ЭКГ при коронарной недостаточности

Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности неспецифичны и условно подразделяются на признаки ишемии и признаки повреждения миокарда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и расположения по отношению к нему активного электрода, т. е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к части миокарда, противоположной очагу поражения,, изменения на ЭКГ будут иметь противоположную направленность (реципрокные изменения).

При ишемии миокарда изменяется зубец Т ( 7.1). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равнобедренным, заостренным. Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т.

При расположении очага ишемии в наружных (субэпикарди-альных) слоях вектор зубца Т направлен от поврежденного участка к здоровой стенке левого желудочка, т. е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальыой ишемии будут заключаться в формировании отрицательного, равнобедренного зубца Т с заостренной вершиной. Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т.

Аналогичная картина отмечается на ЭКГ при трансмураль-ной (сквозной) ишемии, которая встречается значительно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.

Для диагностики ишемии ценное диагностическое значение имеет инверсия волны U.

Основными признаками повреждения миокарда являются изме нения сегмента ST ( 7.1). При повреждении во 2-й фазе репо-ляризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.

При локализации участка повреждения во внутренних субэн-докардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой — вогнутую и косовосходя-

щую. Реципрокные изменения при субэидокардиальном повреждении обычно не выражены.

При локализации патологического очага в субэпикардиаль-ных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым или вогнутым. Наиболее значимы горизонтальный и выпуклый, менее — вогнутый. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST.

Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансму-ральиом повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального.

Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замедлению проведения возбуждения в пораженном участке миокарда и возникновению блокад от повреждений (фокальных, ишемичес-ких). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и про должительности зубца R, формировании дополнительного зубца г' или расщеплении и зазубренности комплекса QRS в отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ствола или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады правой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне-нижней, срединной).

Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочетаются.

Как упоминалось выше, изменения на ЭКГ не специфичны, не патогномоничны для ИБС вообще и для острой коронарной недостаточности в частности, поэтому выражение "болезней много, а зубец Т один" совершенно справедливо.

Отрицательные зубцы Т могут наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана,, электролитных расстройствах, остром панкреатите, нарушении мозгового кровообращения (глубокие, широкие), гипервентиляции, после выраженной тахи- или брадикардии.

Высокие зубцы Т — при синдроме преждевременной реполя-ризации, перегрузке левого желудочка, гиперкалиемии (в этих случаях они узкие), инсультах.

Депрессия сегмента ST наблюдается при миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, гинервентиляции, тахикардии (косовосходящая), лечении сердечными гликозидами (корытообразная).

Подъем сегмента ST может быть связан с синдромом преждевременной реполяризации, аневризмой левого желудочка, острым перикардитом, ТЭЛА (III, aVF, Vi_₃), выраженной гипертрофией левого желудочка (Vi_₃), закрытой травмой грудной клетки.

Оценка случаев подъема сегмента ST особенно ответственна, так как нередко связана с решением вопроса о проведении тром-болитической терапий!

При синдроме преждевременной реполяризации желудочков регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который начинается от зазубрины или псевдозубца г' (точки j) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зубец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны к правым грудным отведениям. Дискор-дантные изменения отсутствуют.

При остром перикардите подъем сегмента ST регистрируется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, дискор-дантные изменения отсутствуют, могут отмечаться уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ и их электрическая альтернация.

Безусловно, изменения реполяризации встречаются и при многих других заболеваниях и состояниях.