Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.
Срочные универсальные меры жизнеобеспечения включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногаше-ние, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме
пдкв.
Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет достичь более высокой концентрации кислорода, но обычно тяжелее переносится больными, страдающими от удушья.
Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Высокоэффективны наркотические анальгетики (особенно морфин).
Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 % раствора этилового спирта. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % раствора глюкозы. Терапевтическая ценность указанных методов сомнительна. Более действенно введение 2-3 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности осложнений (ожог слизистой оболочки и др.) применение этого способа пеиогашения допустимо лишь в исключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и бурном, обильном выделении пены.
Для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6-8 см (не больше!) под воду. Такая несложная процедура способствует
увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, снижает кислородную "цену" дыха-
нии, улучшает диффузию газов через альвеоло-капиллярную мембрану. К сожалению, чем тяжелее состояние больного и, следовательно, больше потребность в проведении этой процедуры, тем сложнее больным ее выполнить.
По нашим данным [Голощекин Б. М., Руксин В. В., 1997], более эффективной процедурой, которую хорошо переносят больные с отеком легких, является ВЧ ИВЛ. Особенно важное значение имеет проведение ВЧ ИВЛ для оказания неотложной помощи при кардиогешюм отеке легких у больных с низким артериальным давлением, когда возможности применения других методов лечения существенно ограничены. Использование ВЧ ИВЛ у больных этой категории значительно снижает вероятность развития шока и летальность.
При кардиогенном отеке легких основу неотложной помощи составляют специальные, а не срочные универсальные методы лечения.
Специальные меры неотложной терапии при острой застойной сердечной недостаточности, кардиогенном отеке легких базируются на том, что указанные осложнения возникают в результате несостоятельности насосной функции сердца.
Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.
Воздействовать на первый фактор — сократительную способность сердца — следует не во всех случаях кардиогенного отека легких. Например, при митральном стенозе, гипертепзивном кризе, тахиаритмии, тиреотоксикозе показаний к стимуляции сократительной способности сердца, как правило, нет.
При остром нарушении сократительной функции сердца, обычно проявляющемся артериальной гипотензией, необходимо использовать препарат с положительным инотроппым действи ем — добутамин, а при резком снижении сократительной способности и тяжелой артериальной гипотепзии — дофамин.
Сердечные гликозиды при кардиогенном отеке легких не показаны. Положительное инотропное действие сердечных гли-козидов при острых состояниях (острая коронарная недостаточ ность, острый инфаркт миокарда, гипоксия, острые воспалительные заболевания сердца) не может реализоваться в полной мере. Напротив, аритмогенный и другие токсические эффекты при ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламипемии проявляются рано, даже при назначении
минимальных доз сердечных гликозидов, и могут привести к тяжелым нарушениям ритма вплоть до прекращения кровооб ращения. Применение сердечных гликозидов может быть оправданным лишь в случаях умеренной застойной левожелудочко-вой недостаточности, при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий.
Вторым фактором, который влияет на насосную функцию сердца, является постнагрузка. При отсутствии клапанного порока постнагрузка определяется гидродинамическим сопротивлением большого круга кровообращения и зависит от податли вости аорты и ее ветвей, внутриартериалыюго объема и вязкости крови, но в основном — от тонуса периферических артерий (общего периферического сосудистого сопротивления).
Третий фактор, определяющий насосную функцию сердца, — преднагрузка, т. е. диастолическое наполнение левого желудочка, влияющее, по закону Франка-Старлинга, па сердечный выброс. Преднагрузка зависит от инотропного состояния миокарда, ОЦК, растяжимости и опорожнения левого желудочка, но главным образом — от венозного возврата крови к сердцу. Тонус периферических вен — основной фактор преднагрузки.
Воздействие на пост- и преднагрузку осуществляется посредством периферических вазодилататоров — препаратов, расширяющих периферические артерии или вены.
Классификация периферических вазодилататоров
1. Препараты, действующие преимущественно на тонус вен (нитроглицерин, корватон).
2. Препараты, действующие преимущественно на тонус артерий (апрессин, нифедипин).
3. Препараты, действующие на тонус артерий и вен (натрия нит-ропруссид).
Многие другие лекарственные средства, не относящиеся к периферическим вазодилататорам, оказывают выраженное действие на тонус периферических сосудов. Тонус периферических вен снижают диуретики (фуросёмид) и в меньшей степени транквилизаторы (диазепам); тонус периферических артерий — большинство гипотензивных средств (клонидин) и нейролептики (дроиеридол). Выраженное снижение тонуса периферических вен и артерий вызывает морфин и ингибиторы АПФ.
Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, очевидно, что определяющее значение для оказания неотложной помощи будут иметь препараты, уменьшающие пред-нагрузку (снижающие преимущественно тонус периферических вен), и прежде всего нитроглицерин и быстродействующие диуретики (лазикс), снижающие ОЦК.
Снижая тонус периферических вен, нитропрепараты и сидно-нимины уменьшают венозный возврат крови к сердцу, давление в легочной артерии, диастолическое и систолическое давление в левом желудочке, разгружают малый круг кровообращения и устраняют клинические проявления кардиогенного отека легких. В значительно меньшей степени нитраты и сиднонимины снижают тонус периферических артерий. Тем не менее применение нитроглицерина обычно позволяет получить надежный гипотензивный эффект при возникновении отека легких на фоне повышения артериального давления.
При существенном повышении постнагрузки, проявляющемся, как правило, артериальной гипертензией, показано назначение препаратов, преимущественно влияющих на тонус периферических артерий (гипотензивных средств), а в тяжелых случаях — периферических вазодилататоров, снижающих тонус как вен, так и артерий (натрия нитропрусеид).
Следует учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры, а также препараты, оказывающие выраженное действие на тонус периферических вен, относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, экссудативным перикардитом и тампонадой сердца.
Конкретная тактика оказания неотложной помощи и выбор лекарственных средств зависят от причины, а также от выраженности клинических проявлений отека легких и основных пара метров гемодинамики. Облегчает оказание помощи мониториро-вание ДЗЛА. Полезно и непрерывное неинвазивное наблюдение за насыщением крови кислородом с помощью пульсоксиметра. В большинстве же случаев оказывать неотложную помощь приходится, опираясь на клиническую картину и такие показатели, как артериальное давление, ЧСС и частота дыхания.
Условно можно выделить три основных варианта оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.
При отеке легких без выраженного изменения артериального давления определяющее значение имеет применение препаратов, снижающих преднагрузку (нитроглицерин, быстродействующие диуретики).
При отеке легких и выраженной артериальной гипертензии в дополнение к нитроглицерину и диуретикам могут быть назначены препараты, снижающие иостнагрузку (гипотензивные средства).
При отеке легких и артериальной гипотензии главным образом показаны препараты с положительным инотропиым действием (добутамин, а в тяжелых случаях — дофамин).
Оказание помощи при кардиогенном отеке легких начинают с того, что больного, если нет выраженной артериальной гипо тензии, удобно усаживают с опущенными ногами и дают 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицерина или изосорбида динитрата (нит-ролингвал; изокет). Препараты распыляют в полости рта не вдыхая. При одном орошении полости рта пациент получает 0,4 мг нитроглицерина или 1,25 мг изосорбида динитрата. Если клинические проявления острой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значительных изменений артериального давления, то неотложную помощь обычно удается ограничить повторным назначением нитроглицерина (или изосорбида динитрата), внутривенным или внутримышечным введением 40-80 мг лазикса, 5-10 мг диазепама (седуксен, релани-ум) и оксигепотерапией.
При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии, помимо указанных лечебных мероприя тий, может понадобиться дополнительная гипотензивная терапия. Экстренное снижение артериального давления осуществляется разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведений об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также от умения врача использовать их в критических ситуациях.
При нерезко выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации артериального давления может быть достаточно сублингвальиого назначения 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг лазикса. При необходимости дополнительно назначают каптоприл. Первый раз дают внутрь или иод язык 6,25 мг каптоприла (пробная
доза). Далее, если артериальное давление остается повышенным,— по 25 мг каптоприла.
В большинстве случаев контролируемого снижения артериального давления при острой застойной сердечной недостаточ ности удается добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина (глава 6).
При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом отеке легких, не поддающемся внутривенному введению нитроглицерина, препаратом выбора является натрия нитропруссид.
Натрия нитропруссид (нанипрусс, ниприд) — прямой вазоди-лататор, понижающий тонус периферических артерий и вен. Для внутривенного введения 30 мг натрия нитроируссида разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы. Раствор защищают от действия света, который вызывает разложение препарата с образованием цианидов. Начальная скорость введения натрия нитропруссида должна быть не более 0,3 мкгДкг X мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20 % от исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 90 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст., ЦВД — ниже 70 мм вод. ст. При длительном лечении натрия нитропруссидом возможно возникновение тяжелых побочных эффектов: артериальной гипотензии, рвоты, болей в животе, нарушения функции щитовидной железы, печени, почек; развития метаболического ацидоза, аритмий. Натрия нитропруссид следует назначать только при тяжелых формах отека легких, при которых внутривенное введение нитроглицерина неэффективно. Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным!
Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже про гностически и тем труднее поддается терапии, чем ниже артериальное давление, при котором он развивается. Больного следует уложить, приподняв изголовье кровати. Показаны оксигенотера-пия, ПДКВ, пеногашение. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое давление около ЭОммрт. ст.) препаратом выбора является добутамин, при тяжелой — дофамин. Важно стабилизировать артериальное давление на минимальном (!) уровне. Обычно систолическое давление не должно превышать 90-95 мм рт. ст. Максимально ограничивают объем жидкости, вводимой внутривенно. Используют комплекс срочных универсальных мер жизнеобеспечения. Если по мере повышения артериального давления симптоматика отека легких нарастает, то парал-
лельно внутривенно капельно вводят нитроглицерин. Диуретики назначают только после стабилизации артериального давления.
Для профилактики тромбозов больным с отеком легких назначают малые (5000 ЕД через 6 ч) дозы гепарина подкожно.
Особо следует остановиться на целесообразности использования эуфиллина и глюкокортикоидных гормонов.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является сугубо вспомогательным средством и применяется только при бронхо-спазме или выраженной брадикардии. Препарат вводят в дозе 240 мг (10 мл 2,4% раствора) внутривенно струйно медленно или капельно на фоне оксигенотерапии. Эуфиллин противопо казан при острой коронарной недостаточности, остром инфаркте миокарда и электрической нестабильности сердца.
Преднизолон и другие глюкокортикоидные гормоны при кардиогенном отеке легких, в том числе и с артериальной гипо-тензией, неэффективны. Назначение глюкокортикоидных гормонов уместно лишь в случае респираторного дистресс-синдро ма с резким повышением проницаемости альвеол о-капиллярных мембран при инфекции, травме, шоке, аспирации, ингаляции раздражающих веществ, панкреатите [Albert R., 1986].
Старые методы оказания экстренного пособия при кардиогенном отеке легких (горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов) при всей их эффективности использовать вряд ли целесообразно. Так, кровопускание, с успехом применяемое в прошлом веке [Штрюмпель А., 1884], вытеснил морфин, приводящий к "бескровной флеботомии". Дробное (за 2-3 приема) медленное внутривенное введение до 5-10 мг морфина дает при отеке легких поразительный результат. С, Г. Вайсбейн (1962) отмечала, что врач, "наблюдавший это действие препарата, вспомнит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы". В свою очередь нитроглицерин, воспроизводя часть гем о динамических эффектов морфина, в большинстве случаев отека легких позволяет обойтись без назначения наркотических анальгетиков.
При оказании экстренной помощи следует учитывать, что иногда отек легких развивается чрезвычайно стремительно (молниеносная форма). Поэтому лечебные мероприятия необходимо проводить не только последовательно, но и достаточно быстро, под прикрытием (если нет артериальной гипотензии) нитроглицерина. Лучше использовать аэрозоль нитроглицерина, который действует скорее и стабильнее.
Надежным показателем стабилизации состояния является способность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа.
Главная страница --> 