Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже — прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80 % случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20 %). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания -+ однократное тоническое сокращение скелетных мышц -+ нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, па прекращение СЛР — быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания -> двигательное возбуждение -> стон -> тонико-клонические судороги -> нарушения дыхания (синдром MAC). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом кожи верхней по ловины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушения и остановка дыхания. Признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипоста-тические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а развивается на фоне прогресси-рования соответствующей симптоматики. Неотложная помощь.
1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной
дефибрилляции:
—нанести прекардиальный удар;
—нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотношением компрессии-декомпрессии 1:1; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движе ний и дыхания 5 : 1, а при работе одного врача™ 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);
— использовать 100 % кислород;
— интубировать трахею (не более чем за 30 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — примечание).
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж;
— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — п. 7.
7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через
30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:
— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 3-5 мин повторить инъекцДО лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать, как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 2-5;
— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
— ЭКС как можно раньше;
— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо-или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2-5;
— установить и корректировать ее возможную причину (мас сивная ТЭЛА — соответствующие рекомендации; тампонада сердца — перикардиоцентез).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомони-тор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков — специальные меры по вторичной профилактике рецидивов.
13. СЛР можно прекратить, если:
— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
14. СЛР можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;
— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности и осложнения:
— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
— при внутердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, ге-мотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
— дыхательный и метаболический ацидоз;
— гипоксическая кома.
Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. б и 7.
Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.
При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Внутри сердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (4 % раствор — 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперка-лиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (только при адекватной ИВЛ!).
Препараты кальция показаны лишь при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препараты резерва — амиодарон и пропранолол.
При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
Главная страница --> 