Под артериальной гипертеизией следует понимать такое повышение артериального давления, при котором возрастает к развития сердечно-сосудистых осложнений.
В Рекомендациях Международного общества по вопросам артериальной гипертензии ВОЗ (ВОЗ/МОГ, 1999) предложены новая классификация артериальной гипертензии и подход к ее лечению на основе оценки ка развития сердечно-сосудистых заболеваний и летальности (табл. 10.1,10.2, 10.3).
Данная классификация артериальной гипертензии основана на том, что главная цель лечения — снижение ка смерти, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Эффективность и безопасность используемых методов лечения должны стать основными критериями выбора и при оказании экстренной медицинской помощи по поводу повышения артериального давления.
При оказании неотложной медицинской помощи больным с артериальной гипертензией следует руководствоваться тем, что быстрое и значительное снижение артериального давления может оказаться более опасным, чем его повышение.
Для того, чтобы неотложная медицинская помощь при острой артериальной гипертензии была не только эффективной, но и безопасной, необходимо:
— оценить тяжесть и остроту клинической ситуации;
— определить особенности течения артериальной гипертензии;
— наметить величину, до которой следует снизить артериальное давление, и время, за которое это сделать;
— выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
Для оценки клинической ситуации все случаи острой артериальной гштертензии условно можно разделить на четыре группы:
1) ухудшение течения гипертонической болезни;
2) компенсаторные артериальные гипертензии;
3) гипертензивные кризы;
4) острые артериальные гипертензии, угрожающие жизни.
Безусловно, указанные клинические ситуации — не новые нозологические формы, а лишь варианты обострения течения гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии.
Особенности течения гипертонической болезни определяют ■ учетом ее степени, стадии и характера развития.
При оказании неотложной помощи важно выделять следующие клинические варианты течения артериальной гипертензии [Кушаковский М. С, 1977,1995]:
1) с признаками гииерадренергии;
2) с признаками задержки жидкости;
3) злокачественный (быстропрогрессирующий);
4) изолированная систолическая гипертензия.
Для гипертонической болезни с признаками гиперадренергии
типичны: ощущение пульсации в голове, покраснение лица, пот* ливость, ознобы, тахикардия, состояние тревоги, боли в области сердца, усиливающиеся при периодических подъемах артериального давления с преимущественным увеличением систолического и большой пульсовой разницей.
При гипертонической болезни с признаками задержки жидкости отмечаются отеки век и одутловатость лица, усили вающиеся в утреннее время, олигурия, онемение пальцев, парестезии. Наблюдается повышение как систолического, так и диастол ического давления, часто с уменьшением пульсового. Характерны подъемы артериального давления после употребления соленой нищи и большого количества жидкости, выраженная реакция на диуретики.
Злокачественной форме гипертонической болезни пущи быстро прогрессирующее течение, тяжелые головные боли, головокружения, боли в животе, понижение зрения, удушье и кровохарканье, стенокардия, сердечная астма. Систолическое давление обычно составляет 240-250 мм рт. ст., диастоличес-кое — 130 мм рт. ст. и выше; быстро возникают тяжелые сосудистые осложнения со стороны сердца, головного мозга, почек; часто повторяются гипертонические кризы.
Особо выделяют изолированную систолическую гипер-тензию у лиц старческого возраста. Эта форма гипертензии в значительной степени обусловлена атеросклеротическим поражением артерий, снижением эластичности аорты и ее главных ветвей, характеризуется изолированным или преимущественным повышением систолического давления, скудной клинической симптоматикой и относительно хорошо поддается терапии.
Выбор гипотензивных средств. При оказании неотложной помощи важен правильный выбор основных и вспомогательных препаратов для гипотензивной терапии.
Артериальное давление в основном определяется сердечным выбросом (сократительной способностью сердца и ОЦК) и ОПС. Определяющим фактором острого повышения артериального давления в большинстве случаев является увеличение ОПС.
ОПС, сократительная способность сердца и ОЦК взаимосвязаны. Изолированное воздействие на любой из этих факторов вызывает компенсаторную реакцию со стороны остальных, поэтому неотложная гипотензивная терапия должна проводится комплексно, но с акцентом на ведущий механизм повышения артериального давления.
Лекарственные препараты выбирают с учетом основного и сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, реакции на применение гипотензивных средств в прошлом.
Определение необходимого артериального давления. При проведении экстренной гипотензивной терапии следует иметь в виду три величины артериального давления:
— артериальное давление в момент оказания неотложной помощи;
— привычное, "рабочее" артериальное давление;
— минимально допустимое артериальное давление.
Минимально допустимое артериальное давление определяют исходя из того, что кровоснабжение головного мозга зависит от перфузионного церебрального давления, т. е. разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением. Среднее артериальное давление равно сумме диастолического и 1/3 пульсового давления:
В связи с этим особенно опасно чрезмерное снижение диастоли-ческого давления. Минимальное артериальное давление, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25 % ниже щжвычкык велигаш среднего артериального давления в покое. Указанная величина определяет предельное снижение артериального давления, при котором сохраняется саморегуляция кровотока и в других жизненно важных органах (сердце, почки).
В большинстве случаев при острой артериальной гип'ертен-зии достаточно снизить артериальное давление до привычных, "рабочих"значений.
Независимо от достигнутого артериального давления его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в про цессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.
Выбор скорости снижения артериального давления. При острой артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижают постепенно, в тече ние 1-3 ч. В подавляющем большинстве таких случаев основные гипотензивные препараты назначают внугрь или под язык; парентерально — только по специальным показаниям. Поводом для парентерального введения основных гипотензивных средств может быть предшествующий положительный 01шт их применения у данного пациента или наличие сопутствующих заболеваний. Чаще парентерально используют вспомогательные лекар ственные средства — спазмолитики (дибазол), транквилизаторы (диазепам) и др.
При артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, артериальное давление приходится снижать быстро (в течение 30 мин). Для проведения интенсивной терапии необходимо применять внутривенное капельное введение препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин).
В менее острых ситуациях достаточно управляемый гипотензивный эффект удается получить с помощью внутривенного введения или приема внутрь клонидина либо нифедипина повторно под язык.
Гипотензивное действие пентамина контролировать очень трудно.
Во всех случаях после экстренного снижения артериального давления для предотвращения ортостатической гипотензии необходимо соблюдать строгий постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.
При тяжелом, рецидивирующем течении гипертензивного криза, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения либо острой левожелудочковой недостаточности показана экстренная госпитализация.
Рассмотрим методы оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии в зависимости от тяжести и остроты клинической ситуации.
Главная страница --> 