Факторы, влияющие на течение инфаркта миокарда

Предсказать течение и исход инфаркта миокарда, особенно в первые часы заболевания, практически невозможно.

Наиболее доступна оценка состояния и ближайшего прогноза по данным анамнеза и рутинных объективных методов исследования.

К факторам, имеющим неблагоприятное прогностическое значение, относятся*

— несвоевременное начало лечения;

— возраст пациента более 70 лет;

— наличие инфаркта миокарда в анамнезе;

— предшествующая инфаркту миокарда недостаточность кровообращения;

— сахарный диабет;

— хронические обструктивные заболевания легких;

— тахикардия;

— систолическое давление ниже 120 мм рт. ст;

— обширное крупноочаговое поражение передней стенки левого желудочка (выраженный подъем сегмента ST в большом количестве отведений);

— выраженная или стойкая депрессия сегмента ST в грудных отведениях при нижней локализации некроза;

— ранняя постинфарктная стенокардия;

— желудочковые экстрасистолы 3-5-й градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков после первых 48 ч заболевания;

— мерцание или трепетание предсердий в первые 7 сут инфаркта миокарда;

— полная АВ-блокада или блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой ветви левой ножки пучка Гиса, особенно при переднем инфаркте миокарда;

— острая сердечная недостаточность (Killip III или IV);

— разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц;

— острая аневризма сердца;

— тромбоз левого желудочка;

— тромбоэмболия;

— внутреннее кровотечение.

Информативным неинвазивным методом, имеющим прогности ческое значение при инфаркте миокарда, является ритмокардио-графия.

Степень вариабельности синусового ритма коррелирует с показателями гемодинамики и вполне адекватно отражает тяжесть заболевания. Чем сильнее выражена депрессия вариабельности синусового ритма, тем хуже прогноз. Ритмокардио-графия дает ценную информацию для выбора лечения и оценки его эффективности и безопасности. Ухудшение показателей, характеризующих синусовый ритм, в ответ на применение лекарственного препарата в большинстве случаев свидетельствует о нецелесообразности его назначения. Изменение вариабельности синусового ритма в ответ на применение лекарственного препарата в определенной степени позволяет оценить "стоимость" достижения лечебного эффекта для организма.

Для унифицирования методики измерения и оценки вариабельности сердечного ритма следует использовать стандарты, подготовленные группой экспертов Европейской кардиологической ассоциации и Северно-Американской ассоциации рит-мологии и электрофизиологии "Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование" (Eur. Heart J., 1996, vol. 17, p. 354-381).

Наши наблюдения показывают, что информативность мето дики повышается при проведении позиционных или лекарственных тестов в режиме непрерывного мониторирования вариабельности сердечного ритма, что позволяет снимать показания в точке их максимального отклонения.

При определении тяжести инфаркта миокарда иногда ис пользуют специальные прогностические индексы (Пила, Норри-са и др.), однако их информативность относительно невысока.

В любом случае для оценки течения и исхода заболевания необходимы терпение и тщательное динамическое наблюдение.

Во всех случаях при определении прогноза абсолютно недопустима категоричность!