Вероятность возникновения нарушений проводимости, их выраженность, уровень и влияние на течение инфаркта миокарда связаны прежде всего с локализацией очага некроза. Ввиду того, что АВ-узел в большинстве случаев снабжается кровью из бассейна правой коронарной артерии, нарушения нредсердно-желудочко-вой проводимости чаще встречаются при нижнем инфаркте миокарда.
АВ-блокады при нижнем инфаркте миокарда возникают проксимально на уровне АВ-соединения, развиваются постепенно от I степени к II и III степени, после чего проведение через АВ-узел медленно восстанавливается. ЧСЖ даже при полной предсердно-желудочковой блокаде этой локализации остается относительно удовлетворительной (40-50 в 1 мин) и стабильной. Не случайно СА- и АВ-блокады у больных с нижним инфарктом миокарда обычно не вызывают тяжелых нарушений гемодинамики, протекают благоприятно и мало влияют на исход заболевания.
Для оказания экстренной помощи при выраженной брадикардии с артериальной гипотензией больному следует придать положение с приподнятыми нижними конечностями. Важно обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и проводимостью, готовность к ЭКС. Показаны препараты группы атропина в обычных терапевтических дозах. Предварительно их эффективность можно оценить по реакции на внутривенное струйное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина. При учащении сердечного ритма препараты этой группы далее назначают внутрь (беллоид, беллатаминал) или подкожно (атропин по 0,5 мг через 6-8 ч).
Если на фоне урежения сердечного ритма отмечается выраженное повышение артериального давления, может потребоваться назначение нифедипина.
Если одновременно с брадикардией нарастает желудочковая эктопическая активность или сердечная недостаточность, пока зана ЭКС. При этом частота стимуляции должна быть подобрана таким образом, чтобы подавить имеющиеся, но не индуцировать новые аритмии.
Нами выявлена относительно высокая эффективность и безо пасность эуфиллина при остро возникших нарущениях проводимости у больных с острым инфарктом миокарда (глава 2)
Предсердно-желудочковая блокада при переднем инфаркте миокарда протекает иначе и резко ухудшает прогноз заболевания. В этих случаях она возникает внезапно или на фоне блока ды ножки пучка Гиса, развивается дистально, протекает с низкой (менее 35 в 1 мин) и, главное, неустойчивой ЧСж. Поэтому при дистальной предсердпо-желудочковой блокаде ЭКС необходима даже при относительно удовлетворительной частоте замещающего ритма.
В случае невозможности экстренного проведения ЭКС может быть эффективно внутривенное капельное введение эуфиллина (глава 2).
Дифференциальная диагностика дистальнызс и проксимальных предсердно-желудочковых блокад при инфаркте миокарда представлена в табл. 6.5.
Нарушения внутри желудочковой проводимости при остром инфаркте миокарда могут проявляться в виде блокады правой или левой ножки пучка Гиса либо ветвей левой *южки (передне-верхней, задненижней, срединной) и их сочетании, а также местными интра- или периинфарктными блокадами. Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно свиде тельствует об обширном поражении миокарда и может предшествовать возникновению полной поперечной блежады сердца!
При внутрижелудочковых блокадах важно избегать назначе ния лекарственных средств, ухудшающих внут&ижелудочковое проведение, прежде всего антиаритмических препаратов 1а или 1с класса, обеспечить контроль за сердечным ритмом и проводимостью и готовность к проведению ЭКС.
ЭКС показана при остром нарушении внутрижелудочковой проводимости, особенно блокаде правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой одной из ветвей левой ножки или замедлением АВ-проводимости.
Главная страница --> 