Гипертензивные кризы

Понятие гипертензивный криз не вполне определено и по-разному трактуется отечественными и зарубежными клиницистами,

По нашему мнению, к гипертензивным кризам следует относить значительное, по сравнению с обычным, повышение артериального давления, приводящее к острому нарушению регионарного (прежде всего церебрального или коронарного) кровообращения.

Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный).

Кризы могут иметь тяжелое или легкое течение, при этом зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда.

Все гипертензивные кризы сопровождаются мозговой симп томатикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами; онемения языка, губ, кожи лица и рук; ощущения "ползания мурашек"; возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

М. С. Кушаковский (1977,1982) выделяет три формы кризов: нейровегетативные, водно-солевые и судорожные. Клиническая картина, напоминающая нейровегетативный гипертензивный криз, развивается при кризе у больных с диэнцефальным синдромом (синдром Пейджа).

Для нейровегетативной формы криза характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия,

учащенное обильное мочеиспускание, повышение преимуще ственно систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды. Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к пароксизмальным рас стройствам сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях — к инфаркту миокарда.

При водно-солевой форме криза ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечается сонливость, адинамия, вялость, дез-ориептированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсо вого. Такие кризы называют кризами II типа, а некоторые авторы (Ратнер Н. А., Барт Б. Я.) не совсем точно — норадреналовыми. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочко-вой недостаточностью.

Следует также выделять гипертензивные кризы, которые развиваются вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема р-адреноблокаторов, нифе-дипина й, особенно, клонидина.

Неотложная помощь при нейровегетативном или водно-солевом кризе должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения гипертонической болезни, однако и в этих случаях артериальное давление необходимо снижать постепенно (в течение 1 ч).

При нейровегетативной форме криза обычно используют внутривенное струйное медленное введение ОД мг клофелина. Гипотензивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг нифедипина [Кушаковский М. С, 1995]. В исключительно тяжелых ситуациях внутривенно капельно вводят натрия . нитропруссид, а при его отсутствии — внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.

При сохраняющемся эмоциональном напряжении важным вспомогательным препаратом является диазепам.

При возникновении ангинозной боли назначают нитроглицерин под язык и обезболивающие средства внутривенно.

В нетяжелых случаях применяют клофелин внутрь или под язык вначале в дозе 0,15 мг, затем по 0,075 мг через 1 ч; если ги-персимпатикотония не выражена, используют нифедипин (по

10 мг через 30-60 мин), лучше в каплях; возможно сочетание этих препаратов. G. Abraham и соавт. (1986) рекомендуют назначать по 10 мг нифедипина с интервалом 1-2 ч до эффекта или суммарной дозы 60 мг. При сохраняющемся эмоциональном напряжении показан диазепам.

При тяжелом течении водно-солевого криза вводят внутривенно струйно быстродействующий диуретик (лазикс 40-80 мг), внутривенно капельно натрия нитропруссид, а при его отсутствии — очень медленно внутривенно дробно или капельно до 50 мг пентамина.

При легком водно-солевом кризе неотложная помощь обычно включает прием фуросемида (40 мг) внутрь и повторное (через 30-60 мин) применение внутрь или под язык нифедипина по 10 мг либо каптоприла по 25 мг (после обязательной пробной первой дозы 6,25 мг).

Неотложная помощь при кризах, связанных с отменой гипотензивных средств, заключается в назначении этих препаратов внутривенно или под язык, а при очень тяжелом течении криза — натрия нитропруссида.