Результаты крупных контролируемых исследований не оставля ют сомнений в том, что адекватное лечение артериальной гипер-тензии значительно снижает к развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни. Снижение диастолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 21 % [Collins R. и соавт., 1990]. Как выявлено в исследованиях MRC и SHEP, это же относится к артериальной гипертензии у пожилых людей и к изолированной систолической гипертензии. При этом чем выше исходное артериальное давление, тем существеннее результаты его снижения.
В Рекомендациях Международного общества по исследованию гипертензии ВОЗ (1999) подчеркивается, что медикаментозное лечение показано во всех случаях стойкого повышения артериального давления (систолическое давление 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт. ст. и выше), но особенно, если имеются другие факторы ка развития сердечно-сосудистых осложнений ( табл. 10.2,10.3).
Основой лечения является здоровый образ жизни: достаточная физическая активность, рациональное питание с ограничением употребления поваренной соли, насыщенных жиров и алкоголя, снижение избыточной массы тела, отказ от курения.
Медикаментозное лечение начинают с назначения гипотензивных средств первого ряда, к которым относятся диуретики, блокаторы 3- и ос-адренорецепторов, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II.
По гипотензивной активности препараты, входящие в перечисленные группы, существенно не различаются, что было продемонстрировано в исследовании TOMHS и др. В то же время
каждая группа гипотензивных средств имеет особенности, которые следует учитывать при выборе лечения.
Диуретики способствуют снижению артериального давления преимущественно вследствие повышения экскреции натрия.
Различают три основные группы диуретиков:
— тиазидные и близкие к ним тиазидоподобные (гидрохлороти-азид, индапамид, хлорталидон, ксипамид и др.), действующие в проксимальном отделе дистальных канальцев;
— петлевые (фуросемид, этакриновая кислота и др.), действующие на уровне восходящей части петли Генле;
— калийсберегающие (амилорид, спиронолактон, триамте-рен), действующие в дистальных отделах дистальных канальцев.
Для гипотензивной терапии используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиа-зид и др.) достоверно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инсультов. Не ухудшают качество жизни.
Отрицательные свойства: в больших дозах могут нарушать электролитный баланс, метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты, повышать эктопическую желудочковую активность, снижать потенцию. При нерегулярном приеме нередко развивается рикошет-эффект. Большинство побочных действий не выражено при назначении диуретиков в малых дозах.
Предпочтительны при объем-натрийзависимой форме гипертонической болезни, высоком потреблении соли, ожирении, глаукоме, заболеваниях почек с задержкой жидкости, изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых людей, сердечной недостаточности. Хорошо сочетаются с другими гипотензивными средствами (ингибиторами АПФ, блокато-рами (3-адренорецепторов, антагонистами кальция) и значительно потенцируют их действие.
Особое место среди диуретиков занимает индапамид (ари-фон), гипотензивное действие которого обусловлено снижением избыточного количества натрия в сосудистой стенке, регуляцией транспорта кальция, повышением синтеза простациклина и простагландина Е2. Индапамид не вызывает нарушений электролитного, липидного и углеводного обменов даже у больных с са-
харным диабетом. Лекарственная форма с постепенным высво бождением 1,5 мг активного вещества — арифон ретард — обеспечивает надежный гипотензивный эффект на протяжении суток, сопоставимый с таковым при приеме 20 мг эналаприла, и при этом сильнее уменьшает массу гипертрофированного левого желудочка (LIVE).
Блокаторы р-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол и др.) достоверно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, эффективны для вторичной профилактики инфаркта миокарда, при стенокардии напряжения.
Отрицательные свойства: могут вызывать бронхоспазм, синдром отмены, ухудшать периферическое кровообращение, оказывать отрицательное инотронное действие, снижать физическую, эмоциональную, сексуальную активность (качество жизни), нарушать метаболизм углеводов и липидов. У кардиосе-лективных препаратов многие отрицательные свойства блокато-ров р-адренорецепторов не выражены. Побочные эффекты со стороны ЦНС меньше у гидрофильных (атенолол), чем у липо-фильных (пропранолол) препаратов. Особое место занимают карведилол и небиволол. Карведилол — неселектвный р-адре-ноблокатор, который оказывает прямое сосудорасширяющее действие за счет блокады периферических а-адренорецепторов, обладает антиоксидантпыми свойствами и высокоэффективен при сердечной недостаточности. Небиволол — высокоселективный блокатор pi-адреиорецепторов, стимулирует синтез эндогенного оксида азота клетками эндотелия, вызывает дилатацию вен и артерий, улучшает внутердечную и системную гемодинамику.
Предпочтительны при гиперадренергической форме гипертонической болезни, стенокардии напряжения, инфаркте миокарда, тахикардии, нарушении диастолической функции левого желудочка, гиперфункции щитовидной железы, беременности, у пациентов молодого возраста.
Особенно хорошо сочетаются с диуретиками.
Антагонисты кальция не ухудшают качество жизни, не оказывают неблагоприятного действия на метаболизм, улучшают периферическое кровообращение, течение диабетической неф-ропатии, положительно влияют на процессы кардиоваскулярно-го ремоделирования.
Отрицательные свойства', производные дигидропирина (ни-федипин и др.) увеличивают симпатическую стимуляцию, могут вызвать синдром "обкрадывания" у больных с ИБС. Дилтиазем и веранамил замедляют скорость проведения и могут привести к выраженной брадикардии, особенно у больных с исходными нарушениями проводимости или СССУ. Все антагонисты кальция оказывают отрицательное инотропное действие и нередко вызывают периферические отеки (за счет влияния на тонус вен и лимфатических сосудов).
Лечение антагонистами кальция снижает к возникновения инсульта (STONE, Syst China).
Предпочтительны: при оказании неотложной помощи, у пожилых пациентов, при сахарном диабете, хронических заболеваниях легких, почечной недостаточности, вариантной стенокардии, нарушениях периферического кровообращения.
Все антагонисты кальция хорошо сочетаются с диуретиками или ингибиторами АПФ, а препараты группы нифедипина — и с блокаторами (3-адренорецепторов.
Блокаторы а-адренорецепторов (празозин, теразозин, докса-зозин) не нарушают обмен углеводов, мочевой кислоты, оказывают благоприятное действие на липидный обмен.
Отрицательные свойства: не доказано, что блокаторы а-ад ренорецепторов снижают заболеваемость и смертность при артериальной гипертензии. При первом приеме возможно резкое снижение артериального давления ("эффект первой дозы").
Предпочтительны при диабете, аденоме предстательной железы.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, перин-доприл, фозиноприл и др.) снижают смертность у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка, в том числе при инфаркте миокарда. Улучшают качество жизни. Не нарушают метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты; благоприятно влияют на эндотелий, течение диабетической ре-тино- и нефропатии; высокоэффективны при сердечной недостаточности (в том числе при инфаркте миокарда); оказывают положительное влияние на кардиоваскулярное ремоделирова-ние (уменьшают гипертрофию левого желудочка и сосудистой стенки).
Предпочтительны при гиперадренергической или реноваску-лярной артериальной гипертензии любой тяжести, сахарном
диабете, ожирении, гипокалиемии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда.
Особенно хорошо совместимы с диуретиками и антагонистами кальция.
Антагонисты ангиотензина II (лосартан калия, ирбесартан, валсартан и др.) отличаются хорошей переносимостью и высокой эффективностью при сердечной недостаточности. Показаны в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, при непереносимости последних (кашель).
При выборе гипотензивных средств и их сочетаний необходимо иметь в виду степень артериальной гипертензии (табл. 10.1), наличие факторов ка (табл. 10.2 и 10.3), а также соображения, изложенные ниже.
Высокая активность ренин-ангионензин-альдостероновой и симпатикоадреналовой системы ответственна не только за формирование артериальной гипертензии, но и за развитие кардио-васкулярного ремоделирования (гипертрофию левого желудочка, сосудистой стенки). Увеличение задней стенки левого желудочка на 1 мм в 7 раз повышает к развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений [Cooper M. S. и соавт., 1990].
С повышением активности симпатикоадреналовой системы связывают увеличение частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти в утренние часы.
Поэтому предпочтительно использовать гипотензивные средства, влияющие на нейрогуморальную активность (блокаторы р-адренорецепторов, ингибиторы АПФ) и позволяющие надежно контролировать артериальное давление в течение всех суток. Последнее качество оценивают по величине коэффициента Т/Р. Напомним, что коэффициент Т/Р (trough-to-peac) показывает соотношение максимального и остаточного (в конце интервала между приемами препарата) гипотензивных эффектов и должен превышать 50 %.
Лечение гипотензивными средствами начинают с их назначения в средней терапевтической дозе, а при наличии у препарата "эффекта первой дозы" — с минимальной терапевтической.
Больным со значительным повышением артериального давления и выраженным кардиоваскулярным ремоделированием, длительно
страдающим гипертонической болезнью (в России они составляют большинство!), назначают сразу два гипотензивных препарата.
Предпочтительны следующие комбинации гипотензивных средств: блокатор (3-адренорецепторов + диуретик или ингибитор АПФ + диуретик.
При лечении артериальной гипертензии, как правило, нельзя ограничиться лишь достижением субнормальных величин артериального давления, так как доказано, что частота сосудистых осложнений тем меньше, чем ниже артериальное давление.
Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1997), у пациентов молодого и среднего возраста систолическое давление необходимо снижать до 120-130 мм рт. ст., диастоличес-кое — до 80 мм рт. ст.; пожилым больным — соответственно до 140 и 90 мм рт. ст.
У пациентов с выраженным атеросклеротическим поврежде нием коронарных или мозговых артерий, длительно страдающих артериальной гипертензией, достижение такого результата дале ко не всегда возможно и безопасно. В этих случаях снижение артериального давления осуществляют поэтапно.
Недостаточный гипотензивный эффект может быть связан с несоблюдением рекомендованного режима (несистематическое лечение, физические или эмоциональные перегрузки, чрезмерное потребление соли, алкоголя и пр.), неправильным выбором дозы препарата, действием других лекарственных средств, вторичной артериальной гипертензией.
Нередко врач или больной просто не дожидаются полного гипотензивного действия, которое при приеме большинства препаратов развивается через 3-4 нед.
При резистентной к лечению гипертонической болезни (если это не симптоматическая гипертензия) часто помогает увеличение дозы диуретика. Высокоэффективно сочетание ингибитор АПФ + диуретик + антагонист кальция.
Главная страница --> 