньше.
При работе на догоспитальном этапе важно учитывать степень надежности аккумуляторных батарей и системы их заряд ки, следует также обратить внимание на прочность конструкции, размеры и массу дефибриллятора.
Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, и прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность фибрилляции желудочков при ЭИТ не превышает 0,4 % [Янушкевичус 3. И. и соавт., 1984], однако, если позволяют со стояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию электрического разряда с зубром R на ЭКГ. При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с началь ной энергией 200 Дж. Другие постконверсионные аритмии обычно кратковременны, и специальное лечение не требуется. Необходимо заметить, что применение сердечных гликозидов перед ЭИТ практически не влияет на частоту постконверсионных аритмий за исключением случаев гликозидной интоксикации.
Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбо-эндокардитом и при длительно существующем мерцании пред-
сердий. В этих случаях для предупреждения тромбоэмболии коррекцию ЧСС лучше проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Определенное значение может иметь применение гепарина перед экстренной ЭИТ, однако эффективность этого метода профилактики не доказана. Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют тромболитические препараты, гепарин, кислород.
Нарушения дыхания являются следствием неадекватной пре-медикации и анальгезии. Для предупреждения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, проводить полноценную оксигенотерапию. Важно выбирать наркотический анальгетик и его дозу с учетом возраста и состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предшествующей терапии. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно. В распоряжении врача должны быть набор для интубации трахеи, аппарат для ИВЛ, кислород. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками.
Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.
Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.
Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстанов ления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.
Изменения реполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправле-ны, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.
Повышение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК) связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных ферментов (MB КФК) увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.
Главная страница --> 