При крупноочаговом инфаркте миокарда формируются три зоны поражения сердечной мышцы: зона некроза (отведения с комплексами QS или патологическими зубцами Q), зона транс-муралъного повреждения (с подъемом сегмента ST) и зона ише-
мии (с изменениями зубца Т), С течением инфаркта миокарда ЭКГ претерпевает динамические изменения. При крупноочаговом инфаркте миокарда выделяют три стадии таких изменений: острую, подострую, рубцовую ( 7.4).
Острая стадия трансмуралыюго инфаркта проявляется наличием признаков некроза (комплексов QS или патологических зубцов Q) и повреждения (подъемом сегмента ST выше изоэлект-рической линии) миокарда.
В самом начале острая стадия (иногда этот период называют острейшей стадией) обнаруживается признаками трапсмураль-ного повреждения миокарда (быстро нарастающими изменениями реполяризации: подъемом сегмента ST в виде монофазной кривой, преходящими нарушениями ритма и проводимости, снижением амплитуды зубца R, началом формирования патологического зубца Q).
Выделение этого начального периода острой стадии имеет важное значение, так как позволяет определить содержание экстренной помощи (тромболитическая терапия или антикоагу-
лянты), не дожидаясь появления прямых признаков некроза (комплексов QS или патологических зубцов Q).
Если при наличии клинических данных признаки поврежде ния Миокарда (смещения сегмента ST) отсутствуют, то ЭКГ необходимо регистрировать повторно каждые 20-30 мин, чтобы не упустить время для начала тромболитической терапии.
На протяжении острой стадии окончательно формируется зона некроза (комплексы QS или патологические зубцы Q), за счет уменьшения возбуждающейся части миокарда снижается амплитуда зубца R.
По мере уменьшения повреждения миокарда, окружающего некротический участок, сегмент ST приближается к изоэлектри-ческой линии. Трансформация повреждения в ишемию приводит к нарастанию инверсии зубца Т.
В середине острой стадии может отмечаться ее промежуточная фаза, когда зубец Т из отрицательного вновь становится положительным, а затем закономерные изменения ЭКГ продолжаются.
В конце острой стадии вся зона повреждения трансформиру ется в ишемическую, поэтому сегмент ST находится на изоэлект-рической линии, а зубец Т глубокий, отрицательный.
Подострая стадия представлена зоной некроза (комплексы QS или патогические зубцы Q) и зоной ишемии (отрицательные зубцы Т). Динамика ЭКГ в этом периоде заболевания сводится к постепенному уменьшению ишемии (степени инверсии зубца Т). К концу подострой стадии зубец Т может стать слабоотрицательным, изоэлектрическим или даже слабоположительным.
Рубцовая стадия. Для рубцовой стадии трансмурального инфаркта миокарда характерны наличие патологического зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположение сегмента ST на изо-электрической линии, стабильная форма зубца Т. Признаки Рубцовых изменений на ЭКГ могут сохраняться пожизненно, но могут и исчезать со временем вследствие развития компенсаторной гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковой блокады, инфаркта миокарда на противоположной стенке или других причин.
Трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда
Распознавание инфаркта миокарда по ЭКГ может быть довольно сложным. Чаще всего затруднения вызывают:
1) отсутствие типичных изменений на ЭКГ в начале инфаркта миокарда;
2) поздняя регистрация ЭКГ;
3) инфаркт миокарда без патологического зубца Q;
4) нечеткие изменения зубца Q;
5) локализация некроза, при которой нет прямых изменений в обычных отведениях ЭКГ;
6) повторный инфаркт миокарда;
7) переднезадний инфаркт миокарда;
8) блокада ножек пучка Гиса и их разветвлений;
9) синдром WPW;
10) ТЭЛА;
11) инфарктоподобные изменения на ЭКГ при других заболеваниях и состояниях.
Отсутствие типичных изменений на ЭКГ в начале инфаркта миокардаНетипичность изменений на ЭКГ в начале инфаркта миокарда заключается прежде всего в их запаздывании относительно начала болевого синдрома, которое может измеряться минутами, а иногда и часами.
Н. А. Мазур (1985) выделяет пять вариантов изменений на ЭКГ в течение первого часа развития инфаркта миокарда:
1) подъем сегмента ST с патологическим зубцом Q, или без него;
2) депрессия сегмента ST;
3) появление реципрокных изменений на ЭКГ раньше, чем прямых;
4) образование патологического зубца Q прежде появления типичных изменений реполяризации (псевдорубцовая стадия);
5) отсутствие изменений на ЭКГ.
В случаях, когда в начале клинических проявлений инфаркта миокарда отсутствуют его электрокардиографические признаки, регистрацию ЭКГ следует повторять с интервалом 20-30 мин.
На наш взгляд, на ранних стадиях заболевания заподозрить инфаркт миокарда по ЭКГ помогает:
— появление отрицательной, равно как и положительной (псевдонормализация), динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ;
— регистрация высоких заостренных зубцов Т;
— регистрация реципрокных изменений;
— возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости (обычно при переднеперегородочных инфарктах);
— выявление нарушений АВ-проводимости (при заднедиафраг-мальных инфарктах);
— желудочковые экстрасистолы типа QR, qR или QRS (но не QS) в прекардиальных отведениях;
— регистрация дополнительных (V7-8, высоких и правых прекардиальных) отведений ЭКГ;
— особая настороженность при анализе изменений в отведениях aVL V5_6, III;
— при низкоамплитудных зубцах регистрация ЭКГ с усилением 2:1.
Поздняя регистрация ЭКГОпоздание с проведением электрокардиографического исследования затрудняет диагностику и определение стадии инфаркта миокарда.
В течение нескольких дней (особенно при локализации некроза на нижней стенке) могут завершиться характерные для инфаркта миокарда динамические изменения реполяризации. В этих случаях диагностика интрамурального или субэндокар-диального инфаркта миокарда по ЭКГ практически невозможна, а при трансмуральном поражении на ЭКГ выявляются формальные признаки рубцовой стадии заболевания.
Проводя исследование в поздние сроки заболевания, следует также учитывать, что распространение некроза на противоположную стенку может частично или полностью нивелировать имевшиеся на ЭКГ признаки инфаркта миокарда.
Главная страница --> 