Аритмические обмороки являются самой частой причиной кар-диогенных синкопальных состояний. Обычно они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии (АВ-блокады, остановка синусового узла), несколько реже — желудочковой (иногда наджелудочковой) тахикардии, тахиаритмии. У многих больных острые нарушения сердечного ритма или проводимости связаны с приемом лекарственных (в первую очередь антиаритмических) средств.
Степень нарушения гемодинамики (а значит, и вероятность обморока) при аритмиях зависит от ЧСС, вида аритмии и фона, на котором она развивается. Аритмии, которые возникают на фоне имеющегося расстройства системного или регионарного (прежде всего церебрального) кровообращения, чаще приводят к синкопальным состояниям.
При брадикардии обмороки развиваются в случаях острого и значительного (менее 35 в 1 мин) снижения ЧСС либо во время асистолии продолжительностью более 5 с. Обычно такие состояния наблюдаются при острой СА- или АВ-блокаде либо внезапной остановке синусового узла. Реже причиной обморока, свя-
занного с брадикардией, являются частые блокированные над-желудочковые экстрасистолы.
При тахиаритмиях обмороки преимущественно развиваются вследствие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков. Так, у пациентов с заболеваниями сердца в 40 % случаев причиной синкопальных состояний является именно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [Fogoros R. N., 1995]. При этих аритмиях обычно возникают тяжелые расстройства кровообращения, обусловленные не только большой (180-220 в 1 мин) ЧСС, но и нарушением последовательности сокращения сердца. Во время эпизодов фибрилляции желудочков кровообращение полностью прекращается. Желудочковые тахикардии и тахиаритмии чаще развиваются у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при дилатационной кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка, пороках сердца, врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q-T. Пациенты с синкопальными состояниями, обусловленными желудочковыми тахиаритмиями, имеют особенно высокий к развития внезапной смерти!
При суправентрикулярных тахиаритмиях обморок возникает лишь при очень высокой ЧСС, что обычно наблюдается при пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW.
Аритмические обмороки характеризуются внезапным развитием и отсутствием предобморочного состояния.
Сам обморок может быть относительно продолжительным, сопровождаться выраженной тахи- или брадикардией, снижением артериального давления, цианозом.
Для послеобморочного состояния типичны цианоз, ощущение перебоев в работе сердце, слабость.
Диагностика синкопальных состояний, обусловленных острыми нарушениями сердечного ритма и проводимости, основывается на тщательном сборе анамнеза. Следует обращать внимание на возраст, в котором обмороки появились впервые (в молодом возрасте — при синдроме WPW, в среднем или пожилом — при нарушениях проводимости, СССУ, неустойчивой желудочковой тахиаритмии и т. п.). Важно учитывать наличие ИБС, сердечной недостаточности, ощущений сердцебиения и "перебоев", толерантность к физической нагрузке, принимаемые лекарственные средства (особенно антиаритмические, сер-
дечные гликозиды). Необходим тщательный анализ ЭКГ, в процессе которого следует обращать внимание на эпизоды брадикардии, признаки нарушения СА-, АВ- и внутрижелудочковой проводимости, пред возбуждения желудочков, удлинение интервала Q-T. Особенно большое диагностическое значение имеет суточное мониторирование ЭКГ. Информативны нагрузочные тесты. При отрицательном результате обследования, но клинических данных, свидетельствующих о возможной связи обморока с аритмией, показано проведение электрофизиологического исследования.
Главная страница --> 