Желудочковые аритмии

Желудочковые экстрасистолы наблюдаются почти у всех больных в первые сутки инфаркта миокарда. Для прогностической оценки желудочковых экстрасистол используют градации, предложенные В. Lown и М. Wolf (1971) и модифицированные М. Ryan и

соавт. (1975). Хотя показано, что при желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций частота фибрилляции желудочков-возрас-тает, почти в половине случаев ее возникновению не предшествуют "опасные" экстрасистолы. Не случайно в последнее время эти желудочковые экстрасистолы стали называть "косметическими".

Желудочковые экстрасистолы в первые дни инфаркта мио карда носят транзиторный характер, как правило, не требуют лечения и проходят самостоятельно!

При наличии желудочковых экстрасистол высоких градаций, как впрочем и при их отсутствии, нужно обеспечить непрерывное наблюдение за сердечным ритмом и постоянную готовность к немедленному проведению дефибрилляции и СЛР.

Желудочковые тахикардии ранней аритмической фазы инфаркта миокарда развиваются в 1~3-и сутки заболевания по механизму re-entry, протекают с частотой 150-200 в 1 мин, обычно неустойчивы, склонны трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительны к лидокаину и ЭИТ.

Желудочковые тахикардии поздней аритмической фазы развиваются на 3-4-й неделе инфаркта миокарда вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерной активности в зоне формирующегося рубца или аневризмы, протекают с частотой 180-220 в 1 мин, устойчивы к лечению, вызы вают тяжелые расстройства гемодинамики, имеют крайне неблагоприятный прогноз.

От желудочковой тахикардии следует отличать ускоренный идиовентрикулярный ритм (60-100 в 1 мин), возникающий, как правило, на фоне синусовой брадикардии, СА- или АВ-блокад. Такой ритм является замещающим, обычно не переходит в фибрилляцию желудочков, не сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения и не требует специальной терапии.

Пароксизм желудочковой тахикардии иногда (в самом начале) удается оборвать с помощью кашля или удара по грудине.

ля лечения устойчивой желудочковой тахикардии препаратом выбора является л идо каин. Могут быть эффективны амио-дарон, магния сульфат.

При быстро развивающихся нарушениях гемодинамики показана ЭИТ.

В исключительно тяжелых, резистентных к медикаментозной и электроимпульсной терапии случаях испоаьзуют орнид (глава 2).

Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых дозах), показано медленное внутривенное введение 2 г магния сульфата. Благопри ятное действие в этих случаях может оказать и внутривенное капельное введение глюкозо-инсулин-калий-магниевого раствора (ГИКМ, поляризующая смесь). Применяют различные вариан ты ГИКМ, например: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора калия хлорида, 10 мл 25% раствора магния сульфата, 6 ЕД инсулина.

Фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда может быть первичной и вторичной. Первичная фибрилляция желудочков возникает внезапно на фоне относительно удовлетвори тельного состояния пациента обычно в самом начале заболевания. Важным клиническим признаком, указывающим на опасность внезапной смерти, служит кратковременная потеря сознания в дебюте инфаркта миокарда.

Как указывалось выше, около 80 % всех случаев фибрилляции желудочков происходит в первые сутки, а около 50% — в первые 2 ч инфаркта миокарда. Методика проведения реанимационных мероприятий при первичной фибрилляции желудочков описана в главе 2.

Вторичная фибрилляция желудочков развивается при инфаркте миокарда как агональный ритм на фоне других тяжелых осложнений заболевания, прежде всего -- нарастающей сердечной недостаточности. Реанимационные мероприятия при этом обычно малоэффективны или оказывают кратковременное положительное действие, после чего развивается асистолия.